Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad

Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica.
Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García
Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. !
Relevancia, prevención y reversibilidad!
!
Soporte transfusional crónico !
Ana Martín García, MD, PhD
Imagen Cardiaca. Servicio de Cardiología
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
anamartin.amg@gmail.com

o Relevancia:
•  Caso clínico
•  Fisiopatología
•  Escenarios clínicos
•  Presentación clínica
o Prevención:
•  Diagnóstico y Monitorización cardiaca
•  Uso de quelantes
o Reversibilidad
o Experiencia en el Complejo Universitario de Salamanca.
Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica

Mujer de 79 años que ingresa en Septiembre de 2014
FRCV: Sin HTA, dislipemia ni DM. Exfumadora hace más de 40 años.
•  Antecedentes cardiológicos:
•  Episodio de TPSV en agosto de 2014
•  Patología hematológica:
•  SMD: Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (2006). IPSS 0
•  Tratamiento:
•  2006-2009 eritropoyetiva
•  2009, soporte transfusional quincenal (191CH hasta la fecha).
•  Quelante oral en 2010 que retiró debido a la intolerancia digestiva.
Caso clínico

SITUACIÓN CLÍNICA ACTUAL
•  Paciente que reﬁere disnea en clase funcional IV desde hace varias semanas, con ortopnea y disnea
paroxística nocturna. Sin dolor torácico.

EXPLORACIÓN FÍSICA
•  Intolerancia al decúbito. Taquipnea. Ictericia cutaneo-mucosa. CyC: Ingurgitación yugular a 45º. Torax:
AC: RsCsRs, sin soplos ni extratonos audibles. AP: Crepitantes difusos. Abdomen: Blando, indoloro y sin
organomegalias palpables. EEII: Edemas en extremidades inferiores.
•  FC: 110 lpm. TA: 85/56 mmHg. Tª: 35.9 ºC.
•  ECG: RS 110lpm, AQRS: -40, sin alteraciones de la repolarización.
Analítica (23/09/14):
Bioquímica: Glucosa: 207 mg/dL, Urea: 97 mg/dL, Creatininio: 1.32 mg/dL, Na: 128 mmol/L, K: 4.3 mmol/L, Cl: 91 mmol/L, Bilirrubina
Total: 4.52 mg/dL, AST: 51 U/L, ALT: 49 U/L, PCR: 0.56 mg/dL, Hemograma: Hematíes: 2.65 x 10^6/μL, Hemoglobina: 8.4 g/dL,
Hematocrito: 24.5 Leucocitos: 7.62 x 10³/μL, NE %: 72.9 %, Plaquetas: 105 x 10³/μL, MPV: 9.5 fL, Marcadores de daño miocárdico:
NTproBNP: 9600pg/ml Troponina: 78.83
Caso clínico

Ecocardiografía TRANSTORÁCICA !
ingreso Septiembre 2014!
Caso clínico

Cateterismo cardiaco!
Ingreso hospitalario 2014!
Caso clínico

Resonancia magnética cardiaca. Ingreso Hospitalario 2014!
Caso clínico

T2* miocárdico: 6 ms
Caso clínico
T2* hepático: 1,3 ms

Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica
Hemocromatosis
primaria
•  Tipo 1 (clásica): HFE (C282Y o H63D)
•  Tipo 2 (hemocromatosis juvenil): HJV
•  Tipo 3: TfR2
•  Tipo 4: SLC40A1
Sobrecarga
férrica secundaria
•  Talasemia alfa y beta (3-12%)
•  Anemia sideroblástica
•  Síndrome mielodisplásico (7-16%)
•  Mieloﬁbrosis
•  Anemia aplásica

•  Suplementos de hierro intravenoso en paciente con insuﬁciencia
renal crónica terminal
•  Ataxia de Friedreich (sobrecarga férrica mitocondrial)
•  Consumo excesivo de hierro en la dieta

100ml contienen 108mg (*35-100v necesidades diarias)
1CH: 200-250mg Fe. 4CH/mes: 9,6g/año.
Absorción máxima CN 0.05g/año *200v

§  Insuficiencia cardiaca
§  Arritmias: FA. Trastornos conducción
R 4,6 veces superior en T2*<20ms vs T2*>20ms. T2* < 20ms (S:83%, E: 53%)
§  Ateroesclerosis acelerada (edad), angina con coronarias
epicárdicas sin lesiones
§  Otros: pericarditis, muerte súbita
EC y EP alterado
anemia
apoptosis
Fibrosis miocárdica
Disfunción endotelial
Isquemia miocárdica
Miocarditis
Hipertensión pulmonar
Insuﬁciencia
cardiaca
Comorbilidades
*No frecuente. Fase tardía
*Deterioro clínico rápido. Alta mortalidad (Spv
< 1 año).Baja reversibilidad
Presentación clínica
Endocrinopatías
Síndrome anémico

Complicaciones cardiacas en pacientes bajo ST con riesgo de
sobrecarga férrica cardiaca.

Talasemia SMD
•  EC es la comorbilidad más frecuente : 18% en < 65 años
y 25% en ≥ 65 años.

•  Primera causa de fallecimiento no hematológico. Spv
>5años, ECV supera a la hematológica como causa de
fallecimiento (30% vs. 24%).

•  Complicaciones cardiacas en FU:
•  Goldbert et al. 512 pacientes. Follow up: 3 años.
73,2% (RR: 2). Si ST: 82,4% vs. 67,1%.
• Grupo IRON-2: 20,4% (NS con SF)
• IRON-HEART-SMD: 32%
•  Mortalidad de causa cardiaca: 60%.

Monitorización de la sobrecarga férrica miocárdica!

Monitorización sobrecarga férrica miocárdiaca !
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Biopsia endomiocárdica!
ü  Diagnóstico definitivo40 !
x  Técnica invasiva.!
x  Complicaciones graves: 0,42-3,3%41
x  Depósito no uniforme!
Analítica!
!
Marcadores de sobrecarga férrica!
•  Ferritina >1000ng/mL e IST >60%!
x  Relación no lineal/variable con la siderosis cardiaca44,45!
x  RFA, influenciado por hepatopatía, el rápido “turnover” celular y el déficit de ácido ascórbico!
No es la técnica de elección!

Ecocardiograma!
ü Técnica de imagen cardiaca ampliamente disponible,
inocua y de bajo coste!
ü Alteraciones morfológicas y funcionales cardiacas!
!
x No detecta hierro intramiocárdico!
x Relación inconstante con sobrecarga
férrica!

Hallazgos extracardiacos: Sobrecarga férrica hepática
x  No correlación con sobrecarga férrica
miocárdica.
x  Negatividad de pruebas hepáticas no
descarta la afectación miocárdica.
T2* hepático

Patrón ORO no invasivo. Reproducible, precisa y
robusta. Correlación con carga transfusional
•  Valores normales 33.3 ± 7.8 ms!
Sobrecarga férrica < 20 ms (alto VPN de DV)!
Sobrecarga severa <10 ms. Riesgo 50% de DV en un
año. !
!
•  T2* es superior a otros índices clínicos
(incluyendo la ferritina sérica, el hierro
hepático, la fracción de eyección y la biopsia
endomiocárdica).

x  No correlación constante con ferritina!
Resonancia magnética cardiaca.T2* estrella

Resonancia magnética cardiaca.T2* estrella.Valor pronóstico
ü Relación con la FEVI y FEVD enTM ü Relación con
insuficiencia cardiaca y
mortalidad enTM

Tratamiento quelante del hierro

Tratamiento quelante del hierro
Soporte transfusional crónico
Paciente con miocardiopatía por sobrecarga férrica
T2* <10 ms
Disfunción sistólica, Insuficiencia cardiaca
ü Terapia intensiva
ü Combinación de quelantes:
deferoxamina iv/sc+deferiprona
ü Prevención
ü Impacto
pronóstico
ü Más eficaz en fases
precoces
•  Deferoxamina
•  Deferasirox
•  Deferiprona
mejoran
T2* miocárdico
mejora la FEVI
↓ eventos cardiovasculares
↑ supervivencia

•  ICC en clase funcional IV NYHA y con tendencia a la hipotensión.
•  Ttº intensivo con Dobutamina, Noradrenalina y Levosimendan.
•  Inicio y titulación de tratamiento habitual de IC: IECA,
betabloqueante, antagonista de aldosterona.
•  Tratamiento quelante de hierro intensivo combinado iv y oral
con buena tolerancia à al alta (vía oral).

•  Seguimiento cercano por parte del Servicio de Cardiología con
revisiones trimestrales en el Hospital de día.

Evolución hospitalaria!
ALTA!
SEGUIMIENTO
AMBULATORIO!
Caso clínico

Caso clínico. Reversibilidad

• 3 años: Incremento significativo,
progresivo y clínicamente relevante de
T2* en el primer grupo de enfermos con
sobrecarga férrica.

• 40,6% pac. normalizaron el T2* (>20ms)
• 71,3% pac. el T2* mejoró a > 10ms.

T2* normal: Deferasirox previene la
sobrecarga férrica cardíaca
Subestudio cardiaco del EPIC, pacientes con beta-talasemia

Resultados:
Deferasirox incrementa la mediana de SLE de 349 días (1.440 días [IC 95 %: 1.167-1.559]
vs. 1.091 días [IC 95 %: 820-1.348]); ↓R 36,4 % (p = 0,015).
Eventos cardiacos:
Disfunción sistólica: 1,3 % (deferasirox) vs. 2,6 % (placebo). Hospitalización por ICC: 0,7 %
(deferasirox) y del 3,9 % (placebo).
Ensayo clínico TELESTO

N: 36pac (84% bajo ST)
Estudio basal + seguimiento (2,2[0.44]años):
ü  Alta prevalencia de FRCV (90% ≥ 1 FRCV)
ü  48% cardiopatia estructural no conocida
ü  9,3% miocardiopatía por SF.
ü  IC: previa 6%, 15% estudio basal, 14% en
seguimiento
ü  42% precisó ajuste tto. CV.
ü  32% eventos cardiovasculares.
IRON-HEART-SMD
EvaluacIón de la caRdiotOxicidad por depósito de hierro en pacieNtes
HEmAtológicos con síndRome mielodisplásico de bajo
grado: uso de nuevas Técnicas de imagen.

Conceptos para recordar

Ø  Los pacientes bajo soporte transfusional crónico son enfermos con alto riesgo
cardiovascular.
Ø  La sobrecarga férrica miocárdica (ST crónico) tiene importantes repercusiones en
términos de morbimortalidad.
Ø  Es imprescindible monitorizar adecuadamente la sobrecarga férrica miocárdica y
ajustar el tratamiento quelante.
Ø  La terapia con quelantes férricos mejora la supervivencia y reduce los eventos
cardiacos.
Ø  La coordinación entre hematólogos y cardiólogos es primordial para mejorar la
calidad asistencial de estos pacientes.

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