Alergia a la proteína de la leche de vaca

1. Alergia a la proteína de
leche de vaca
Asesor: Dra. Rosalaura V. Villarreal González
Dr. Rogelio Guzmán Cotaya
Residente del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica

2. Introducción
• Se define como una reacción
adversa reproducible de tipo
inmunológico inducida por la
proteína de la leche de vaca.
FIOCCHI, Alessandro, et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization Journal,
2010, vol. 3, no 4, p. 57.
Dr. Guzmán
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3. Antecedentes
Introducción a la
dieta, hace 9000
años
Empezaron la
producción de
quesos
Pérdida de la
intolerancia a la
lactosa
Hipócrates
370 A.C
Pergamano
Alemania 1er
reporte de
anafilaxia por APLV
HOCHWALLNER, Heidrun, et al. Cow’s milk allergy: From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods, 2014, vol. 66, no 1, p. 22-33.
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4. Prevalencia
• Alérgeno común causante de AA en niños.
• La percepción de APLV es más frecuente que
la confirmación de APLV (reto oral).
• Sobrediagnosticada → subdiagnosticada.
• 12.4-25%.
• 1.3-3.5%. (ya con reto oral)HOCHWALLNER, Heidrun, et al. Cow’s milk allergy: From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods, 2014, vol. 66, no 1, p. 22-33.
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5. Prevalencia de APLV
Zainab Hussain. Milk allergy & role of dietitian in its manaement. Journal of nutritional health & food engineering. 2018, 8(19: 00261
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6. MEDINA-HERNÁNDEZ, Alejandra, et al. Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval. Revista Alergia México, 2015, vol. 62, no 1, p. 28-40.
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7. Rodríguez-Ortiz Arias-Cruz A, González-Díaz et al. Características epidemiológicas de pacientes con alergia a alimentos atendidos en el Centro Regional de Alergias e Inmunología Clínica de Monterrey. Revista
Alergia México Volumen 56, Núm. 6,, 2009
51% niños < 5 años.
Piel (58%)
Gastrointestinales (23%)
Respiratorios (17%)
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8. 0-5 años
5-16 años
> 16 años
#7 caseina
#7 caseina
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9. Características de las proteínas de la leche de vaca
• 30-35g de
proteína por
litro.
• Más de 25
proteínas
diferentes.
Lactosuero 20%
Caseínas 80%
Acidificación
lechea4.6pHy
20°C
HOCHWALLNER, Heidrun, et al. Cow’s milk allergy: From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods, 2014, vol. 66, no 1, p. 22-33.
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10. Proteínas del suero.
Parámetro Descripción
Nomenclatura del
alérgeno.
Bos d 4
Numero de
aminoácidos.
123
Peso molecular. 14.2 kDa
Punto isoeléctrico. 4.8
Prevalencia de
pacientes.
0-67%
a-lactoalbúmina
• Alta estabilidad térmica.
• Capacidad de
replegamiento.
• Glucoproteína unión al Ca+.
• Actúa como componente
regulatorio en el sistema de
la galactosiltransferasa
FIOCCHI, Alessandro, et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization Journal,
2010, vol. 3, no 4, p. 57.
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11. Proteínas del suero.
Parámetro Descripción
Nomenclatura del
alérgeno.
Bos d 5
Numero de
aminoácidos.
162
Peso molecular. 18.3 kDa
Punto isoeléctrico. 5.3
Prevalencia de
pacientes.
13-62%
b-lactoglobulina
• Es una proteína principal del
suero de la mayoría de los
mamíferos.
• NO presente en humanos.
• Dos variantes A (64 A) y B.
(98 A)
FIOCCHI, Alessandro, et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization Journal,
2010, vol. 3, no 4, p. 57.
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12. Proteínas del suero.
Parámetro Descripción
Nomenclatura del
alérgeno.
Bos d 6
Numero de
aminoácidos.
582
Peso molecular. 66.3 kDa
Punto isoeléctrico. 4.9-5.1
Prevalencia de
pacientes.
0-76%
Albúmina bovina
• Transporte, metabolismo,
distribución de ligandos y
presión osmótica de la
sangre.
• ALERGIA A LA CARNE
FIOCCHI, Alessandro, et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization Journal,
2010, vol. 3, no 4, p. 57.
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13. Proteínas del suero.
Parámetro Descripción
Nomenclatura del
alérgeno.
Bos d 7
Numero de
aminoácidos.
Peso molecular. 160 kDa
Punto isoeléctrico. 4.9-5.1
Prevalencia de
pacientes.
12-36%
inmunoglobulinas
• Presentes en tejidos, sangre,
fluidos y secreciones de la
vaca.
FIOCCHI, Alessandro, et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization Journal,
2010, vol. 3, no 4, p. 57.
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14. Caseínas.
• Bos d 9 (aS1-caseína): 32%
• Bos d 10 (aS2-caseína): 10%
• Bos d 11 (B-caseína): 28%
• Bos d 12 (K-caseína): 10%
Unión con el fosfato de calcio.
Resistentes al calor.
Homología del 90 % con otros
mamíferos (cabra y oveja)
FIOCCHI, Alessandro, et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization Journal,
2010, vol. 3, no 4, p. 57.
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15. Alérge
no
Proteína Concent.
(g/L)
Tamaño
(kDA)
AA/moléc
ula
Prevalenci
a %
Suero (20%)
5g/L
Bos d 4 a-Lactalbúmina 1-1.5 14.2 123 0-67%
Bos d 5 B-Lactoglobulina 3-4 18.2 162 13-62%
Bos d 6 Albúmina bovina 0.1-0.4 66.3 582 0-76%
Bos d 7 Igs 0.6-1.0 160 12-36%
Lactoferrina 0.09 80 703 0-35%
Caseína (80%)
30g/L
Bos d 9 aS1-caseína 12-15 23.6 199 65-100%
Bos d 10 aS2-caseína 3-4 25.2 207
Bos d 11 B-caseína 9-11 24 209 35-44%
Bos d 12 K-caseína 3-4 19 169 35-41%
R.Villarreal 2018
Dr. Guzmán
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16. Reactividad cruzada
85-99%
JÄRVINEN, Kirsi M.; CHATCHATEE, Pantipa. Mammalian milk allergy: clinical suspicion, cross-reactivities and diagnosis. Current opinion in allergy and clinical immunology, 2009, vol. 9, no 3, p. 251-258.
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17. Reactividad entre otros mamíferos.
JÄRVINEN, Kirsi M.; CHATCHATEE, Pantipa. Mammalian milk allergy: clinical suspicion, cross-reactivities and diagnosis. Current opinion in allergy and clinical immunology, 2009, vol. 9, no 3, p. 251-258.
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18. Sistema inmunitario digestivo
Valenta, R. Et al. Food allergies. Gastroenterology 2015; 148: 1120-1131
Vasos sanguíneos
Vasos linfáticos
Tejido linfoide asociado al
intestino (GALT)
Epitelio asociado a folículo
Dr. Guzmán
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19. Tolerancia oral gastrointestinal
Valenta, R. Et al. Food allergies. Gastroenterology 2015; 148: 1120-1131
Barrera física
•Superficie
protectora
secretora de
moco
•IgA
Procesos
digestivos
•Acido gástrico
•Enzimas
digestivas
Células
inmunitarias
•Células M
•Células
dendríticas
•Células
epiteliales
intestinales
Regulación
inmune
•Linfocitos T
reguladores
•TGF-B
•IL 10
Microbiota
•Actinobacteria
•Bacteroidetes
•Firmicutes
•proteobacteria
Dr. Guzmán
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20. Fisiopatología
Valenta, R. Et al. Food allergies. Gastroenterology 2015; 148: 1120-1131
Pérdida de la
tolerancia.
• Barrera física
• Regulación
inmune
• microbiota
Fase de
sensibilización
Dr. Guzmán
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21. Fisiopatología
Valenta, R. Et al. Food allergies. Gastroenterology 2015;
148: 1120-1131
• Fase efectora
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22. alimentarios alimentarios
Valenta, R. Et al. Food allergies. Gastroenterology 2015; 148: 1120-1131
Dr. Guzmán
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23. Historia natural.
INICIO
RESOLUCIÓN
PERSISTENCIA
FIOCCHI, Alessandro, et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization Journal,
2010, vol. 3, no 4, p. 57.
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24. Clasificación
Reacciones adversas
a alimentos
Tóxicas No tóxicas
No inmunológicas
Enzimáticas
(Intolerancia a la lactosa)
Farmacológicas
(aminas vasoactivas,
metilxantinas, etanol,
capsaicinas)
Inmunológicas
Respuesta adaptativa:
-Tipo I: IgE o cel. T
(Alergia alimentaria-IgE)
-Tipo II, III: IgG
-Tipo IV: cel. T (enfermedad
celiaca, enterocolitis)
Respuesta innata:
Complemento, TLR,
células inmunes innata
R. Villarreal 2018
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25. Manifestaciones clínicas.
Cutáneas (70-75%)
Gastrointestinales (13-54%)
Respiratorios (1-8%)
Anafilaxia (1-4%)
IgE NO IgE
Valenta, R. Et al. Food allergies. Gastroenterology 2015; 148: 1120-1131
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26. Sistémicos.
anafilaxia.
Gastrointestinales.
síndrome de alergia oral.
náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea.*
angioedema, prurito oral.
Cutáneos.
urticaria y angioedema agudo, dermatitis atópica.*
Respiratorios.
asma y rinitis secundaria ala ingesta e inhalación
de proteínas de leche de vaca. (prurito nasal,
rinorrea, estornudos, sibilancias).
IgE
LUYT, D., et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clinical & Experimental Allergy, 2014, vol. 44, no 5, p. 642-672.
INMEDIATAS
Minutos a 1 hr
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27. NO IgE Gastrointestinales.
ERGE, espasmo cricofaríngeo.
estenosis pilórica, esofagitis eosinofílica.
enteropatía por proteína de leche de vaca.
estreñimiento, cólico abdominal, diarrea.
eritema perianal.
Cutáneos.
dermatitis atópica.
Respiratorios.
síndrome de Heiner
LUYT, D., et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clinical & Experimental Allergy, 2014, vol. 44, no 5, p. 642-672.
Dr. Guzmán
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28. MEDINA-HERNÁNDEZ, Alejandra, et al. Perfil clínico-epidemiológico de pacientes con sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval. Revista Alergia México, 2015, vol. 62, no 1, p. 28-40.
Dr. Guzmán
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29. Dr. Guzmán
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30. No-IgE vs. Intolerancia a lactosa
No- IgE Intolerancia a lactosa
Síntomas Gastrointestinales, cutáneos o respiratorios Gastrointestinales únicamente
Mecanismos Reacción inmune a las proteínas de la leche No inmune.
Disminución en digestión de lactosa
Test Dieta de eliminación (NO PROTEÍNAS LECHE
VACA) y posteriormente reintroducción.
4-6 semanas para mejoría de síntomas
Dieta de eliminación (BAJO EN LACTOSA)
Mejoría de síntomas después de 48 hrs
Dieta Dieta libre de proteínas de leche de vaca y
derivados.
Considerar introducción y tolerancia (ej.
Productos horneados después de 6 meses).
Lactancia baja en lactosa
Secundaria: resolución en 6 semanas
R.Villarreal 2018
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31. Diagnostico.
• El diagnóstico oportuno es importante para el
inicio de una dieta apropiada al confirmarse o
para evitar restricciones cuando no.
Valenta, R. Et al. Food allergies. Gastroenterology 2015; 148: 1120-1131
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32. Historia clínica
• Ingesta de alimento
• Síntomas
• Tiempo de inicio de Sx.
• Cantidad de alimento que
produce Sx.
• Frecuencia de reacciones
• Última recurrencia
• Factores acompañantes
Pruebas in vitro
• IgE total
• IgE específica
• CRD (singleplex o multiplex)
• IgE ELISA (Immunoblots)
• Test activación basófilos
• Activación de basófilos
directos (Histamina, LT, CD63,
CD203c)
• Test de activación de basófilos
pasivos
• Ensayo de proliferación
células T
• Ensayo de secreción de
citocinas
Pruebas in vivo
• Pruebas cutáneas
• “Prick-prick”
• Pruebas intradérmicas
• Pruebas de parche
Dietas eliminación y
reintroducción
• Registro de síntomas
• Periodo de dieta
Test provocación
• Reto oral abierto
• Reto oral simple o doble
ciego
• Provocación
intragástrica por
endoscopía (IPEC)
• Test de provocación
colonoscópico (COLAP)
R.Villarreal 2018
Diagnostico
Dr. Guzmán
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33. Pruebas cutáneas.
• Roncha mayor a 5 mm alta
especificidad.
• Roncha mayor a 8 mm
(100% especificidad)
• No roncha (VPN 95%)
LUYT, D., et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clinical & Experimental Allergy, 2014, vol. 44, no 5, p. 642-672.
Dr. Guzmán
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34. IgE específica
90% diagnóstico de alergia proteína leche de vaca.
1.5 kUA/L → 13-18 meses.
6 kUA/L →19-24 meses.
14 kUA/L → 25-36 meses.
HOCHWALLNER, Heidrun, et al. Cow’s milk allergy: From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods, 2014, vol. 66, no 1, p. 22-33.
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35. IgE específica
95% de fallar el reto oral.
5.8 kUA/L → menores de un año.
38.6 kUA/L → 13 – 24 meses.
57.3 kUA/L → mayores 2 años.
HOCHWALLNER, Heidrun, et al. Cow’s milk allergy: From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods, 2014, vol. 66, no 1, p. 22-33.
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36. Reto oral
• DBPCFC*
• Confirmar reacciones IgE y
no IgE.
• Leche horneada y leche
fresca
LUYT, D., et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clinical & Experimental Allergy, 2014, vol. 44, no 5, p. 642-672.
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37. Pequeñas
migajas de
galletas
Migaja grande
de galleta
1/16 de galleta
1/8 de galleta1/4 de galleta
Resto de
galleta
Galleta horneada
1 galleta: <1 gr PLV
Intervalos 15-30 min
Final: 60 min observación
Leche horneada
LUYT, D., et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clinical & Experimental Allergy, 2014, vol. 44, no 5, p. 642-672.
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38. Una gota en la
mucosa oral
inferior
0.1 ml de leche
de vaca
0.25 ml de
leche de vaca
0.5 ml de leche
de vaca
1.0 ml de leche
de vaca
2.5 ml de leche
de vaca
5.0 ml de leche
de vaca
10 ml de leche
de vaca
20 ml de leche
de vaca
50 ml de leche
de vaca
100 ml de
leche de vaca
Leche fresca
Fórmulas infantiles
Intervalos 15-30 min
Final: 60 min observación
Leche fresca
LUYT, D., et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clinical & Experimental Allergy, 2014, vol. 44, no 5, p. 642-672.
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39. CRD (Component-resolved diagnosis)
Valenta, R. Et al. Food allergies. Gastroenterology 2015; 148: 1120-1131
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40. • Análisis de cabello
• Kinesiología
• Iridiología
• Test vega
• IgG específica a
alimentos
LUYT, D., et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clinical & Experimental Allergy, 2014, vol. 44, no 5, p. 642-672.
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41. Algoritmo
diagnostico
Reacción adversa a alimentos
Reacción NO inmunológica Sospecha de alergia alimentaria
NO mediada IgE mediada IgE
IgE específica y PC
Negativo > 95% del valor de corte positivo
para reto oral
Dieta de eliminación (2-4 semanas), suplementación nutricional.
NO mejoría
Mejoría
Reto oral
NO pasoPasoConsiderar otro dx
Revaloración 3 a 6 m Evitar alimento
desencadenante
LUYT, D., et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clinical & Experimental Allergy, 2014, vol. 44, no 5, p. 642-672.
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42. Tratamiento.
• Dieta de eliminación.
• GOLD ESTÁNDAR.
• Se deben dar instrucciones verbales y por escrito
incluyendo lácteos y aquellos con ingredientes
“ocultos”.
• Evaluación cada 6-12 meses para valorar la
reintroducción de la leche.
FIOCCHI, Alessandro, et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization Journal,
2010, vol. 3, no 4, p. 57.
Dr. Guzmán
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43. Dr. Guzmán
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44. “escalera de le leche”
-Migaja pequeña
de una galleta
que contiene <1 g
de PLV por
galleta.
-1 galleta durante
5 semanas
-Otro horneados:
galletas,
pasteles,
muffins,
panqueques
-Mantequilla,
margarina.
-Queso cocido o
leche de vaca
calentada: flan, salsa
de queso, pizza,
arroz con leche.
-Chocolate.
-Postres
fermentados
-Yogur.
-Queso crudo
-Helado o
mousse.
-Leche de vaca:
Leche UHT
seguida de leche
pasteurizada y
luego leche no
pasteurizada
Más desnaturalizada/Menos proteína
Menos alergénica
Menos desnaturalizada/Más proteína
Más alergénicaLUYT, D., et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clinical & Experimental Allergy, 2014, vol. 44, no 5, p. 642-672.
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45. NO
SUSPENDER
LACTANCIA
MATERNA
LUYT, D., et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy. Clinical & Experimental Allergy, 2014, vol. 44, no 5, p. 642-672.
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46. Formulas lácteas en APLV
• Proteínas sometidas a
hidrólisis enzimática.
• PM <3000 Da.
• “hipoalergénicas”
Extensamente
hidrolizadas
MASLIN, Kate, et al. Palatability of hypoallergenic formulas for cow's milk allergy and healthcare professional recommendation. Pediatric Allergy and Immunology, 2018, vol. 29, no 8, p. 857-862.
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47. • 100% aminoácidos
libres.
• 2da opción si la FEH
no muestran
mejoría clínica.
MASLIN, Kate, et al. Palatability of hypoallergenic formulas for cow's milk allergy and healthcare professional recommendation. Pediatric Allergy and Immunology, 2018, vol. 29, no 8, p. 857-862.
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48. Soya
Arroz
hidrolizado
KATTAN, Jacob D.; COCCO, Renata R.; JÄRVINEN, Kirsi M. Milk and soy allergy. Pediatric Clinics, 2011, vol. 58, no 2, p. 407-426.
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49. Fórmulas lácteas otros mamíferos
FIOCCHI, Alessandro, et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization Journal,
2010, vol. 3, no 4, p. 57.
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50. 1-Leche de vaca
2-Leche de camello
3-Leche de burro
4-Leche de búfalo
5-Leche de cabra
HINZ, Katharina, et al. Comparison of the principal proteins in bovine, caprine, buffalo, equine and camel milk. Journal of Dairy Research, 2012, vol. 79, no 2, p. 185-191.
Dr. Guzmán
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51. Inmunoterapia oral.
• Induce la desensibilización en la mayoría de
los pacientes con APLV mediada por IgE
• ITO efectos adversos frecuentes.
• No hay protocolos estandarizados
disponibles.
BURBANK, Allison J., et al. Oral immunotherapy for food allergy. Immunology and Allergy Clinics, 2016, vol. 36, no 1, p. 55-69.
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52. BURBANK, Allison J., et al. Oral immunotherapy for food allergy. Immunology and Allergy Clinics, 2016, vol. 36, no 1, p. 55-69.
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53. • Disminuye los efectos adversos de la ITO.
• Mejora la seguridad de la ITO.
• NO tiene beneficio en lograr la
desensibilización.
FRISCHMEYER-GUERRERIO, Pamela A., et al. Mechanistic correlates of clinical responses to omalizumab in the setting of oral immunotherapy for milk allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology,
2017, vol. 140, no 4, p. 1043-1053. e8.
Dr. Guzmán
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54. Pronóstico.
• En general, buen pronóstico.
• Se reporta que en el 80% de los casos, se adquiere tolerancia
a los 3-4 años de edad.
• Las patologías no mediadas por IgE tienden a tener una
resolución más temprana.
• Influyen factores como antecedentes familiares,
comorbilidades alérgicas, cosensibilizaciones, alérgenos
involucrados.
FIOCCHI, Alessandro, et al. World Allergy Organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization Journal,
2010, vol. 3, no 4, p. 57.
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55. Conclusiones.
• La alergia a la proteína de leche de vaca es un tema que
debemos de dominar ampliamente como alergólogos.
• Siempre buscar hacer un diagnóstico certero, ya que un mal
diagnóstico podría llevarnos a dietas de eliminación
innecesarias.
• Se debe estar familiarizado con las opciones alternativas de
alimentación, así como suplementación, y alternativas no
aptas.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

56. Muchas
gracias¡¡¡¡