Sesión Clínica de Alergia del CRAIC "Hipersensibilidad a medicamentos: alergia a hormonas e hipersensibilidad a antiandrógenos"

1. SESIÓN CLÍNICA DE ALERGIA
PROFESOR ASESOR: Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada
PONENTE: Dra. Raquel Abigail López Henríquez
Residente de primer año de Alergia e Inmunología Clínica
05/08/2022

2. HIPERSENSIBILIDAD A MEDICAMENTOS:
ALERGIA A HORMONAS E HIPERSENSIBILIDAD A
ANTIANDRÓGENOS
Dra. López
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3. 1. ¿Se puede realizar desensibilización de cualquier
medicamento?
2. ¿Cuál es la fisiopatología que explica la desensibilización?
3. ¿Existe la alergia a hormonas?
4. Para el caso particular, ¿cuál es la evidencia de
desensibilización a ANTIANDRÓGENOS? ¿Era la mejor
opción en este paciente?
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4. Cualquier reacción nociva o no intencionada a un medicamento que se produce a
las dosis utilizadas para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento.
Éstas, a su vez, se dividen en RAM mediadas farmacológicamente (tipo A) y
reacciones de hipersensibilidad (tipo B)
Se estima que las RAM representan de 3 % - 6 % de todas las admisiones
hospitalarias y ocurren en 10 % al 15 % de los pacientes hospitalizados
Demoly, P., Adkinson, N. F., Brockow, K., Castells, M.,et al(2014). International Consensus on drug allergy. Allergy, 69(4), 420–437. https://doi.org/10.1111/all.12350
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5. Clasificación de las reacciones adversas a medicamentos
REACCIONES PREDECIBLES NO PREDECIBLES
• Son el tipo más común de RAM
(80%) por lo general, dependen de:
• La dosis
• Están relacionadas con las acciones
farmacológicas conocidas del
fármaco (efectos secundarios,
sobredosis, interacciones
farmacológicas
Representan 20-25% RAM
Son independientes de la dosis, no
están relacionadas con las acciones
farmacológicas del fármaco y ocurren
solo en sujetos susceptibles
Se subdividen:
• Reacción pseudoalérgica
• Intolerancia al fármaco
• Idiosincrasia por fármaco
• Alergia a medicamentos
Khan, D. A., & Solensky, R. (2010). Drug allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 125(2), S126-S137.e1. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2009.10.028
Warrington, R., Silviu-Dan, F., & Wong, T. (2018). Drug allergy. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 14(S2). https://doi.org/10.1186/s13223-018-0289-
RAM: reacción adversa a medicamentos
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6. TIPO DE REACCIÓN EJEMPLOS
PREDECIBLE
Sobredosis Acetaminofén - necrosis hepática
Efecto colateral Albuterol - Temblor
Efecto secundario Clindaminicina – colitis pseudomembranosa
Interacciones farmacológicas Terfenadina/eritromicina – arritmia cardíaca
NO PREDECIBLES
Intolerancia Aspirina – tinnitus
Idiosincrasia por fármaco Dapsona – Anemia hemolítica en pacientes con
deficiencia de G6PD
Alérgica Penicilina - anafilaxia
Pseudoalérgica Medios de contraste radiológico – Reacción
anafilactoide
Ejemplos
Solensky, R. (2004). Drug desensitization. Immunology and Allergy Clinics of North America, 24(3), 425–443. https://doi.org/10.1016/j.iac.2004.03.008
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7. Reacciones de hipersensibilidad a medicamentos
Son los efectos adversos de las
formulaciones farmacéuticas (incluidos los
fármacos activos y excipientes) que se
asemejan clínicamente a la alergia
Afectan al 7% de la población
Algunas RHS pueden ser dependientes de la
dosis y explicarse por las acciones
farmacológicas del fármaco involucrado
Demoly, P., Adkinson, N. F., Brockow, K., Castells, M.,et al(2014). International Consensus on drug allergy. Allergy, 69(4), 420–437. https://doi.org/10.1111/all.12350
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8. De acuerdo al mecanismo inmunológico
I
Reacciones de tipo
inmediato mediadas por
inmunoglobulina E (IgE)
II
Reacciones citotóxicas
mediadas por IgG o IgM
III Reacciones por
inmunocomplejos IV
Reacciones de hipersensibilidad de
tipo retardado mediadas por
mecanismos inmunitarios celulares,
como el reclutamiento y la activación
de células T
Las reacciones alérgicas inmunomediadas a los medicamentos se clasifican de acuerdo con el sistema de
clasificación de Gell y Coombs:
Warrington, R., Silviu-Dan, F., & Wong, T. (2018b). Drug allergy. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 14(S2). https://doi.org/10.1186/s13223-018-0289-y
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9. Reacciones de hipersensibilidad con su clasificación inmunológica, entidades clínicas clásicas y
ejemplos de fármacos precipitantes
Böhm, R., Proksch, E., Schwarz, T., & Cascorbi, I. (2018b). Drug Hypersensitivity: Diagnosis, Genetics, and Prevention. Deutsches Ärzteblatt international. https://doi.org/10.3238/arztebl.2018.0501
RMP
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10. Se puede lograr una comprensión holística de las HSR de fármacos combinando enfoques clásicos y modernos:
de las Vecillas Sánchez, L., Alenazy, L., Garcia-Neuer, M., & Castells, M. (2017). Drug Hypersensitivity and Desensitizations: Mechanisms and New Approaches. International Journal of Molecular Sciences, 18(6), 1316.
https://doi.org/10.3390/ijms18061316
AERD: Enfermedad Respiratoria
Exacerbada por Aspirina
AECD Enfermedad cutánea
exacerbada por aspirina
< 1h – máximo 6 h >1h –6 h -12 h a días/sem
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11. p-i
pseudo
alérgica
Alergia
inmune
Reacción de
hipersensibilidad a
medicamentos
Subclasificación según el modo de acción
Tipo b
1. Estimulación inmunológica/ alérgica: concepto de
haptenos
Los fármacos que actúan como haptenos
pueden estimular tanto las células B como las T
y pueden provocar diferentes tipos de
reacciones inmunitarias
Pichler, W. J. (2019). Immune pathomechanism and classification of drug hypersensitivity. Allergy. https://doi.org/10.1111/all.13765
Todas las reacciones de Gell y Coombs
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12. La generación de una respuesta inmunitaria específica de hapteno-proteína o hapteno-péptido (célualas t, IgG,IgE)
requiere tiempo.
Después de 5 a 6 días, la IgE secretada sensibiliza a
los mastocitos; sin embargo, no reaccionan a la
aplicación continua del fármaco
Los síntomas de reacciones tardías después de una
exposición constante (p.ej. diaria) al fármaco y dependen
de la dosis.
Pichler, W. J. (2019). Immune pathomechanism and classification of drug hypersensitivity. Allergy. https://doi.org/10.1111/all.13765
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13. p-i
pseudo
alérgica
Alergia
inmune
Reacción de
hipersensibilidad a
medicamentos
Subclasificación según el modo de acción
Tipo b
Pichler, W. J. (2019). Immune pathomechanism and classification of drug hypersensitivity. Allergy. https://doi.org/10.1111/all.13765
2. Interacción farmacológica con los receptores
inmunes: concepto p-i
Algunos fármacos se unen a través de enlaces no covalentes
directamente a las proteínas receptorasa inmunes (HLA y TCR) y que
esta interacción conduce a una reacción mediada por células T.
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14. p-i
pseudo
alérgica
Alergia
inmune
Reacción de
hipersensibilidad a
medicamentos
Subclasificación según el modo de acción
Tipo b
Pichler, W. J. (2019). Immune pathomechanism and classification of drug hypersensitivity. Allergy. https://doi.org/10.1111/all.13765
3. Pseudoalergia (reacciones no mediadas por
inmunidad)
• Los fármacos activan
directamente el
mecanismo efector de
la inflamación sin la
participación del
mecanismo inmunitario
adaptativo
• Las reacciones clínicas
están relacionadas con
el tipo de célula
efectora estimulada
por el fármaco
• Heterogéneas
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15. Factores de riesgo para el desarrollo de alergia a medicamentos
Relacionados con el paciente
Sexo: Mujer >hombre
Edad: jóvenes/adultos de mediana edad >
bebés/ancianos Polimorfismos genéticos
Infecciones virales: VIH, virus del herpes y
Reacción previa al fármaco
Warrington, R., Silviu-Dan, F., & Wong, T. (2018). Drug allergy. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 14(S2). https://doi.org/10.1186/s13223-018-0289-
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16. Factores de riesgo para el desarrollo de alergia a medicamentos
Relacionados con el fármaco
Dosis: frecuente/prolongada > dosis
única
Los compuestos de alto peso molecular y
los fármacos formadores de hapteno son
más inmunogénicos
Vía: tópica > IV/intramuscular > oral
Warrington, R., Silviu-Dan, F., & Wong, T. (2018). Drug allergy. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 14(S2). https://doi.org/10.1186/s13223-018-0289-
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17. Diagnóstico
01
Historia clínica
completa
02
Pruebas cutáneas
estandarizadas
03 Pruebas in vitro
04 Pruebas de provocación
Demoly, P., Adkinson, N. F., Brockow, K., Castells, M.,et al(2014). International Consensus on drug allergy. Allergy, 69(4), 420–437. https://doi.org/10.1111/all.12350
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18. Pruebas cutáneas
• Son el medio más disponible para confirmar o
excluir la sensibilización
• Deben realizarse 4-6 semanas después de la
reacción
• Deben aplicarse según el mecanismo
patológico sospechado de la RHS
• Las pruebas intradérmicas se realizan cuando
las pruebas cutáneas son negativas
Mecanismo
dependiente
de células T
• Pruebas de parche
• ID de lectura tardía
Demoly, P., Adkinson, N. F., Brockow, K., Castells, M.,et al(2014). International Consensus on drug allergy. Allergy, 69(4), 420–437. https://doi.org/10.1111/all.12350
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19. Pruebas de provocación
Demoly, P., Adkinson, N. F., Brockow, K., Castells, M.,et al(2014). International Consensus on drug allergy. Allergy, 69(4), 420–437. https://doi.org/10.1111/all.12350
Estándar de oro para la identificación del fármaco desencadenante
Estados Unidos
• Pacientes que después de
una evaluación completa
es poco probable que
sean alérgicos al fármaco
• Demostrar tolerancia
BSACI
• Excluir la RHS
• Para confirmar el
diagnóstico
Contraindicaciones
• RHS no controlables y/o graves que ponen
en peligro la vida:
1. Reacciones graves como
SJS/TEN/DRESS/Vasculitis/AGEP
2. Anafilaxia
• No estan indicadas en:
1. Cuando no se use el fármaco y existan
alternativas
2. Enfermedad grave concurrente o embarazo
VPN MUY ALTO: 94-98% en beta-lactámicos
DRESS (reacción de sensibilidad a medicamentos con
eosinofilia y síntomas sistémicos)
NET (Necrosis epidérmica tóxica)
AGEP (pustulosis exantemática generalizada aguda)
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20. Otras pruebas
01 IgE No está disponible a muchos fármacos
02 Triptasa e histamina En casos de anafilaxia
03
Pruebas de activación
de basófilos
Datos muy limitados
04 Coombs de hemólisis Para reacciones de tipo II y III
05 Biometría hemática
06 Biopsia cutánea
Demoly, P., Adkinson, N. F., Brockow, K., Castells, M.,et al(2014). International Consensus on drug allergy. Allergy, 69(4), 420–437. https://doi.org/10.1111/all.12350
Carecen de sensibilidad, pero bastante específicos >90%
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21. Giavina-Bianchi, P., Patil, S. U., & Banerji, A. (2017). Immediate Hypersensitivity Reaction to Chemotherapeutic Agents. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(3), 593–599. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2017.03.015
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22. Desensibilización a medicamentos
Inducción de un estado temporal de
falta de respuesta/tolerancia clínica a
un compuesto responsable de una
RHM
Demoly, P., Adkinson, N. F., Brockow, K., Castells, M.,et al(2014). International Consensus on drug allergy. Allergy, 69(4), 420–
437. https://doi.org/10.1111/all.12350
RHM: reacción de
hipersensibilidad a
medicamento
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23. HISTORIA
1942
Primer caso informado
Soldado inglés que necesitaba
urgentemente penicilina en un
momento en que no existían
alternativas
Se crearon los primeros protocolos
orales e intravenosos para la
penicilina.
1980
Primer protocolo
intravenoso
Se informó con la
desensibilización a la penicilina y
fue el prototipo de las
desensibilizaciones modernas.
1987
de las Vecillas Sánchez, L., Alenazy, L., Garcia-Neuer, M., & Castells, M. (2017). Drug Hypersensitivity and Desensitizations: Mechanisms and New Approaches. International Journal
of Molecular Sciences, 18(6), 1316. https://doi.org/10.3390/ijms18061316
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24. Los mastocitos son efectores clave en muchas
respuestas inmunitarias, incluidas las reacciones de
hipersensibilidad a medicamentos mediadas por IgE y no
IgE, y se cree que son la principal célula diana en la
desensiblización a medicamentos
Fisiopatología de la desensibilización a medicamentos
de las Vecillas Sánchez, L., Alenazy, L., Garcia-Neuer, M., & Castells, M. (2017). Drug Hypersensitivity and Desensitizations: Mechanisms and New Approaches. International Journal of Molecular Sciences, 18(6), 1316.
https://doi.org/10.3390/ijms18061316
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25. de las Vecillas Sánchez, L., Alenazy, L., Garcia-Neuer, M., & Castells, M. (2017). Drug Hypersensitivity and Desensitizations: Mechanisms and New Approaches. International Journal of Molecular Sciences, 18(6), 1316.
https://doi.org/10.3390/ijms18061316
Fisiopatología de la desensibilización a medicamentos
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26. Fisiopatología de la desensibilización
a medicamentos
de las Vecillas Sánchez, L., Alenazy, L., Garcia-Neuer, M., & Castells, M. (2017). Drug Hypersensitivity and Desensitizations: Mechanisms and New Approaches. International Journal of Molecular Sciences, 18(6), 1316.
https://doi.org/10.3390/ijms18061316
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27. ¿Se puede realizar
desensibilización de
cualquier
medicamento?
Castells, M. (2017). Drug Hypersensitivity and Anaphylaxis in Cancer and Chronic Inflammatory Diseases: The Role of Desensitizations. Frontiers in Immunology, 8. https://doi.org/10.3389/fimmu.2017.01472
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28. Alergia a
hormonas
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29. Las hormonas esteroideas pueden
desencadenar lo que todavía es una
enfermedad raramente diagnosticada, que
es la alergia a las hormonas.
Untersmayr, E., Jensen, A., & Walch, K. (2017). Sex hormone allergy: clinical aspects, causes and therapeutic strategies – Update and secondary publication. World Allergy Organization Journal, 10, 45. https://doi.org/10.1186/s40413-017-0176-x
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30. 1921 La urticaria dependiente del ciclo menstrual y las reacciones de hipersensibilidad a las
hormonas sexuales se informaron por primera vez
Después de este primer informe publicado, siguieron más evaluaciones
científicas y pronto se acuñó el término "alergia hormonal"
Untersmayr, E., Jensen, A., & Walch, K. (2017). Sex hormone allergy: clinical aspects, causes and therapeutic strategies – Update and secondary publication. World Allergy Organization Journal, 10, 45.
https://doi.org/10.1186/s40413-017-0176-x
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31. En 2004, este estudio identificó la relación entre el síndrome premenstrual (SPM) con o sin síntomas
cutáneos concurrentes, como prurito vulvar, hiperpigmentación o acné vulgar, y la sensibilización frente a
los estrógenos y/o la progesterona diagnosticados mediante pruebas intradérmicas por primera vez. Se
observaron reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato o retardado en los 20 pacientes incluidos con
los síntomas clínicos descritos anteriormente.
Untersmayr, E., Jensen, A., & Walch, K. (2017). Sex hormone allergy: clinical aspects, causes and therapeutic strategies – Update and secondary publication. World Allergy Organization Journal, 10, 45. https://doi.org/10.1186/s40413-017-0176-x
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32. Presentación clínica de la alergia hormonal
La hipersensibilidad a las hormonas sexuales esteroides esta
asociada con manifestaciones clínicas como:
✓ Dermatitis
✓ Dismenorrea
✓ Rinitis
✓ Prurito y eritema ampolloso multiforme
✓ Trastornos psicológicos
✓ Anafilaxia
✓ La sensibilización contra las hormonas sexuales se ha
discutido como una posible causa de hiperémesis
gravídica, infertilidad y nacimientos prematuros
Untersmayr, E., Jensen, A., & Walch, K. (2017). Sex hormone allergy: clinical aspects, causes and
therapeutic strategies – Update and secondary publication. World Allergy Organization Journal, 10, 45.
https://doi.org/10.1186/s40413-017-0176-x
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33. De interés, el inicio de las molestias asociadas con las hormonas no está asociado únicamente con la menarquia
y las fluctuaciones hormonales mensuales posteriores.
El desarrollo de hipersensibilidad hormonal también se ha relacionado con:
➢ El embarazo
➢ La ingesta de estrógeno o progesterona exógenos
➢ Las píldoras anticonceptivas orales y los procedimientos de fertilización in vitro
Posibles causas de la alergia a las hormonas
Parece lógico sospechar un proceso
mediado por IgE como causal de
una reacción de urticaria de
aparición rápida. Las reacciones
eccematosas, por otro lado, podrían
indicar células T como células
efectoras primarias.
Untersmayr, E., Jensen, A., & Walch, K. (2017). Sex hormone allergy: clinical aspects, causes and therapeutic strategies – Update and secondary publication. World Allergy Organization Journal, 10, 45. https://doi.org/10.1186/s40413-017-0176-x
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34. Diagnóstico
HISTORIAL DETALLADO
PRUEBA INTRADÉRMICA
Prueba intradérmica con 0.02 mg de las
posibles hormonas desencadenantes durante
la fase lútea del ciclo menstrual
Untersmayr, E., Jensen, A., & Walch, K. (2017). Sex hormone allergy: clinical aspects, causes and therapeutic strategies – Update and secondary publication. World Allergy Organization Journal, 10, 45. https://doi.org/10.1186/s40413-017-0176-x
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35. TRATAMIENTO
Las únicas opciones de tratamiento causal
disponibles hasta la fecha son diferentes protocolos
de desensibilización, que deben seleccionarse
cuidadosamente en función de la necesidad clínica
del paciente. Para las mujeres que se someten a
fertilización in vitro, se ha utilizado la
desensibilización intravaginal e intramuscular
Untersmayr, E., Jensen, A., & Walch, K. (2017). Sex hormone allergy: clinical aspects, causes and therapeutic strategies – Update and secondary publication. World Allergy Organization Journal, 10, 45. https://doi.org/10.1186/s40413-017-0176-x
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36. Dra. López
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37. El acetato de abiraterona se utiliza para el tratamiento
del cáncer de próstata metastásico resistente a la
castración.
Actúa como un inhibidor selectivo de la enzima 17 α-
hidroxilasa/C17,20-liasa (CYP17).
La expresión de esta enzima es necesaria para la síntesis de
andrógenos en los testículos, las glándulas suprarrenales y el tejido
tumoral prostático; por lo tanto, la inhibición conduce a una
producción reducida de andrógeno
Núñez-Acevedo, B., Rubio-Pérez, M., Padial-Vilchez, A., de la Morena-Gallego, J., Barro-Ordovás, J., Reche-Frutos, M., & Valbuena-Garrido, T. (2019). Safe and Successful Protocol for Desensitization to Abiraterone. Journal of Investigational Allergology and Clinical
Immunology, 29(5), 386–387. https://doi.org/10.18176/jiaci.0408
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38. La desensibilización rápida en reacciones mediadas por IgE tiene mecanismos
fisiopatológicos bien definidos, y aunque el procedimiento es riesgoso, ha demostrado
ser seguro y eficaz En el caso de reacciones tardías (es decir, más de 1 hora después
de la administración) y además se manejan frecuentemente con desensibilización rápida
no hay consenso sobre el protocolo ideal.
Núñez-Acevedo, B., Rubio-Pérez, M., Padial-Vilchez, A., de la Morena-Gallego, J., Barro-Ordovás, J., Reche-Frutos, M., & Valbuena-Garrido, T. (2019). Safe and Successful Protocol for
Desensitization to Abiraterone. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology, 29(5), 386–387. https://doi.org/10.18176/jiaci.0408
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39. Al no poder desensibilizar al paciente, se
prohibió la abiraterona, por lo que se corre el
riesgo de fracasar en el tratamiento del
cáncer de próstata
Lainez-Nuez, A., Crespo, J., Noguerado-Mellado, B., Tejero-Alcalde, M., Tornero, P., & Rojas-Pérez-Ezquerra, P. (2021). Severe Delayed Hypersensitivity Reaction to Abiraterone Acetate. Journal of Investigational
Allergology and Clinical Immunology, 31(2), 168–170. https://doi.org/10.18176/jiaci.0560
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40. ● La alergia a medicamentos abarca un espectro de reacciones de hipersensibilidad
inmunológicamente mediadas con diversos mecanismos y presentaciones clínicas.
● Las reacciones alérgicas a los medicamentos contra el cáncer son un problema relevante en el
manejo de la alergia, los protocolos de desensibilización son útiles cuando el medicamento en
particular es la única opción de primera elección.
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