Crisis Hipertensivas 2016.ppt

CRISIS HIPERTENSIVAS. DEFINICIÓN
CRISIS HIPERTENSIVA. ACTUALIDAD TERAPEUTICA
DrC. Luis Alberto Ochoa Montes
1
Cuadro Clínico 1
Paciente: JMC
Edad: 56 años
APP: No refiere
MC: Dolor de cabeza, cifras PA elevadas
HEA: Desde hace 2 meses presenta dolor de cabeza de localización
frontotemporal, gravativo, intenso, alivia poco con analgesia. Se acompaña
de visión borrosa e inestabilidad para la marcha. Durante este periodo en
varias ocasiones y de manera fortuita se han constatado cifras de PA de
200/130 mm Hg

2
Cuadro Clínico 2
Paciente: JMC
Edad: 56 años
MC: Dolor de cabeza, cifras PA elevadas
HEA: Paciente con antecedentes de Hipertensión Arterial de 12 años de
evolución, sin tratamiento regular, fumador de 2 cajetillas de cigarros diarios
y con Dislipidemia mixta. Acude a Urgencias por presentar dolor de cabeza
de localización frontotemporal, gravativo, intenso, que apareció hace
2 horas, acompañándose de visión borrosa e inestabilidad para la marcha.
Evolutivamente aparece desorientación en tiempo y persona, además de
2 vómitos no precedidos de nauseas, al arribar al PPU se constatan cifras
de PA de 200/130 mm Hg

Crisis hipertensivas. Actualidad terapéutica
Dr.C. Luis A. Ochoa Montes
ochoam@infomed.sld.cu

CRISIS HIPERTENSIVAS. ANTECEDENTES
3
“Pacientes con hipertensión severa acompañada de lesión vascular en
corazón, cerebro, retina y riñón. Este síndrome tenía un curso
rápidamente fatal hacia la falla cardíaca o renal o al evento vascular
cerebral.”
VOLHARD F, FAHR T: Die brightsche Nierenkranbeit: Klinik, Pathologie und Atlas.
Berlin, Germany: Springer, 1914.

CRISIS HIPERTENSIVAS. ANTECEDENTES
4
KEITH NM, WAGENER HP, BARKER NW: Some different types of essential
hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197: 332-343.
• Las emergencias hipertensivas no tratadas tenían un índice de mortalidad
a 1 año de 79%
• Sobrevida media de 10.5 meses.
• 7% de los pacientes hipertensos tenían una emergencia hipertensiva.

5
El término de crisis hipertensivas incluye un grupo de síndromes clínicos, en
los cuales una HTA complica con una elevación aguda, brusca e imprevista
de la presión arterial capaz de producir alteraciones orgánicas y/o
funcionales de los órganos diana que comprometan su integridad y la vida
del paciente, en dependencia de la forma de presentación: urgencia y/o
emergencia.
[ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053]

CRISIS HIPERTENSIVAS. FISIOPATOLOGIA
6

7

CRISIS HIPERTENSIVAS. ALGUNAS CONSIDERACIONES
8
• Ocurren en menos del 1% de los pacientes con hipertensión arterial.
• Se manifiesta con más frecuencia en pacientes con HTA conocida.
• El 41% de los pacientes con CH desconocen su condición de hipertensos.
• El uso de terapéuticas inadecuadas constituye la causa más frecuente de
su aparición.
• La lesión aguda y progresiva sobre órganos diana permite distinguir sus
dos variantes: Urgencia y Emergencia hipertensivas.
• La diferenciación de sus dos modalidades se basa principalmente en los
síntomas y signos del paciente más que en las cifras de presión arterial.

CRISIS HIPERTENSIVAS. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
9
Sustancias
vasoconstrictoras
Angiotensina II
Endotelina
Noradrenalina
Sustancias vasodilatadoras
Prostaglandinas
Factor relajante del endotelio
vascular
Quininas
Resistencia vascular sistémica
Elevación severa de la
presión sanguínea
Necrosis fribrinoide
arteriolar
Lesiones endoteliales
Deposición de plaquetas y fibrina
Pérdida de la función autorreguladora
I
S
Q
U
E
M
I
A

10
Factores precipitantes
• Aumento brusco de la presión sanguínea ( hipertensión crónica)
• Hipertensión renovascular
• Enfermedad renal parenquimatosa
• Enfermedades colágeno-vasculares
• Ingestión de drogas (cocaína, anfetaminas, antidepresivos triciclicos)
• Supresión de fármacos antihipertensores (agentes de acción central, BB)
• Preeclampsia, eclampsia
• Feocromocitoma
• Glomerulonefritis aguda
• Vasculitis
• Hiperactividad autonómica
• Hipertensión postoperatoria

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Etiopatogenia
• Crisis hipertensiva idiopática
• Crisis hipertensivas por enfermedad renal o vasculorrenal
• Crisis hipertensivas secundarias a enfermedad endocrina
- Exceso de catecolaminas
- Otras endocrinopatías
• Crisis hipertensivas asociadas a fármacos
- Interferencia del metabolismo de las catecolaminas (IMAO)
- Alteración de los mecanismos de regulación de la PA
• Crisis hipertensivas durante el embarazo
• Crisis hipertensivas en el curso de la HTA acelerada

CRISIS HIPERTENSIVAS. CLASIFICACIÓN
12
LESIÓN DE
ORGANOS DIANA
Crisis Hipertensiva
Urgencia hipertensiva
Emergencia hipertensiva
Ausencia
Presencia

13
Seudocrisis hipertensiva
1. Elevaciones de la PA reactivas y transitorias a estimulación del sistema
nervioso simpático (estrés, dolor agudo, frío ambiental, fármacos,
ingesta reciente de café, retención urinaria, ejercicio físico)
2. Por defectos en la técnica de medición
3. HTA de bata blanca
4. HTA crónica grave no controlada adecuadamente (PA ≥ 180/110 mmHg)

14
Seudocrisis hipertensiva
1. Reposo, de preferencia en decúbito supino y en una habitación tranquila
con poca luz
2. Mediciones tensiónales repetidas
3. No es necesario administrar fármacos antihipertensivos
4. Sedación
5. Confirmar o descartar diagnóstico de HTA

15
URGENCIAS HIPERTENSIVAS

URGENCIAS HIPERTENSIVAS. DEFINICIÓN
16
Son episodios de hipertensión arterial aguda y grave, caracterizados por
valores de presión sanguínea diastólica superiores a 130 mmHg en
ausencia de evidencia de lesión aguda de órganos diana
- No existe compromiso vital inmediato
- Permiten su corrección con tratamiento por vía oral
- Tiempo (horas o días)
- No precisa asistencia hospitalaria

URGENCIAS HIPERTENSIVAS. DIAGNÓSTICO
17
Historia clínica
Anamnesis
¿Existe hipertensión arterial previa?
¿Cuál es su duración?
¿Recibía el paciente medicación previa?
¿Existió abandono reciente de la medicación antihipertensiva?
¿Existe antecedentes de enfermedad renal?
¿Existe uso o abuso de drogas prohibidas?

18
Historia clínica
Cuadro clínico
75%
Pacientes asintomáticos
Cefalea (22%)
Epistaxis (17%)
Mareos (10%)
Agitación psicomotriz (10%)
Ansiedad (15%)
Fatiga (10%)

19
Historia clínica Cuadro clínico
Se asocia con las siguientes entidades:
• Hipertensión Maligna
• Angina Inestable
• Hipertensión Perioperatoria
• Preeclampsia
• Crisis asintomática idiopática
• HTA acelerada no complicada
• HTA en cardiopatía isquémica
• HTA en insuficiencia cardiaca
• HTA en transplantados renales
• HTA en quemados
• Anti coagulados
• Síndromes hiperadrenérgicos
• Rebote por supresión de antihipertensivos
• Crisis de pánico

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Historia clínica
Examen físico
• Registro de la presión arterial en posición sentada y de pie
• Registro de la presión arterial en extremidades superiores e inferiores
• Fondo de ojo
• Examen cardiovascular
• Examen neurológico
• Examen del abdomen

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Historia clínica
Investigaciones complementarias
• Electrocardiograma
• Glucemia
• Urea y creatinina
• Ionograma
• Radiografía del tórax
• Orina
• ECG
• Rx Tórax

URGENCIAS HIPERTENSIVAS. TRATAMIENTO
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Algoritmo para el manejo de la crisis hipertensivas
Elevación Aguda de la
Presión Arterial
Evaluación del paciente
Hipertensión Arterial
crónica descontrolada
Crisis hipertensiva
Urgencia
Emergencia
Posible afectación de
órganos diana
Seguimiento consulta
especializada (HTA)
Tratamiento Intensivo
Admisión en UCI
Inicio y/o Modificación
del Tratamiento

23
1. Reposo en una habitación confortable y reevaluación posterior
Formular las siguientes preguntas:
¿Cuán rápidamente debo bajar la PA?
¿Hasta que nivel debo bajar la PA?
En un plazo de horas o días (12-48 horas)
Reducción inicial hasta un 20% de la TAM ó 25% PA inicial

24
El tipo de fármaco que se debe utilizar en las UH dependerá de la enfermedad
asociada, tanto aquella que acompaña a la CH como otras afecciones
crónicas que coincidan en un determinado paciente.
Grupo 1: Pacientes que no reciben tratamiento antihipertensivo:
iniciar dicho tratamiento por VO. Los fármacos actuales se agrupan en
4 grandes grupos (diuréticos, bloqueadores beta, antagonistas del calcio y
bloqueadores del sistema renina-angiotensina), pueden ser utilizados a sus
dosis habituales, tanto en mono terapia o en combinación
Grupo 2: Pacientes que reciben tratamiento crónico antihipertensivo:
después de comprobar el grado de cumplimiento del mismo y que las dosis e
intervalos de administración son los correctos, se aumentará la dosis diaria o
se asociará otro fármaco

25
1993: V-JNC:
Recomendaba el uso de nifedipina, captopril, clonidina o labetalol (vía oral).
1997: VI-JNC:
Recomendaba el tratamiento con cualquier fármaco antihipertensivo por vía
oral con inicio de acción relativamente rápido (B-bloqueadores, Diuréticos,
IECA, antagonistas del calcio, vasodilatadores, agentes de acción central, ARA II).
Se desaconsejaba la utilización de nifedipina de acción corta por vía SL
2003: VII-JNC:
En el manejo de las urgencias hipertensivas se recomienda el empleo de
cualquier fármaco antihipertensivo por vía oral.
Se desaconseja la utilización de nifedipina de acción corta por vía SL
2014: VIII-JNC:
Se recomienda el empleo de diuréticos, bloqueadores beta, antagonistas
del calcio y bloqueadores del sistema renina-angiotensina por vía oral.
Se desaconseja la utilización de nifedipina de acción corta por vía SL

26

27
¿Empleo de Nifedipino Sublingual?
1980-1990: cápsulas de liberación rápida de Nifedipino SL:
tratamiento de elección.
En el tratamiento de las UH no es necesaria ni aconsejable la reducción
rápida de la PA que induce el nifedipino
Evidencias que desaconsejan su uso:
- Hipotensión sintomática
- Ictus isquémico
- Cambios electrocardiográficos segmento ST
- Infarto agudo del miocardio

28
Síndromes hiperadrenérgicos
Antagonistas del calcio (nicardipino, verapamilo)
Benzodiacepinas
Contraindicados: Bloqueadores beta (efecto paradójico)
En casos graves (EH): fármacos por VI:
Fenoldopam,Fentolamina o Nitroprusiato sódico.
Los casos secundarios a la interrupción brusca o a la reducción de la
medicación antihipertensiva: debe reinstaurarse el tratamiento previo.
Crisis de pánico: Benzodiacepinas (diacepam o alprazolam)

29
Urgencia Hipertensiva
PAD
Control ambulatorio
< 115
Iniciar con un fármaco VO
IECA, ARA II o AC
Reposo 6 horas
> 115
< 115 > 115
PAD
Ingreso Unidad Observación

30
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS. DEFINICIÓN
31
Elevaciones agudas, importantes y mantenidas de la PA que se acompañan
de alteraciones estructurales y funcionales graves en los órganos diana, con
compromiso vital para el paciente.
- Existe compromiso vital inmediato
- Exigen su corrección con tratamiento por vía parenteral
- Descenso rápido de la PA (minutos a horas)
- Precisa asistencia hospitalaria
META:
Reducción de las cifras de PA para detener el daño (estructural y /o
funcional) a órganos diana

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS. DIAGNÓSTICO
32
Historia clínica
Anamnesis
• ¿El estado mental del paciente es normal?
• ¿Existe focalización neurológica?
• ¿Tiene edema de papila?
• ¿Tiene hemorragias o exudados algodonosos en la retina?
• ¿Tiene signos en el EKG de isquemia o lesión?
• ¿Tiene hematuria o cilindros hemáticos, en el sedimento?
• ¿Tiene elevada la urea y creatinina plasmáticas?

33
• Encefalopatía hipertensiva
• Eclampsia
• Edema agudo del pulmón
• Angina inestable aguda e IAM
• Enfermedad cerebro vascular (isquémica y hemorrágica)
• Aneurisma disecante de la aorta
• HTA acelerada complicada
• Traumatismo craneoencefálico
• Insuficiencia renal aguda
• Otras (Crisis por exceso de catecolaminas, epistaxis masiva)

34

35
HTA acelerada-maligna
Elevación aguda y rápidamente progresiva de la PA con cifras en rango de
grado 3 (especialmente PAD ≥ 130 mmHg) asociada a la afectación del fondo
de ojo en forma de retinopatía hipertensiva grado III (hemorragias y exudados
algodonosos) o grado IV de Keith-Wagener (edema de papila) junto a lesión
arteriolar difusa aguda
• Cefalea, confusión, somnolencia, estupor, déficit focales, coma
• Oliguria, vómitos
• Microangiopatía trombótica
• Lesiones isquémicas: cerebro, corazón, páncreas, intestino y riñón
Objetivo:
Reducir la PAD: 100-105 mmHg (2-6 hrs). Descenso máximo 25% PA inicial
Tratamiento: Labetalol, Nitroprusiato sódico

36
Encefalopatía hipertensiva
Incremento brusco (< 24 hrs) y sostenido de la PA, capaz de provocar
sintomatología neurológica. Si no se trata puede evolucionar hacia un cuadro
confusional, convulsiones e incluso al coma y a la muerte. Los síntomas
desaparecen cuando desciende la PA
• Cefalea, náuseas, vómitos
• Alteraciones visuales con/sin afectación de la retina
• Confusión mental, desorientación, trastornos de memoria
• Inquietud o somnolencia
• Convulsiones, signos focales, trastornos visuales, coma
Objetivo:
Reducir la PAD: 100-105 mmHg (2-6 hrs). Descenso máximo 25% PA inicial
Tratamiento: Nitroprusiato sódico, Labetalol

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Ictus isquémico agudo
La PA suele elevarse en la fase aguda del ictus, desciende espontáneamente
después de unos 90 min del inicio de los síntomas
La perfusión cerebral en las zonas de penumbra adyacentes a la lesión
isquémica depende de la PA
Iniciar tratamiento antihipertensivo si:
PAS > 220 mmHg y/o PAD > 120 mmHg (o PAM > 140 mmHg)
Objetivo:
Reducir la PA: 10-15% en las primeras 24 hrs.

38
Hemorragia intracraneal
El tratamiento antihipertensivo debe tener en cuenta el balance riesgo/
beneficio: reducir el riesgo desangrado sin disminuir la perfusión.
La perfusión cerebral depende de la PIC y de la PAM
Iniciar tratamiento antihipertensivo si:
PAS es > 180 mmHg y PAD > 105 mmHg (o la PAM > 130-150 mmHg)
Objetivo:

39
Disección aórtica aguda
Debe sospecharse en pacientes con elevación de la PA y dolor torácico
transfixiante.
El control de la PA es crucial.
El tratamiento antihipertensivo debe ser inmediato
Objetivo del tratamiento: PAS < 120 mmHg rápidamente (5-10 min)
FCC ≤ 60 Lpm
Objetivo:
Tratamiento: Nitroprusiato sódico, Labetalol, esmolol

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS. TRATAMIENTO
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1. Reposo en una habitación confortable y reevaluación posterior
2. Ingreso en una UCI
3. Monitorización cardiovascular
4. Acceso venoso periférico
5. Tratamiento farmacológico inmediato
Formular las siguientes preguntas:
¿Cuán rápidamente debo bajar la PA?
¿Hasta que nivel debo bajar la PA?
En un plazo de minutos a pocas horas
Reducción inicial hasta un 20% PAM ó 20-25% PA inicial
Minutos iniciales hasta 2 horas

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS. TRATAMIENTO
44
Conclusiones:
1. Las CH definen una elevación aguda, grave y persistente de la PA capaz
de producir alteraciones funcionales o estructurales en los órganos diana.
2. Resulta necesario aplicar un algoritmo diagnóstico identificado la
naturaleza de la crisis evaluando los síntomas y signos (repercusión en
órganos diana), más que el valor absoluto en las cifras de PA.
3. El diagnóstico debe incluir el reconocimiento de la causa o del factor
desencadenante.
4. Excepto en casos específicos debe evitarse la reducción aguda y brusca
en los niveles de PA, evitando hipo perfusión de órganos diana.

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