Casos de MLM para junta multidisciplinaria de decisión

1. Junta Multidisciplinaria de
Oncología – Clínica Astorga
Casos propuestos por Mauricio Lema Medina
09.10.2018

2. 1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016
Nacido en 09/1955
Carcinoma de próstata.
Incremento PSA
En 2008: Biopsia transrectal negativa.
Incremento progresivo del PSA, 19
En 08/08/2013: biopsia de próstata. Próstata derecha
Biopsia trucut: Negativo para malignidad. Próstata
izquierda: Adenocarcinoma acinar moderadamente
diferenciado gleason 4+3 Score 7 en dos de los 4
fragmentos comprometiendo el 60% del material con
invasión perineural
-- Radioterapia (C. El Rosario).
-- Zoladex: pobre tolerado.
-- Leuprolide
En 12/2017: PSA 0.07.
-- Se suspende el Leuprolide.
En 06/2018: PSA: 1
En 06/09/2018: PSA: 7
En 10/09/2018: Leuprolide 45 mg.
En 19/09/2018: TAC: lesiones líticas en ambos
alerones ilíacos.
Considero que no ha habido resistencia a la castración, y se recomienda continuarla, sin intermitencias. Se recomienda
evaluación con TAC de pelvis para hacer seguimiento a las lesiones líticas.

3. 1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
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19361926
90100
2016
Nacida en 06/1964
Carcinoma de mama.
-- Se desmayaba en las biopsias de mama, nódulo
mamario.
En 19/07/2018: Cuadrantectomías bilaterales.
En 31/07/2018: Carcinoma lobular infiltrante grado 2
(4/9 de Bloom y Richardson), 7 mm, receptores de
estrógeno 100%, receptores de progesterona 0%, Ki67:
3%, Her2 negativo.
-- Demora en el cierre de herida.
En 18/09/2018: Ganglio centinela: 0/3
-- Se clasifica como un pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío
anatómico IA:
-
Se recomienda proceder con radioterapia. Se le recomienda prueba genómica de recurrencia con 21 genes (OncoType Dx),
para establecer si se beneficia o no de quimioterapia adyuvante. En cualquier caso, se recomienda tratamiento con
hormonoterapia una vez terminada la radioterapia y la quimioterapia, si ésta está indicada.

4. 1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016
Nacida en 10/1963
Carcinoma de colon (unión rectosigmoidea)
En 10/07/2018 Ecografía vías urinarias: Se observa imagen hipoecoica
de aspecto sólido, mal definido en íntimo contacto con el techo
vesical, región lateral izquierda, que mide aproximadamente 17x10
mm.
En 22/09/2018 Colonoscopia: Lesión de aspecto neoplásico en unión
rectosigmoidea.
En 22/09/2018 patología: Unión rectosigmoide. Diagnóstico:
ADENOCARCINOMA INVASOR BIEN DIFERENCIADO.
En 23/09/2018 RM abdomen contrastada (CediMed- Dr. Germán
Castrillón). Múltiples lesiones focales hepáticas las cuales son
hipointensas en la secuencia de T1, son hiporealzantes, presentan
restricción en la difusión tisular, la de mayor tamaño se ubica en el
segmento VII, tiene un componente necrótico central, mide 1.9 cm de
diámetro mayor. La otra ubicada en el segmento VIII de 9.9 mm.
Adenopatías retroperitoneales, paraaórticas izquierdas con
componente necrótico, alcanzando un diámetro máximo de 2.4 cm.
Otra adenopatía en el espacio retrocrural izquierdo con diámetro
máximo en el eje corto de 1.2 cm y otra en el espacio retrocrural
derecho de 5 mm. Compromiso tumoral mesentérico en el
mesogastrio, en el lado izquierdo, adyacente al compromiso tumoral
rectosigmoideo. Alcanza unas dimensiones de 3x3 cm.
-- cT4a cN2a cM1c - Estadío IVc
Despeño ECOG 1
Dolor en la espalda 7/10.
Pérdida de peso de 54 a 48 kg.
Síntomas obstructivos intestinales, con obstipación
de 48 horas.
Como tiene síntomas obstructivos, considero que se debe
realizar una cirugía para evitar una
obstrucción/perforación. De igual forma, se recomienda
establecer la biología de la enfermedad estudiando el
estado de RAS extendido/BRAF e inestabilidad
microsatelital. Como va a requerir de quimioterapia
sistémica, se ordena inserción de catheter implantable
definitivo. De igual forma, el cuadro clínico es altamente
atípico, así que considero que se debe realizar un PET-CT
para hacer una valoración completa de la extensión.

5. 1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
90100
2016
Nacido en 07/1932
-- Diabetes, hipertensión arterial, marcapaso por
bradicardia, enfermedad de Parkinson, depresión
Carcinoma de colon derecho.
En 29/08/2018: LESIÓN TUMORAL ESTENOSANTE DE
ÁNGULO HEPÁTICO.
En 29/08/2018 patología: adenocarcinoma bien
diferenciado.
-- MSS
En 18/09/2018 patología. Diagnóstico: Colon,
hemicolectomía por laparoscopia, con ileostomía
-- Se clasifica como un pT4a pN1c cM0 - Estadío IIIB
-
Con mucha debilidad. Se recomienda quimioterapia adyuvante. No creo que tolere la quimioterapia
basada en oxaliplatino. Se recomienda quimioterapia con fluororpirimidina, una vez recuperado de su
transtorno hidroelectrolítico.

6. 1916 2006
1020
19961986
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19761966
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19561946
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19361926
90100
2016
Nacido en 05/1932
Linfoma linfocítico.
-- Lesión de varios años en el cuello.
En 04/07/2018 TAC de cuello, tórax, abdomen: con
masa: lesión paratraqueal de 3.2 cm, adenopatías
cervicales y conglomerados ganglionares
retroperitoneales y en las cadenas ilíacas externas de
hasta 37 mm.
En 12/09/2018: Linfoma linfocítico de células
pequeñas.
-- Sin síntomas B.
-- Se clasifica Rai I, Binet A
-
Considero que el paciente puede ser tributario a observación, sin quimioterapia, ya que no tiene síntomas,
y la enfermedad no parece muy activa. De todas maneras, se recomienda nuevo TAC en 4 meses para
valorar evolutividad. Se explica con claridad, a satisfacción de las partes.

7. 1916 2006
1020
19961986
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19761966
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19561946
7080
19361926
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2016
Nacido en 12/1950.
Antecedente de cáncer de próstata, tratado con radioterapia
en 2010 (Darío Alzate), PSA 0.61, proctitis actínica.
Carcinoma de sigmoides
--- Por hematoquecia.
En 16/08/2018: Colonoscopia: a 32 cm del ano, neoplasia
infiltrativa, estenosante que compromete toda la
circunferencia. Proctitis actínica.
En 16/08/2018: TAC de tórax: nódulo de 2 cm en el lóbulo
inferior izquierdo. Lesión locorregional en sigmoides.
En 17/08/2018: Adenocarcinoma bien diferenciado.
-- cT4a cN0 cM0 - Estadío IIB.
En 15/09/2018: Hemicolectomía izquierda.
En 22/09/2018: Patología: adenocarcinoma grado 1
(bien diferenciado)
-- MSS
-- Se clasifica como pT3 pN1b (2/8 ganglios
linfáticos, depósitos tumorales) cM0/1a - Estadío
IIIa/IVa (pendiente resección de lesión pulmonar).
Considero que se debe realizar la resección de la lesión pulmonar, y proceder con quimioterapia adyuvante
- no importa el estadío final.
Se considera que se beneficia de quimioterapia basada en FOLFOX. Se ordena estudio de BRAF y RAS
extendido. Se debe iniciar la quimioterapia una vez recuperado de su cirugía (y previa inserción de catheter
implantable).

8. 1916 2006
1020
19961986
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2016
Nacida en 24/09/1943.
-- Implantes tumorales pleurales: mesotelioma
En 31/07/2017 PET.CT: Implantes pleurales izquierdos.
-- Mamografía / ecografía mamaria: negativa.
En 31/08/2017: Con diagnóstico de mesotelioma pleural maligno de tipo
"adenomatoide".
-- cT3 cN3 cM0 - Estadío IV
-- Desempeño ECOG 0.
-- Cirugía de tórax: no candidata a cirugía (CS).
En 18/09/2017: ingresa al servicio y se le ofrece quimioterapia paliativa
(Cisplatino + Pemetrexed + Bevacizumab), la paciente declina.
En 19/09/2017, en junta multidisciplinaria de decisión, se debe revisar la
patología para descartar otra histología.
-- Revisión de patología por circuito del doctor Luís Fernando Ángel en NY.
En 08/11/2017: TAC de tórax: implantes neoplásicos pleurales de hasta 55 mm.
En 13/02/2018: TAC de tórax: implantes neoplásicos pleurales de hasta 56 mm.
En 10/04/2018: TAC de tórax: implantes neoplásicos pleurales de hasta 80 mm.
En 20/04/2018: Decorticación R2 (AG)
En 25/04/2018: Patología: Adenocarcinoma, Receptores de estrógeno 5%,
Progesterona 20%, Ki 67: 35%, mesotelina negativa. Compatible con cáncer
de mama.
En 30/05/2018: PET-CT: Incremento de los implantes sólidos en hemitórax
izquierdo, de hasta 5.7 cm
En 18/06/2018: Revisión de la patología (GV): Se descarta cáncer de pulmón,
y mama. Inmunohistoquímica: mesotelioma maligno epitelioide.
En 10/07/2018, en junta multidisciplinaria de decisión, se ratificó la
recomendación del médico tratante (pemetrexed monoagente, en vista de
que el platino no es una opción).
En 01/08/2018: Inició Pemetrexed.
En 21/09/2018: Recibe ciclo 3 de Pemetrexed.
En 03/10/2018: PET-CT: Aumento en número y tamaño de los implantes
pleurales izquierdos de 6.9 cm (antes 5.7 cm), los cuales persisten con
actividad metabólica anormal demostrando mayor volumen metabólica
tumoral.
Se le ofrece quimioterapia de segunda línea con gemcitabina, porque la paciente tiene buen desempeño.
La paciente se siente un poco fatigada y con dolor así que me solicita un respiro, con optimización
analgésica antes de iniciar.

9. 1916 2006
1020
19961986
3040
19761966
5060
19561946
7080
19361926
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2016
Nacida en 10/1963.
Paciente del servicio desde 24/09/2014.
Carcinoma de mama.
En 11/06/2014 biopsia de mama
En 02/07/2014: Carcinoma infiltrante ductal..
Carcinoma de mama - estadío 3a, alto grado, RH+, her2-. Se le
practica cuadrantectomía con ganglio centinela en
29/07/2014. Se le practica vacimiamiento ganglionar en
04/10/2014 (encontrando otros 3 ganglios). Se clasifica como
pT1c pN2a cM0 - estadío IIIa.
Entre 10/11/2014 - 25/02/2015: FAC (fluoruracilo +
doxorrubicina + ciclofosfamida) x6.
En 10/04/2015: Inició paclitaxel.
En 08/2015: Radioterapia.
En 09/2015: Se le prescribió tamoxifén (que no tomó).
En 15/05/2017 TAC de tórax contrastado: negativo para
malignidad.
En 07/11/2017: RM de mama: negativo.
En 17/05/2018 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastada:
posibles metástasis pulmonares, múltiples lesiones focales
en el hígado de hasta 16 mm.
En 06/09/2018: Gamagrafía que mostró lesiones óseas
poliostóticas, generalizadas.
No le realizaron la mastectomía higiénica. Están pendientes los resultados del TAC y de la inmunohistoquímica
de la biopsia. Se genera plan bajo la premisa de que la enfermedad va a ser luminal, con la idea de que sólo se
inicie una vez el suscrito dé el Ok, luego de ver los resultados de inmunohistoquímica. Me informa la hija que si
lo que hay que realizar es quimioterapia citotóxica "no les sirve".

10. 1916 2006
1020
19961986
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5060
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19361926
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2016
Nacido en 05/1962
Carcinoma de estómago.
Paciente remitido por el Dr. Rodrigo Castaño con cuadro de
dolor abdominal y melenas de 4 días de evolución. Se le
realizó endoscopia digestiva superior que mostró masa de
aspecto neoplásico en cardias (08/10/2018, Mauricio Orrego);
TAC de tórax y abdomen: masa gástrica de contornos
irregulares que compromete región sucardial y el fondo, con
longitud aproximada de 7.5 cm, y signos de compromiso
transmural, se identifican al menos 6 ganglios en el ligamento
gastrohepático, menores de 8 mm.
-- Se clasifica como un cT3 cN2 cM0 - Estadío III.
Pendiente la patología. Se genera plan con la premisa de que es un adenocarcinoma. Se discute en extenso: Se
recomienda proceder con quimioterapia perioperatoria con FLOT4, que tiene evidencia de incremmentar en 15
meses la supervivencia mediana al compararlo con ECX que era el standard anterior.