El documento describe los cambios hematológicos que ocurren durante el embarazo normal. Estos incluyen un aumento del volumen sanguíneo de un 40-45% debido a un incremento del volumen plasmático (75%) y la masa eritrocitaria (25%), alcanzando su máximo entre las semanas 32-34. También hay una disminución fisiológica de los valores de hematocrito, hemoglobina y recuento de hematíes, dando lugar a la denominada anemia del embarazo. El metabolismo del hierro también

1. En el embarazo normal están descendidos el valor del
hematocrito (de 40-42% hasta el 34%), de la hemoglobina
(de 13,7-14 g/100 ml hasta 11-12 g/100 ml) y el número
de hematíes (hasta 3.200.000 mm3
). Como consecuencia,
se ha creado el término de anemia fisiológica del emba-
razo, estableciendo el límite inferior de la normalidad en
11 g/100 ml de hemoglobina, 3.200.000 de hematíes/mm3
y 34% de hematocrito.
Todos estos valores se ven aún más aumentados en las
pacientes multigestas y en aquellas gestaciones múltiples.
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
Volumen sanguíneo
El aumento del volumen sanguíneo se produce pre-
cozmente entre el segundo y tercer mes de embarazo al-
canzando su máximo a las 32-34 semanas, con un incre-
mento promedio del 40-45% sobre el nivel de las mujeres
no embarazadas.
Esta hipervolemia inducida se produce para:
1. Satisfacer las demandas de un útero hipertrofiado.
2. Proteger a la madre y al feto de los efectos contrapro-
ducentes debidos al retorno venoso disminuido en de-
cúbito supino y en posición erecta.
3. Proteger a la madre de los efectos de la importante
pérdida de volemia del parto.
El volumen sanguíneo empieza a aumentar en el primer
trimestre, expandiéndose, sobre todo, durante el 2º y al-
canzando un crecimiento lento durante el 3er
trimestre, en
el que se estanca.
La volemia aumenta a expensas del volumen plas-
mático (75%) y de la masa eritrocitaria (25%), lo que
supone un aumento aproximado de 450 ml de esta últi-
ma. Este incremento de eritrocitos se produce por un au-
mento de los niveles de eritropoyetina en el embarazo
que se dan, principalmente, a partir de la semana 20, mo-
mento en el que empieza a aumentar la concentración de
glóbulos rojos.
183
Capítulo 23
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
Huarte M, De la Cal C, Mozo de Rosales F
Hematocrito 40-42% 34%
Hemoglobina 13,7-14 g/dl 11 g/dl
Hematíes 4.500.000 dl 3.200.000
Requerimientos diarios de hierro 2 mg/día 4 a 6 mg/día
No gestantes Gestantes
Metabolismo del hierro
El contenido de hierro en una mujer joven no embara-
zada es de 2-2,5 g que se encuentra distribuido en los eri-
trocitos (60-70%), en hígado, bazo y médula ósea, y sólo
un 3-4% se encuentra en la mioglobina y otros sistemas
enzimáticos.
El requerimiento férrico durante la gestación aumen-
ta de 2 a 4 mg/día, siendo más importante en la 2ª mitad
del embarazo, en la que se dispara la masa eritrocitaria y el
crecimiento fetal, alcanzando una capacidad de absorción
de hierro al final del embarazo de 6 mg/día.
Durante el embarazo, el hierro sérico y la ferritina dis-
minuyen, esta última, índice de los depósitos de hierro.
Mientras, aumenta la capacidad de conjugación férrica de-
bido al aumento de la transferrina.
Pérdida de sangre
De promedio, durante el parto vaginal de un solo feto
y después de éste se pierde entre 400 y 800 ml. La pérdi-
da de sangre promedio asociada a un parto por cesárea
o a un parto vaginal de gemelos se estima de 1000 ml.
Gráfico 1.
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
Volumen sanguíneo
El aumento del volumen sanguíneo
cozmente entre el segundo y tercer mes de embarazo al-
canzando su máximo a las 32-34 semanas, con un incre-
mento promedio del 40-45% sobre el nivel de las mujeres
no embarazadas.
Esta hipervolemia inducida se produce para:
1. Satisfacer las demandas de un útero hipertrofiado.
2. Proteger a la madre y al feto de los efectos contrapro-
ducentes debidos al retorno venoso disminuido en de-
cúbito supino y en posición erecta.
3. Proteger a la madre de los efectos de la importante
pérdida de volemia del parto.
El volumen sanguíneo empieza a aumentar en el primer
trimestre, expandiéndose, sobre todo, durante el 2º y al-
trimestre, expandiéndose, sobre todo, durante el 2º y al-
trimestre, expandiéndose, sobre todo, durante el 2º y al-
canzando un crecimiento lento durante el 3er
trimestre, en
La volemia aumenta a expensas del volumen plas-
mático (75%) y de la masa eritrocitaria (25%),
supone un aumento aproximado de 450 ml de esta últi-
ma. Este incremento de eritrocitos se produce por un au-
ma. Este incremento de eritrocitos se produce por un au-
ma. Este incremento de eritrocitos se produce por un au-
mento de los niveles de eritropoyetina en el embarazo
que se dan, principalmente, a partir de la semana 20, mo-
En el embarazo normal están descendidos el valor del
hematocrito (de 40-42% hasta el 34%), de la hemoglobina
(de 13,7-14 g/100 ml hasta 11-12 g/100 ml) y el número
de hematíes (hasta 3.200.000 mm3
). Como consecuencia,
anemia fisiológica del emba-
razo, estableciendo el límite inferior de la normalidad en
, estableciendo el límite inferior de la normalidad en
11 g/100 ml de hemoglobina, 3.200.000 de hematíes/mm3
y 34% de hematocrito.
Todos estos valores se ven aún más aumentados en las
pacientes multigestas y en aquellas gestaciones múltiples.
Metabolismo del hierro
El contenido de hierro en una mujer joven no embara-
zada es de 2-2,5 g que se encuentra distribuido en los eri-
zada es de 2-2,5 g que se encuentra distribuido en los eri-
zada es de 2-2,5 g que se encuentra distribuido en los eri-
trocitos (60-70%), en hígado, bazo y médula ósea, y sólo
un 3-4% se encuentra en la mioglobina y otros sistemas
enzimáticos.
requerimiento férrico durante la gestación aumen-
durante la gestación aumen-
durante la gestación aumen-
ta de 2 a 4 mg/día, siendo más importante en la 2ª mitad
, siendo más importante en la 2ª mitad
del embarazo, en la que se dispara la masa eritrocitaria y el
del embarazo, en la que se dispara la masa eritrocitaria y el
crecimiento fetal, alcanzando una capacidad de absorción
crecimiento fetal, alcanzando una capacidad de absorción
de hierro al final del embarazo de 6 mg/día.
Durante el embarazo, el hierro sérico y la ferritina dis-
minuyen, esta última, índice de los depósitos de hierro.
Durante el embarazo, el hierro sérico y la ferritina dis-
minuyen, esta última, índice de los depósitos de hierro.
Mientras, aumenta la capacidad de conjugación férrica de-
bido al aumento de la transferrina.
Pérdida de sangre
De promedio, durante el parto vaginal de un solo feto
y después de éste se pierde entre 400 y 800 ml. La pérdi-
. La pérdi-
da de sangre promedio asociada a un parto por cesárea
o a un parto vaginal de gemelos se estima de 1000 ml.

2. Serie blanca
Hay un aumento del recuento total de leucocitos que
alcanza el máximo en la semana 30 y luego se estabiliza.
El valor medio en las embarazadas es de 9.000 ml, pero
en el 20% de las embarazadas normales, este valor se
encuentra por encima de los 10.000 ml. Con el comien-
zo del trabajo de parto, puede aumentar hasta 25.000-
40.000 ml, recuperando valores normales en la primera
semana del puerperio.
El porcentaje y el número absoluto de neutrófilos au-
menta, los linfocitos disminuyen tanto en porcentaje como
en número, y los monocitos aumentan en número pero no
en porcentaje. Esto provoca una alteración de la relación
linfomonocitaria que puede afectar a la respuesta inmune.
Coagulación
En el embarazo normal, la cascada de coagulación se
encuentra en estado activo, contribuyendo a un estado de
hipercoagulabilidad. Esto se demuestra por niveles ele-
vados de todos los factores de coagulación a excepción
de XI y XIII, con niveles elevados de fibrinógeno o factor I
que pasa de 250-400 mg/dl a 600 mg/dl. Este último es el
principal responsable del importante aumento de la veloci-
dad de sedimentación eritrocitaria que se produce durante
el embarazo.
Los tiempos de coagulación no sufren variaciones im-
portantes respecto a la mujer no gestante.
El número de plaquetas disminuye levemente, encon-
trando en pocas ocasiones valores por debajo de las
150.000/ml. A medida que disminuye el número, el diáme-
tro y volumen de las mismas incrementa, ya que se liberan
más formas jóvenes.
MODIFICACIONES DE LA PIEL
Las alteraciones en piel y faneras son debidas a cam-
bios en el ambiente hormonal, alteraciones metabólicas y
del volumen vascular.
Pared abdominal
En el 90% de las embarazadas aparecen estrías roji-
zas a partir del 6º-7º mes de gestación. A parte de apare-
cer en hemiabdomen inferior, también suelen localizarse en
mamas y muslos. Inicialmente son rosadas o violáceas tor-
nando a blanquecinas con el paso del tiempo, forma con
la que persisten.
También podemos encontrar a nivel abdominal una
diastasis de rectos de mayor o menor importancia, debida
al aumento de volumen uterino.
184
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Pigmentación
Se produce un hiperpigmentación generalizada. Es
debida al estímulo producido por estrógenos y progestero-
na sobre los melanocitos. Además de la forma generaliza-
da, se produce una acentuación de la coloración de areo-
las, piel genital y línea alba.
En algunos casos, puede aparecer el melasma o más-
cara del embarazo, pigmentación en zona de mejillas, nu-
ca, labio superior, nariz y mandíbula que revierte después
del embarazo.
Cambios vasculares
Debido al aumento del volumen vascular y/o al deterio-
ro mecánico del retorno venoso, se originan varicosida-
des en extremidades inferiores, vulva y recto.
Aproximadamente, el 75% de las gestantes tienen eri-
tema palmar, que revierte en el puerperio.
Dos tercios de las pacientes, sufren la aparición de te-
langiectasias que se localizan principalmente en la cara,
mitad superior de tórax y extremidades superiores, des-
apareciendo en el postparto.
Estos dos fenómenos son consecuencia de un incre-
mento en el flujo sanguíneo cutáneo que se produce
para disipar el calor excesivo generado por el aumento
del metabolismo durante la gestación.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Los principales cambios de la función cardiovascular se
producen en las primeras 8 semanas del embarazo. El au-
mento del gasto cardíaco aparece ya en la 5ª semana de
gestación, como consecuencia de la disminución de las re-
sistencias vasculares sistémicas y del aumento de la fre-
cuencia cardiaca.
Entre las 10 y 20 semanas, se da un incremento im-
portante del volumen plasmático que aumenta la precarga.
Corazón
A lo largo del embarazo se producen una serie de mo-
dificaciones en la función y silueta cardiaca. De forma pre-
coz, aparece el aumento de la frecuencia cardiaca que se
inicia a partir de la 7ª semana de gestación y alcanza su
máximo hacia la semana 30 lo que supone un aumento
medio entre 10 y 15 latidos por minuto.
Como consecuencia del aumento del volumen abdo-
minal, el diafragma se eleva desplazando el corazón hacia
arriba y hacia la izquierda, lo que le provoca una rotación
sobre su eje longitudinal, quedando la punta cardiaca por
Serie blanca
Hay un aumento del recuento total de leucocitos que
alcanza el máximo en la semana 30 y luego se estabiliza.
El valor medio en las embarazadas es de 9.000 ml, pero
El valor medio en las embarazadas es de 9.000 ml, pero
en el 20% de las embarazadas normales, este valor se
encuentra por encima de los 10.000 ml. Con el comien-
encuentra por encima de los 10.000 ml. Con el comien-
zo del trabajo de parto, puede aumentar hasta 25.000-
40.000 ml, recuperando valores normales en la primera
El porcentaje y el número absoluto de neutrófilos au-
menta, los linfocitos disminuyen tanto en porcentaje como
en número, y los monocitos aumentan en número pero no
en porcentaje. Esto provoca una alteración de la relación
Coagulación
En el embarazo normal, la cascada de coagulación se
encuentra en estado activo, contribuyendo a un estado de
hipercoagulabilidad. Esto se demuestra por niveles ele-
. Esto se demuestra por niveles ele-
vados de todos los factores de coagulación a excepción
de XI y XIII, con niveles elevados de fibrinógeno o factor I
de XI y XIII, con niveles elevados de fibrinógeno o factor I
que pasa de 250-400 mg/dl a 600 mg/dl. Este último es el
que pasa de 250-400 mg/dl a 600 mg/dl. Este último es el
principal responsable del importante aumento de la veloci-
dad de sedimentación eritrocitaria que se produce durante
Los tiempos de coagulación no sufren variaciones im-
portantes respecto a la mujer no gestante.
El número de plaquetas disminuye levemente, encon-
trando en pocas ocasiones valores por debajo de las
150.000/ml. A medida que disminuye el número, el diáme-
150.000/ml. A medida que disminuye el número, el diáme-
tro y volumen de las mismas incrementa, ya que se liberan
más formas jóvenes.
MODIFICACIONES DE LA PIEL
Las alteraciones en piel y faneras son debidas a cam-
bios en el ambiente hormonal, alteraciones metabólicas y
del volumen vascular.
Pared abdominal
En el 90% de las embarazadas aparecen
En el 90% de las embarazadas aparecen estrías roji-
zas a partir del 6º-7º mes de gestación. A parte de apare-
cer en hemiabdomen inferior, también suelen localizarse en
cer en hemiabdomen inferior, también suelen localizarse en
mamas y muslos. Inicialmente son rosadas o violáceas tor-
mamas y muslos. Inicialmente son rosadas o violáceas tor-
nando a blanquecinas con el paso del tiempo, forma con
También podemos encontrar a nivel abdominal una
diastasis de rectos de mayor o menor importancia, debida
al aumento de volumen uterino.
diastasis de rectos de mayor o menor importancia, debida
Pigmentación
hiperpigmentación generalizada. Es
debida al estímulo producido por estrógenos y progestero-
na sobre los melanocitos. Además de la forma generaliza-
da, se produce una acentuación de la coloración de areo-
las, piel genital y línea alba.
En algunos casos, puede aparecer el melasma o más-
cara del embarazo, pigmentación en zona de mejillas, nu-
ca, labio superior, nariz y mandíbula que revierte después
Cambios vasculares
Debido al aumento del volumen vascular y/o al deterio-
ro mecánico del retorno venoso, se originan varicosida-
des en extremidades inferiores, vulva y recto.
Aproximadamente, el 75% de las gestantes tienen eri-
tema palmar, que revierte en el puerperio.
Dos tercios de las pacientes, sufren la aparición de te-
langiectasias que se localizan principalmente en la cara,
mitad superior de tórax y extremidades superiores, des-
Estos dos fenómenos son consecuencia de un incre-
mento en el flujo sanguíneo cutáneo que se produce
para disipar el calor excesivo generado por el aumento
del metabolismo durante la gestación.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Los principales cambios de la función cardiovascular se
producen en las primeras 8 semanas del embarazo. El au-
producen en las primeras 8 semanas del embarazo. El au-
mento del gasto cardíaco aparece ya en la 5ª semana de
gestación, como consecuencia de la disminución de las re-
gestación, como consecuencia de la disminución de las re-
sistencias vasculares sistémicas y del aumento de la fre-
cuencia cardiaca.
Entre las 10 y 20 semanas, se da un incremento im-
portante del volumen plasmático que aumenta la precarga.
Corazón
dificaciones en la función y silueta cardiaca. De forma pre-
coz, aparece el aumento de la frecuencia cardiaca que se
inicia a partir de la 7ª semana de gestación y alcanza su
máximo hacia la semana 30 lo que supone un aumento
medio entre 10 y 15 latidos por minuto.
Como consecuencia del aumento del volumen abdo-
minal, el diafragma se eleva desplazando el corazón hacia
arriba y hacia la izquierda, lo que le provoca una rotación
arriba y hacia la izquierda, lo que le provoca una rotación
sobre su eje longitudinal, quedando la punta cardiaca por

3. encima del 4º espacio intercostal. Esto produce la única al-
teración del ECG en el embarazo normal, que es la des-
viación del eje eléctrico hacia la izquierda. Además,
existe una hipertrofia del músculo cardiaco que se refleja
en la radiografía de tórax como una cardiomegalia.
Encontramos también variaciones en la auscultación.
Los principales son el desdoblamiento exagerado del pri-
mer ruido cardiaco y la aparición de un soplo sistólico en el
90% de las embarazadas que desaparece muy poco tiem-
po después del parto.
Gasto cardíaco
Su valor es el resultado del producto de la frecuencia
cardiaca, que se encuentra aumentada, y del volumen de
eyección, que varía según la posición en que se encuentra
la madre, ya que depende directamente del retorno veno-
so, que conforme avanza la gestación se ve cada vez más
comprometido en decúbito supino por el volumen uterino.
El volumen minuto aumenta principalmente duran-
te el primer y el segundo trimestre. En el tercer trimes-
tre la elevación es menos importante y es durante el tra-
bajo de parto donde de nuevo sufre cambios
significativos. En las primeras etapas del parto, el incre-
mento del trabajo cardiaco es moderado, pero con la lle-
gada de los esfuerzos del expulsivo, este aumento es
apreciablemente mayor, volviendo casi a la normalidad rá-
pidamente después del parto.
Factores que controlan la reactividad
vascular durante el embarazo: el sistema
renina-angiotensina-aldosterona
y las prostaglandinas
La renina es sintetizada principalmente en la arteria afe-
rente del glomérulo renal, síntesis estimulada por la dismi-
nución de la presión de perfusión por hipovolemia y en si-
tuaciones de hiponatremia. Este aumento conlleva el
185
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
aumento de la angiotensina II, que produce vasoconstric-
ción, síntesis de aldosterona y aumento de producción de
prostaglandinas (PGE2
y PGI2
) que evitan la vasoconstric-
ción permitiendo el flujo constante en el riñón.
En el embarazo, la renina también es sintetizada por la
unidad uteroplacentaria. Además, también se encuentra
activado el sistema renina-angiotensina-aldosterona (10)
por
la hiponatremia relativa producida por el efecto natriurético
de la progesterona. Como consecuencia de todo esto, te-
nemos el efecto paradójico de tener los sistemas preso-
res activados junto con la hipotensión que acompaña a la
gestación normal. Esto se explicaría con una refractariedad
del árbol arteriolar al efecto presor de la angiotensina y al
efecto regulador de las prostaglandinas que también au-
mentan sus concentraciones en el embarazo normal.
Circulación
Durante la gestación, la presión sanguínea arterial
disminuye hasta alcanzar un nadir alrededor de la mitad
del embarazo, momento en que empieza a ascender. Es-
te descenso de la PA es más intenso en el componente
diastólico. Además, es importante señalar que estos va-
lores absolutos en la de presión arterial antecubital tam-
bién se ven influenciados por la posición que adopte la
paciente, siendo menores en decúbito lateral que en se-
destación.
La presión venosa braquial no sufre modificaciones du-
rante el embarazo a diferencia de lo que ocurre con la pre-
sión venosa femoral en decúbito supino. Esta última su-
fre un incremento continuado desde los 8 cm. H2
O del
inicio de la gestación hasta los 24 que alcanza a término.
A este fenómeno se asocia el flujo sanguíneo relente-
cido de las piernas que aparece al final de la gestación.
Esto es consecuencia de la compresión que sufren las ve-
nas pélvicas por parte del útero hipertrofiado.
Como consecuencia de estas dos circunstancias, se
desarrollan varicosidades en las piernas y vulva, así co-
mo las hemorroides. Unido a todo esto encontramos el
edema por bipedestación que está favorecido por lo has-
ta ahora descrito y por las alteraciones de las presiones hi-
drostática y coloidostática de capilares y plasma respecti-
vamente.
Todas estas eventualidades contribuyen a la predispo-
sición a la trombosis venosa profunda.
Hipotensión en decúbito dorsal
En el embarazo avanzado y con la paciente en decúbi-
to supino, el útero comprime el retorno venoso de la mitad
inferior del cuerpo hasta el punto de poder reducir el llena-
Gráfico 2. Gasto cardíaco en litros por minuto durante los 3 estadíos de
la gestación, el trabajo de parto y el postparto inmediato. Valores deter-
minados en mujeres en decúbito lateral.
(Adaptado de Ueland y Metcalfe, 1975).
No embarazada
Semanas de gesta-
ción (20-24, 28-32,
38-40)
Trabajo de parto
(temprano, tardío,
2º estadio)
Postparto inmediato
encima del 4º espacio intercostal. Esto produce la única al-
encima del 4º espacio intercostal. Esto produce la única al-
teración del ECG en el embarazo normal, que es la des-
viación del eje eléctrico hacia la izquierda. Además,
existe una hipertrofia del músculo cardiaco que se refleja
en la radiografía de tórax como una cardiomegalia.
Encontramos también variaciones en la auscultación.
Los principales son el desdoblamiento exagerado del pri-
mer ruido cardiaco y la aparición de un soplo sistólico en el
90% de las embarazadas que desaparece muy poco tiem-
po después del parto.
Gasto cardíaco
Su valor es el resultado del producto de la frecuencia
cardiaca, que se encuentra aumentada, y del volumen de
eyección, que varía según la posición en que se encuentra
eyección, que varía según la posición en que se encuentra
la madre, ya que depende directamente del retorno veno-
El volumen minuto aumenta principalmente duran-
te el primer y el segundo trimestre. En el tercer trimes-
. En el tercer trimes-
. En el tercer trimes-
tre la elevación es menos importante y es durante el tra-
significativos. En las primeras etapas del parto, el incre-
mento del trabajo cardiaco es moderado, pero con la lle-
gada de los esfuerzos del expulsivo, este aumento es
apreciablemente mayor, volviendo casi a la normalidad rá-
pidamente después del parto.
Factores que controlan la reactividad
vascular durante el embarazo: el sistema
renina-angiotensina-aldosterona
y las prostaglandinas
La renina es sintetizada principalmente en la arteria afe-
La renina es sintetizada principalmente en la arteria afe-
rente del glomérulo renal, síntesis estimulada por la dismi-
rente del glomérulo renal, síntesis estimulada por la dismi-
nución de la presión de perfusión por hipovolemia y en si-
tuaciones de hiponatremia. Este aumento conlleva el
tuaciones de hiponatremia. Este aumento conlleva el
aumento de la angiotensina II, que produce vasoconstric-
aumento de la angiotensina II, que produce vasoconstric-
ción, síntesis de aldosterona y aumento de producción de
ción, síntesis de aldosterona y aumento de producción de
prostaglandinas (PGE y PGI ) que evitan la vasoconstric-
prostaglandinas (PGE2
y PGI2
) que evitan la vasoconstric-
ción permitiendo el flujo constante en el riñón.
En el embarazo, la renina también es sintetizada por la
unidad uteroplacentaria. Además, también se encuentra
unidad uteroplacentaria. Además, también se encuentra
activado el sistema renina-angiotensina-aldosterona por
la hiponatremia relativa producida por el efecto natriurético
de la progesterona. Como consecuencia de todo esto, te-
de la progesterona. Como consecuencia de todo esto, te-
nemos el efecto paradójico de tener los sistemas preso-
res activados junto con la hipotensión que acompaña a la
gestación normal. Esto se explicaría con una refractariedad
Circulación
presión sanguínea arterial
disminuye
Durante la gestación, la
Durante la gestación, la
Durante la gestación, la
hasta alcanzar un nadir alrededor de la mitad
del embarazo, momento en que empieza a ascender. Es-
más intenso en el componente
diastólico. Además, es importante señalar que estos va-
. Además, es importante señalar que estos va-
lores absolutos en la de presión arterial antecubital tam-
bién se ven influenciados por la posición que adopte la
paciente, siendo menores en decúbito lateral que en se-
destación.
La presión venosa braquial no sufre modificaciones du-
rante el embarazo a diferencia de lo que ocurre con la pre-
sión venosa femoral en decúbito supino. Esta última su-
. Esta última su-
fre un incremento continuado desde los 8 cm. H O del
desde los 8 cm. H2
O del
inicio de la gestación hasta los 24 que alcanza a término.
A este fenómeno se asocia el flujo sanguíneo relente-
cido de las piernas que aparece al final de la gestación.
Como consecuencia de estas dos circunstancias, se
desarrollan varicosidades en las piernas y vulva, así co-
mo las hemorroides. Unido a todo esto encontramos el
mo las hemorroides. Unido a todo esto encontramos el
edema por bipedestación que está favorecido por lo has-
ta ahora descrito y por las alteraciones de las presiones hi-
drostática y coloidostática de capilares y plasma respecti-
vamente.
Todas estas eventualidades contribuyen a la predispo-
sición a la trombosis venosa profunda.
Hipotensión en decúbito dorsal
En el embarazo avanzado y con la paciente en decúbi-
to supino, el útero comprime el retorno venoso de la mitad
inferior del cuerpo hasta el punto de poder reducir el llena-

4. do del corazón y en consecuencia, su gasto cardíaco. Es-
to puede llegar a dar una hipotensión significativa.
Esta compresión también puede afectar a la aorta pu-
diendo disminuir la PA por debajo del punto de compre-
sión. Este descenso es más evidente en casos de hipo-
tensión generalizada, como puede ser la anestesia
epidural, situación en la que los mecanismos compensato-
rios se ponen en marcha (taquicardia y aumento de gasto
cardíaco) aumentando la PA braquial, pero agudizando el
descenso por debajo de la compresión y a nivel uterino, lo
que disminuye su riego.
APARATO RESPIRATORIO
Modificaciones estructurales
El útero grávido provoca la elevación del diafragma unos
4 cm, que se compensa con un aumento de los diámetros
anteroposterior y transversal, aumentando unos 5-7 cm la
circunferencia torácica y aplana los arcos costales. Esto per-
mite prevenir la reducción del volumen residual.
Las vías respiratorias también sufren cambios. En-
contramos una ingurgitación capilar de la mucosa nasal,
orofaríngea y laríngea, como consecuencia de la acción
de la progesterona y los estrógenos. Este incremento de
la vascularización de las mucosas da un cierto grado de
tumefacción que como si de un proceso inflamatorio se
tratara, encontramos un gran número de gestantes con
congestión nasal, epistaxis frecuentes, cambios en la voz
y síntomas varios que sugieren irritación respiratoria ines-
pecífica.
186
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La acción de la progesterona contribuye a la relajación
de la musculatura lisa bronquial de las grandes vías.
Modificaciones de la función pulmonar
Volúmenes y capacidades pulmonares
Las modificaciones estructurales de la caja torácica im-
plican cambios en los volúmenes y capacidades pulmona-
res que se inician con el comienzo de la gestación y alcan-
zan su máximo en el 5º-6º mes del embarazo, para luego
descender.
La capacidad residual funcional (CRF) aumenta has-
ta el 6º mes de gestación experimentando luego un des-
censo que le sitúa en un 80% del CRF de una mujer no
embarazada. Este parámetro es la suma del volumen de
reserva respiratoria y del volumen residual, por lo que es-
tos también se encuentran disminuidos un 20% al final de
la gestación.
Este descenso se contrarresta con el aumento de los
volúmenes de reserva inspiratoria y corriente, por lo
que se puede resumir que la capacidad pulmonar total
no cambia o está muy poco disminuida.
Flujo aéreo
Los cambios en las espirometrías de las mujeres ges-
tantes respecto a las de las no embarazadas son mí-
nimos.
La progesterona y otras sustancias miorrelajantes pro-
ducen dilatación de las vías respiratorias mayores lo que
supone una disminución de la resistencia al flujo aéreo. Por
el contrario, la congestión vascular que encontramos en las
embarazadas produce un aumento de la resistencia de las
vías respiratorias menores.
Como consecuencia de estas variaciones, el VEF1
de
las gestantes no se ve modificado respecto al de otras pa-
cientes.
Equilibrio ácido-base
La hiperventilación secundaria al aumento del con-
sumo de CO2
y a la mayor sensibilidad del centro respira-
torio al mismo produce una disminución en la presión
parcial de CO2
arterial. Esta alcalosis respiratoria queda
compensada por el aumento en la secreción de bicar-
bonato a nivel renal, con lo que el pH arterial se mantie-
ne entre 7,38-7,45.
Esta hiperventilación es percibida por muchas ges-
tantes como una dificultad para la respiración, motivo por
el que las consultas por disnea aumentan durante la ges-
tación.
Figura 1. Compresión de vena cava y aorta con el decúbito
supino.
do del corazón y en consecuencia, su gasto cardíaco. Es-
to puede llegar a dar una hipotensión significativa.
Esta compresión también puede afectar a la aorta pu-
diendo disminuir la PA por debajo del punto de compre-
sión. Este descenso es más evidente en casos de hipo-
sión. Este descenso es más evidente en casos de hipo-
tensión generalizada, como puede ser la anestesia
tensión generalizada, como puede ser la anestesia
epidural, situación en la que los mecanismos compensato-
epidural, situación en la que los mecanismos compensato-
rios se ponen en marcha (taquicardia y aumento de gasto
cardíaco) aumentando la PA braquial, pero agudizando el
descenso por debajo de la compresión y a nivel uterino, lo
que disminuye su riego.
APARATO RESPIRATORIO
Modificaciones estructurales
El útero grávido provoca la elevación del diafragma unos
4 cm, que se compensa con un aumento de los diámetros
4 cm, que se compensa con un aumento de los diámetros
anteroposterior y transversal, aumentando unos 5-7 cm la
anteroposterior y transversal, aumentando unos 5-7 cm la
circunferencia torácica y aplana los arcos costales. Esto per-
anteroposterior y transversal, aumentando unos 5-7 cm la
anteroposterior y transversal, aumentando unos 5-7 cm la
circunferencia torácica y aplana los arcos costales. Esto per-
mite prevenir la reducción del volumen residual.
Las vías respiratorias también sufren cambios. En-
contramos una ingurgitación capilar de la mucosa nasal,
orofaríngea y laríngea, como consecuencia de la acción
orofaríngea y laríngea, como consecuencia de la acción
de la progesterona y los estrógenos. Este incremento de
de la progesterona y los estrógenos. Este incremento de
la vascularización de las mucosas da un cierto grado de
tumefacción que como si de un proceso inflamatorio se
tratara, encontramos un gran número de gestantes con
congestión nasal, epistaxis frecuentes, cambios en la voz
y síntomas varios que sugieren irritación respiratoria ines-
y síntomas varios que sugieren irritación respiratoria ines-
La acción de la progesterona contribuye a la relajación
de la musculatura lisa bronquial de las grandes vías.
Modificaciones de la función pulmonar
Volúmenes y capacidades pulmonares
res que se inician con el comienzo de la gestación y alcan-
zan su máximo en el 5º-6º mes del embarazo, para luego
capacidad residual funcional (CRF) aumenta has-
ta el 6º mes de gestación experimentando luego un des-
ta el 6º mes de gestación experimentando luego un des-
censo que le sitúa en un 80% del CRF de una mujer no
embarazada. Este parámetro es la suma del volumen de
embarazada. Este parámetro es la suma del volumen de
reserva respiratoria y del volumen residual, por lo que es-
tos también se encuentran disminuidos un 20% al final de
la gestación.
Este descenso se contrarresta con el aumento de los
volúmenes de reserva inspiratoria y corriente,
que se puede resumir que la capacidad pulmonar total
no cambia o está muy poco disminuida.
Flujo aéreo
Los cambios en las espirometrías de las mujeres ges-
tantes respecto a las de las no embarazadas son mí-
nimos.
La progesterona y otras sustancias miorrelajantes pro-
ducen dilatación de las vías respiratorias mayores lo que
supone una disminución de la resistencia al flujo aéreo. Por
el contrario, la congestión vascular que encontramos en las
embarazadas produce un aumento de la resistencia de las
vías respiratorias menores.
Como consecuencia de estas variaciones, el VEF
Como consecuencia de estas variaciones, el VEF
Como consecuencia de estas variaciones, el VEF1
las gestantes no se ve modificado respecto al de otras pa-
cientes.
Equilibrio ácido-base
La hiperventilación secundaria al aumento del con-
sumo de CO
sumo de CO2
y a la mayor sensibilidad del centro respira-
torio al mismo produce una disminución en la presión
parcial de CO arterial. Esta
parcial de CO2
arterial. Esta alcalosis respiratoria queda
arterial. Esta
compensada por el aumento en la secreción de bicar-
bonato a nivel renal, con lo que el pH arterial se mantie-
, con lo que el pH arterial se mantie-
ne entre 7,38-7,45.
Esta hiperventilación es percibida por muchas ges-
tantes como una dificultad para la respiración, motivo por

5. APARATO URINARIO
Cambios anatómicos
El riñón aumenta ligeramente de tamaño (1 cm) y de
peso (50 g) debido al acúmulo de líquido intersticial y al
aumento de volumen sanguíneo.
El sistema colector se dilata por causas
– mecánicas: el útero produce una obstrucción relativa
más evidente en el lado derecho por la rotación uterina;
– hormonales: la progesterona con su efecto miorrelajan-
te sobre los uréteres;
– funcionales: el incremento en la producción de orina.
Cambios funcionales
El flujo plasmático renal y el filtrado glomerular
aumentan durante la gestación alcanzando los niveles
máximos durante el 2º trimestre, lo que supone un incre-
mento del 30-50% respecto al estado no gestante. Este
aumento se mantiene estable durante el 3er
trimestre si
hacemos la medición con la paciente en decúbito lateral
izquierdo, pero se verá reducido si hacemos la determi-
nación con la paciente en decúbito supino o bipedes-
tación.
187
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
Este aumento del filtrado glomerular se traduce en
variaciones en la bioquímica sanguínea y de orina, dismi-
nuyendo la concentración de sustancias en la primera y
aumentando en la segunda.
APARATO DIGESTIVO
Los trastornos digestivos son muy habituales durante
la gestación. En las primeras semanas del embarazo hay
modificaciones del apetito como anorexia, bulimia o
cambios en las apetencias de los alimentos, aparecen las
náuseas y los vómitos de predominio matutino debidos al
nivel elevado de HCG. En las últimas semanas del emba-
razo, encontramos la pirosis, alteración producida por el
cambio de posición del estómago, que no favorece el va-
ciamiento gástrico y una disminución del tono del esfínter
esofágico inferior.
Boca
Las encías están hiperémicas y edematosas y sangran
con facilidad. Es frecuente la gingivitis hipertrófica. Estos
cambios se deben a los niveles de estrógenos y HCG.
Los dientes no sufren modificaciones aunque clásica-
mente se pensaba que había mayor riesgo de caries du-
rante el embarazo.
Esófago y estómago
La progesterona tiene un efecto relajante sobre el
músculo liso provocando hipomotilidad e hipotonía en to-
do el tubo digestivo, teniendo consecuencias distintas se-
gún los diferentes tramos.
La pirosis es consecuencia de este tono disminuido a
nivel del cardias y del esófago y el aumento de presión in-
traabdominal, lo que facilita el reflujo de ácidos biliares y
clorhídrico hacia el esófago.
La disminución del tono muscular a nivel del estómago
tiene otra consecuencia, que es un vaciado gástrico re-
tardado. Esta circunstancia acompañada de una leve re-
ducción de la producción de ácido clorhídrico se tra-
duce en dos consecuencias a tener en cuenta. Una es la
absorción retardada de la glucosa, por lo que los valo-
res de referencia de la SOG no son iguales durante toda la
gestación, y la otra es el riesgo aumentado de aspiración
en el momento de la anestesia.
Intestino delgado
Mejora de la absorción de Ca2+
y Fe2+
consecuencia
del aumento de necesidades y de la disminución de la mo-
tilidad.
Creatinina Valores ? en sangre (0,5 y 9 mg/dl,
y urea respectivamente) por B FG
Glucosa B en orina por de BFG y ? reabsorción tubular.
Consecuencia clínica: B riesgo ITU
Aas y B en orina por B FG y ? reabsorción tubular.
proteínas Consecuencia: Proteinuria fisiológica
) 500 mg/dl
Ácido úrico ? en sangre. Consecuencia: Su B es indicativo
de preeclampsia en presencia de HTA de origen
desconocido, estando sus niveles
correlacionados con la gravedad de la misma
(daño renal y riesgo fetal)
Potasio Sus niveles deberían estar ? por la acción de la
aldosterona que está aumentada en el
embarazo, pero la progesterona antagoniza
esta acción reteniéndolo a nivel de mamas,
útero, placenta y feto.
Sodio La reabsorción B por lo que a pesar de BFG
tenemos un balance total de NaB que permite
un B de volumen extra e intravascular, aunque
su concentración plasmática esté ? y su
excreción urinaria B
Equilibrio La alcalosis respiratoria existente es
ácido-base compensada con un de B excreción de HCO
por orina. Consecuencias: orina alcalina,
? HCO en sangre, B capacidad de
compensación de alcalosis.
APARATO URINARIO
Cambios anatómicos
El riñón aumenta ligeramente de tamaño (1 cm) y de
peso (50 g) debido al acúmulo de líquido intersticial y al
aumento de volumen sanguíneo.
El sistema colector se dilata por causas
– mecánicas: el útero produce una obstrucción relativa
por causas
por causas
– mecánicas: el útero produce una obstrucción relativa
– mecánicas: el útero produce una obstrucción relativa
más evidente en el lado derecho por la rotación uterina;
– hormonales: la progesterona con su efecto miorrelajan-
– hormonales: la progesterona con su efecto miorrelajan-
– hormonales: la progesterona con su efecto miorrelajan-
– hormonales: la progesterona con su efecto miorrelajan-
te sobre los uréteres;
– funcionales: el incremento en la producción de orina.
Cambios funcionales
El flujo plasmático renal y el filtrado glomerular
aumentan durante la gestación alcanzando los niveles
máximos durante el 2º trimestre, lo que supone un incre-
máximos durante el 2º trimestre, lo que supone un incre-
mento del 30-50% respecto al estado no gestante. Este
Este aumento del filtrado glomerular se traduce en
variaciones en la bioquímica sanguínea y de orina, dismi-
APARATO DIGESTIVO
la gestación. En las primeras semanas del embarazo hay
modificaciones del apetito como anorexia, bulimia o
cambios en las apetencias de los alimentos, aparecen las
cambios en las apetencias de los alimentos, aparecen las
náuseas y los vómitos de predominio matutino debidos al
nivel elevado de HCG. En las
nivel elevado de HCG. En las últimas semanas
últimas semanas del emba-
razo, encontramos la pirosis, alteración producida por el
, alteración producida por el
cambio de posición del estómago, que no favorece el va-
ciamiento gástrico y una disminución del tono del esfínter
esofágico inferior.
Boca
Las encías están hiperémicas y edematosas y sangran
Las encías están hiperémicas y edematosas y sangran
Las encías están hiperémicas y edematosas y sangran
con facilidad. Es frecuente la gingivitis hipertrófica. Estos
cambios se deben a los niveles de estrógenos y HCG.
Los dientes no sufren modificaciones aunque clásica-
Esófago y estómago
La progesterona tiene un efecto relajante sobre el
músculo liso provocando hipomotilidad e hipotonía en to-
liso provocando hipomotilidad e hipotonía en to-
liso provocando hipomotilidad e hipotonía en to-
do el tubo digestivo, teniendo consecuencias distintas se-
La pirosis es consecuencia de este tono disminuido a
nivel del cardias y del esófago y el aumento de presión in-
traabdominal, lo que facilita el reflujo de ácidos biliares y
traabdominal, lo que facilita el reflujo de ácidos biliares y
clorhídrico hacia el esófago.
La disminución del tono muscular a nivel del estómago
tiene otra consecuencia, que es un
tiene otra consecuencia, que es un
tiene otra consecuencia, que es un vaciado gástrico re-
tardado. Esta circunstancia acompañada de una
. Esta circunstancia acompañada de una leve re-
ducción de la producción de ácido clorhídrico se tra-
duce en dos consecuencias a tener en cuenta. Una es la
absorción retardada de la glucosa, por lo que los valo-
gestación, y la otra es el riesgo aumentado de aspiración
en el momento de la anestesia.
Intestino delgado
Mejora de la absorción de Ca2+
y Fe2+
consecuencia
del aumento de necesidades y de la disminución de la mo-
tilidad.

6. Intestino grueso
La constipación es común y son muchas las circuns-
tancias que contribuyen a su aparición:
– Alteración de los hábitos dietéticos.
– Falta de ejercicio.
– Compresión del útero sobre el sigma.
– Motilidad disminuida del colon.
– Aumento de la absorción de agua y Na+
, conse-
cuencia de los niveles elevados de angiotensina y al-
dosterona.
Ano
La aparición de hemorroides es muy frecuente duran-
te la gestación, haciéndose más evidentes conforme avan-
za la misma. Son consecuencia del estreñimiento y de la
compresión uterina que dificulta el retorno venoso del sis-
tema venoso inferior.
Hígado
Histológicamente no presenta cambios, pero se en-
cuentra alguna variación a nivel de los distintos parámetros
de función hepática.
Las transaminasas, GGT y LDH no modifican su valor,
mientras que las fosfatasas alcalinas doblan su valor
sérico. Gran parte de esta modificación se debe a un iso-
enzima placentario.
La albúmina plasmática se encuentra disminuida.
Este descenso es debido a la hemodilución, ya que su
concentración total se encuentra algo aumentada respec-
to a las no embarazadas. La reducción de la concentración
de albúmina combinada con un leve incremento de las
globulinas plasmáticas, produce un descenso de la rela-
ción albúmina/globulina similar al que se observa en algu-
nas enfermedades hepáticas.
Vesícula biliar
Durante el embarazo, la vesícula se encuentra atónica
y distendida lo que favorece el estasis biliar. A esta situa-
ción se asocia un cambio en la concentración de coles-
terol de la bilis facilitada por los niveles hormonales de la
gestación. Estas dos circunstancias explican la prevalencia
de cálculos de colesterol en mujeres que estuvieron mu-
chas veces embarazadas.
La hipomotilidad y esta alteración de la composición de
la bilis predisponen a la colestasis.
188
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
La lordosis progresiva es una de las características
más típicas del embarazo. Es un mecanismo compensa-
dor del aumento de peso que supone el crecimiento uteri-
no en la parte anterior del tronco. Además, existe un incre-
mento de la movilidad de las articulaciones sacroilíacas,
sacrococcígeas y pubianas, que se creen de origen hor-
monal. Estos dos cambios contribuyen a la aparición de
lumbalgias al final del embarazo.
Durante las últimas semanas de la gestación, a veces,
aparece dolor, debilidad y adormecimiento de las extremi-
dades superiores. Es probable que esto sea debido a la
lordosis acentuada que es compensada con una flexión
anterior cervical y al hundimiento de la cintura escapular, lo
que produce tracción sobre el nervio cubital y el mediano.
LECTURAS RECOMENDADAS
Baker PN, Cunningham FG: Platelet and coagulation abnormali-
ties. In Lindhemier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds.):
Chesley’s Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd
ed.
Stamford, CT, Appleton & Lange, 1999, p. 349.
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lumen durante el embarazo. Gleicher Medicina Clínica en Obs-
tetricia. Panamericana. Buenos Aires, 1989, pp. 947-961.
Baron TH, Ramírez B, Ritcher JE. Gastrointestinal motility disor-
ders during pregnancy. Annal on Internal Medicine, 1993,
118:366-375.
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Obstet Gynecol, 23:433, 1964.
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Wnstrom KD. Williams Obstetricia. 21 edición. 9:141-169.
2001.
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Gallery EDM, Lindheimer MD. Alterations in volume homeostasis.
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ley’s Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd
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CT, Appleton & Lange, 1999, p. 327.
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vat. Barcelona, 1989, pp. 126-136.
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N.Engl. J. Med, 1962; 266:877-878.
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mier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds): Chesley’s
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Appleton & Lange, 1999, p. 69.
Obstetricia 4ª edición. J. González Merlo. Ed. Masson. Barcelona,
2003.
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aggregation during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol,
147: 576, 1983.
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plenishment with oral iron therapy. JAMA 190:897, 1964.
Intestino grueso
constipación es común y son muchas las circuns-
tancias que contribuyen a su aparición:
– Alteración de los hábitos dietéticos.
– Falta de ejercicio.
– Compresión del útero sobre el sigma.
– Motilidad disminuida del colon.
– Aumento de la absorción de agua y Na+
, conse-
cuencia de los niveles elevados de angiotensina y al-
cuencia de los niveles elevados de angiotensina y al-
cuencia de los niveles elevados de angiotensina y al-
dosterona.
, conse-
cuencia de los niveles elevados de angiotensina y al-
cuencia de los niveles elevados de angiotensina y al-
cuencia de los niveles elevados de angiotensina y al-
Ano
hemorroides
te la gestación, haciéndose más evidentes conforme avan-
za la misma. Son consecuencia del estreñimiento y de la
es muy frecuente duran-
te la gestación, haciéndose más evidentes conforme avan-
za la misma. Son consecuencia del estreñimiento y de la
compresión uterina que dificulta el retorno venoso del sis-
tema venoso inferior.
Hígado
Histológicamente no presenta cambios, pero se en-
Histológicamente no presenta cambios, pero se en-
Las transaminasas, GGT y LDH no modifican su valor,
las fosfatasas alcalinas doblan su valor
sérico. Gran parte de esta modificación se debe a un iso-
. Gran parte de esta modificación se debe a un iso-
enzima placentario.
albúmina plasmática disminuida.
Este descenso es debido a la hemodilución, ya que su
to a las no embarazadas. La reducción de la concentración
de albúmina combinada con un leve incremento de las
globulinas plasmáticas, produce un descenso de la rela-
ción albúmina/globulina similar al que se observa en algu-
nas enfermedades hepáticas.
Vesícula bil
sícula biliar
sícula bil
Durante el embarazo, la vesícula se encuentra atónica
Durante el embarazo, la vesícula se encuentra atónica
y distendida lo que favorece el estasis biliar. A esta situa-
ción se asocia un cambio en la concentración de coles-
terol de la bilis facilitada por los niveles hormonales de la
gestación. Estas dos circunstancias explican la prevalencia
de cálculos de colesterol en mujeres que estuvieron mu-
La hipomotilidad y esta alteración de la composición de
la bilis predisponen a la colestasis.
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
lordosis progresiva
más típicas del embarazo. Es un mecanismo compensa-
dor del aumento de peso que supone el crecimiento uteri-
no en la parte anterior del tronco. Además, existe un incre-
no en la parte anterior del tronco. Además, existe un incre-
mento de la movilidad de las articulaciones sacroilíacas,
sacrococcígeas y pubianas, que se creen de origen hor-
monal. Estos dos cambios contribuyen a la aparición de
lumbalgias al final del embarazo.
Durante las últimas semanas de la gestación, a veces,
Durante las últimas semanas de la gestación, a veces,
aparece dolor, debilidad y adormecimiento de las extremi-
dades superiores. Es probable que esto sea debido a la
dades superiores. Es probable que esto sea debido a la
dades superiores. Es probable que esto sea debido a la
lordosis acentuada que es compensada con una flexión
anterior cervical y al hundimiento de la cintura escapular, lo
que produce tracción sobre el nervio cubital y el mediano.