Este documento presenta el caso de un hombre de 46 años que fue ingresado al hospital después de perder el estado de alerta y sufrir una aparente lesión cerebral traumática. El paciente tiene antecedentes de alcoholismo y consumo de cannabis. En el examen físico se observó ictericia, signos neurológicos anormales y hepatomegalia. Los exámenes de laboratorio mostraron anemia, leucopenia, trombocitopenia y elevación de enzimas hepáticas, lo que sugiere una enfermedad hepática subyacente

1. CASO
INTERINSTITUCIONAL
HOSPITAL GENERAL LEÓN
Rubén Martin Lara
Residente Radiología e Imagen

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
 J.R.M.L, masculino de 46 años.
 Originario y residente de León, Guanajuato
 Ocupación: albañil
 Escolaridad: primaria completa
 Estado civil: casado
● Interrogados y negados.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

3. ● Habitación: casa propia, con todos los servicios
básicos.
● Convivencia con animales: 1 perro vacunado .
● Alimentación: regular en calidad y cantidad.
● Tatuajes: cuello, pierna izquierda.
● Vacunas: 2 dosis COVID (Astrazeneca).
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

4. ● Interrogado y negado.
● Quirúrgicos: Apendicectomía a los 18 años.
● Alcoholismo: Positivo. Inició a los 20 años, consumo cada fin de semana
hasta llegar a la embriaguez. Gramaje: 120 gr/semana .
● Toxicomanías: positivas a cannabis.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

5. El día 11 de junio del 2022 pérdida del estado de alerta,
caída secundaria y aparente traumatismo cráneo encefálico
(se desconoce la cinemática del trauma), acude a
urgencias.
PADECIMIENTO ACTUAL

6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
 Síntomas generales: astenia y adinamia
 Digestivo: pérdida de peso de 10 kg en 1 mes, de manera no
intencionada.
 Neurológico: parestesias en extremidad inferior izquierda.
 Hematopoyético: equimosis en extremidades inferiores y
superiores.
 Respiratorio, cardiovascular, genitourinario, músculo
esquelético sin evidencia de alteraciones.

7. SIGNOS VITALES
TA: 110/60 mmHg
Fc 92 x
Fr 22x´,
Temp 39.6°
Sp02 94%.

8. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Masculino con ligero tinte ictérico generalizado.
• Glasgow 9 puntos (O2V2M5), con signo de Kernig y Brudsinsky positivos.
Babinski presente bilateral.
• Abdomen hepatomegalia 2 cm por debajo del borde costal.
• Extremidades íntegras, simétricas, fuerza distal inferiores 3/5 en escala
de Daniels y extremidades superiores con fuerza 5/5, sin datos de
edema, con alteración en la sensibilidad propioceptiva bilateral.

9. Parámetro Valor
LEU 4.71
HB 13.3
HTO 39.3
VCM 87.1
HCM 29.5
PLT 8
NEU ABS 23
LINF ABS 1.5
Parámetro Valor
GLUC 120
BUN 22.9
UREA 49
CREAT 1.0
NA 135
K 4.1
CL 98
ALB 3.8
PCR 88.9
DHL 13.368
EXÁMENES PARACLÍNICOS A SU INGRESO
Parámetro Valor
TP 13
INR 1.18
TTP 33
Parámetr
o
Valor
BT 1.9
BD 0.8
BI 1.1
AST 576
ALT 103
FA 702
GGT 553