lesiones Infratentoriales + embolismo aereo

1. Lesiones
infratentoriales
UMAE #25, MONTERREY NUEVO LEÓN
Modulo: Neuroanestesiología
R3 Anestesiología: Sendy Montenegro Díaz
Profesor: Dr. Miguel Ángel López Oropeza

2. Introducción
• Son tumores localizados en fosa posterior
• Se encuentran estructuras
neurovasculares en un espacio pequeño y
rígido
• 50% neoplasias intracraneales en fosa
posterior
• > FC en infancia
cerebelo
tronco del encéfalo
núcleos de los
pares craneales
centros de la
función
cardiorrespiratoria
médula
Iturri F, Honorato C, Ingelmo I, Fabregas N, et.al. Consideraciones preoperatorias y manejo neuroanestesiológico intraoperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012; 59 (1): 3-24

3. Limites
a. Parte anterior: la pared
posterior de la silla turca,
ambas clinoides posteriores y la
porción superior del clivus.
b. Parte lateral: el borde superior del
peñasco con la fosa subarcuata y el
surco del seno petroso superior.
c. Parte posterior: desde el
reborde superior del surco del
seno sigmoides y del seno
transverso hasta la protuberancia
occipital interna en la región
donde se ubica la tórcula y a
donde desciende el surco del
seno longitudinal
11/04/2023 TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN 3

4. Clasificación
• Los primeros afectan al tallo
cerebral y los hemisferios
cerebelosos
• Astrocitomas, meduloblastoma,
ependimoma,
hemangioblastoma
Intraaxiales
• Afectan a los nervios (
• schwannoma, neurofibroma,
meningioma.
Extraaxiales

5. Los tumores de la fosa posterior
se observan sobretodo en los
niños y los más frecuentes son el
meduloblastoma y el astrocitoma
(pilocítico).
En los adultos, éstos representan
de 3 a 5% de los tumores
cerebrales y los intraaxiales son
menos frecuentes que los
extraaxiales

6. Manifestaciones clínicas
cefalea, cervicalgia,
parestesia de
extremidades
riesgo de los nervios
craneales(en especial
motores oculares y del V
al XII)
hipertensión
intracraneana (casi
siempre con hidrocefa
trastornos de la marcha
síndromes piramidal y
cerebeloso en cualquiera
de las modalidades
1 2 3 4 5
11/04/2023 TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN 6

7. Valoración pre anestésica
Iturri F, Honorato C, Ingelmo I, Fabregas N, et.al. Consideraciones preoperatorias y manejo neuroanestesiológico intraoperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012; 59 (1): 3-24
Valoración estado sistémico.
Valoración estado neurológico
• ECG
• Pares craneales IX,X,XII (vía aérea)
• Función motora, sensitiva, cerebelosa y lenguaje.
• Hipertensión intracraneal o hidrocefalia.
• Neuroimagen
Alérgicos  25% alergia al látex en espina bífida.
Vía aérea difícil, Presencia de foramen oval permeable

8. Posición quirúrgica
11/04/2023 TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN DE LANZAMIENTO 8
• Neurinoma del acústico y ángulo pontocerebeloso
Cabeza girada a lado opuesto de lesión
Supino
• Facilita drenaje de sangre y LCR
Riesgos: inestabilidad del px y lesión plexo braquial
Lateral
• Mejor acceso par fosa posterior. Acceso a hemisferios cerebelosos.
Park Bench
• Más apropiada para abordaje posterior
Riesgos: mayor pérdida de sangre, difícil mantener ventilación, O2, hemodinamia.
Prono

10. Manejo tranquirúrgico
• Colocacion del paciente
Sedestacion
• Mayor incidencia de neumoencefalo
• Acorta tiempo qx
• Preserva mejor los pares craneales
• Reduce PIC
Horizontal
• (lateral o prono)
• Mayor riesgo de sangrado
Iturri F, Honorato C, Ingelmo I, Fabregas N, et.al. Consideraciones preoperatorias y manejo neuroanestesiológico intraoperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012; 59 (1): 3-24

11. Monitorización
11/04/2023 TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN 11
No invasiva
• ECG, PANI
• SatO2, EtCO2
• TOF
• BIS
Invasiva
• PAI
• ETE
• Doppler precordial y/o transcraneal
• Monitorización neurologica
intraoperatoria
• EEG, potenciales evocados,
somatosensoriales
Invasiva

12. Inducción
anestésica
1
mantener la
estabilidad
hemodinámica
2
Evitar la
respuesta
simpática a la
laringoscopia
3
Adyuvantes como
lidocaína o B
bloqueantes
Iturri F, Honorato C, Ingelmo I, Fabregas N, et.al. Consideraciones preoperatorias y manejo neuroanestesiológico intraoperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012; 59 (1): 3-24
Inducción anestésica: El ideal para mantener estabilidad
hemodinámica.
Mantenimiento: Individualizar caso. Si inhalatoria con
MAC 0.5-1 con poco efecto FSC

13. Mantenimiento
anestésico
No hay técnica anestésica que
haya demostrado
superioridad
MANTENER:
• Normovolemia
• Normotension
• ventilación espontánea sin retención de CO2
• Normoglucemia
• Normotermia
• osmolalidad >280 mmOsm/kg
• Hto >25%
• Integridad de los centros respiratorios
• Integridad de los pares craneales protectores de la vía aérea
IX, X, XII
orato C, Ingelmo I, Fabregas N, et.al. Consideraciones preoperatorias y manejo neuroanestesiológico intraoperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012; 59 (1): 3-24

14. Despertar
Evitar la descarga
simpática
Prevenir el riesgo
de sangrado y/o
edema
Iturri F, Honorato C, Ingelmo I, Fabregas N, et.al. Consideraciones preoperatorias y manejo neuroanestesiológico intraoperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012; 59 (1): 3-24

15. Complicaciones intraoperatorias
Embolia venosa
aérea
Alteraciones
hemodinámicas
Edema/congestión
cerebelosa
Lesión encefálica
por cirugía
20XX 15
TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN DE LANZAMIENTO

16. Embolismo aéreo
Q El embolismo aéreo vascular se refiere a la entrada de aire o gases
exógenos del campo operatorio o de otra comunicación entre el
ambiente y la vasculatura venosa y arterial, que produce efectos
sistémicos
11/04/2023 TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN 16

17. Mecanismos
de entrada de
aire
11/04/2023 TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN 17
la posición sedente
para craneotomía
entrada de gas bajo
presión
posición lateral, supina
o prona (de 10 a 15%)
uso de agua oxigenada
para irrigación
El volumen letal en un
bolo va de 200 a 300
mL o de 3 a 5 mL/kg
cuanto más cercana
está la vena al corazón
derecho, menor es el
volumen letal requerido

18. TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN

19. Embolismo aéreo paradójico
circunstancias en las que la
presión de la aurícula derecha
excede la presión de la
izquierda
El EAP puede tener secuelas
cardiovasculares, pulmonares y
neurológicas, que dependerán
del grado y el volumen de
entrada de aire,
11/04/2023 TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN 19
El embolismo aéreo
paradójico (EAP) puede
ocurrir cuando el aire pasa
directamente a través de
la circulación pulmonar o
de derecha a izquierda en
un cortocircuito
intracardiaco (FOP) hacia
la circulación coronaria y
cerebral.

20. Diagnostico
• Taquiarritmias a nivel
cardiovascular
 tensión cardiaca derecha
con cambios a nivel ST y
T.
 cambios en la onda P en
los estados tempranos.
Las presiones de la arteria
pulmonar aumentan como
resultado del incremento de
las presiones de llenado y
disminución en el gasto
cardiaco
hipotensión por cambios en
el gasto cardiaco.
la presión venosa central se
incrementa como efecto
secundario en la falla
cardiaca derecha.
• hipoperfusión cerebral y
lleva a un déficit focal e
incluso al coma.
• los cambios en el estado
de conciencia en el
posoperatorio alertan
sobre isquemia cerebral
secundaria por
embolismo aéreo
11/04/2023 20
El monitor venoso más sensible en la detección de
embolismo aéreo es la ecocardiografía transesofágica
cerebrpulmon

21. Tratamiento
reducción de entrada de aire y el
soporte hemodinámico
Objetivos principales
identificar el sitiode probable
acceso para que lo elimine.
cubrir el campo
quirúrgico y evitar así la
entrada de aire
adicional
Bordes del hueso se cubren con
cera
El campo quirúrgico se
empaqueta e irriga con
solución salina
la fracción inspirada de oxígeno
será llevada a 100%, lo cual
beneficiará la reducción del
volumen del émbolo
La compresión yugular
es útil, ha demostrado
ser efectiva para limitar
la entrada de aire en el
tórax y la auricular
derecha por incremento
de la presión venosa
distal
El paciente se colocará
en posición supina
lateral izquierda o en
Trendelenburg,
beneficiará el
comportamiento
hemodinámico.
Es necesario aspirar a través del
catéter central para extraer las
burbujas de aire.
soporte hemodinámico la
titulación de vasopresores
11/04/2023 TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN 21

22. Gracias
11/04/2023 TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN 22