Este documento proporciona resúmenes de los algoritmos de decisión más frecuentes en patología digestiva en atención primaria, incluyendo la dispepsia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, úlcera péptica, Helicobacter pylori, hipertransaminasemia y cribado del cáncer colorrectal. Explica los criterios para la derivación a digestivo, pruebas diagnósticas e indicaciones de tratamiento.

1. ALGORITMOS DE DECISIÓN EN PATOLOGÍA DIGESTIVA FRECUENTE EN ATENCION PRIMARIA Dr. Olsen Aparicio Cao Tutora: Dra. Emilia García García

2. ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO HIGADO Y VIAS BILIARES Hipertransaminasemia PATOLOGÍA DIGESTIVA FRECUENTE Dispepsia ERGE H. Pylori Enf. Celiaca Valoración del Riesgo y Cribado del Ca. Colorrectal COLON

6. Modelo predictivo para la dispepsia orgánica Variables del modelo Dispepsia orgánica* Edad > 40 años ..…………………………………………………………… 1 Sexo varón ………………...…………………………………………………2 Sobrepeso (IMC > 25) ………………………………………………………1 Ritmo deposicional normal………………………………………………… 1 Consumo de alcohol > 30 g/día ……………………………………………1 Consumo de tabaco >10 cigarrillos/día …………………………………...1 AINE > 2 días/semana ………………………………………………………2 Dolor epigástrico cíclico …………………………………………………….1 Alivio del dolor con la ingesta ………………………………………………2 Presencia de pirosis …………………………………………………………2 Pirosis diaria ………………………………………………………………… 2 Pirosis intensa ………………………………………………………………..1 Historia previa de úlcera …………………………………………………….2 *Cuando la puntuación total es ≥ 7, derivar para realizar una endoscopia

7. Premisas Úlcera péptica y H. pylori En el ulcus duodenal H.pylori aparece casi en el 100% de los casos En la úlcera gástrica 60-70% de los casos. Metodos de Detección: Invasivos: - Test de ureasa (Determinación rápida) - Biopsia antral - Cultivo No invasivos: - Test de Aliento - Serología de H. pylori (Solo tiene interés para estudios epidemiológicos La úlcera dudodenal no requiere endoscopia previa al tratamiento o de control. La úlcera gástrica simepre requiere endoscopia.

11. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO-ESOFAGICO (ERGE) La ERGE se define como la “condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones” (Consenso internacional). Los pacientes presentan una peor calidad de vida cuando los síntomas de reflujo son moderados y/o éstos se presentan 2 o más veces por semana (Estudios de historia natural (2c). La ERGE se manifiesta con síntomas esofágicos (pirosis y regurgitación) y extraesofágicos, con lesiones de la mucosa esofágica, o con síntomas y lesiones ( 2c). (1) Díaz-Rubio M, Moreno Eloa-Olaso C, Rey E, Locke GR, Rodríguez Artadejo F. Symptoms of Gastro-oesophageal Reflux: prevalence, severity, duration and associated factors in a Spanish population. Aliment Pharmacol Ther 2004; 9: 95-105 En estudios realizados sobre la población española en 2004 se ha establecido una prevalencia del 31,6% (1). Se estima que en nuestro medio entre el 4-7% de la población presenta pirosis diaria y hasta un 30-44% pirosis mensual. En la población adulta, el 25-65% de las personas padecen síntomas compatibles con reflujo gastroesofágico en algún momento de sus vidas, con una demanda de asistencia médica en un 28% de ellos

13. E.R.G.E. DIAGNOSTICO Y MANEJO Tto. Empírico: IBP 4 semanas Dosis estandar IBP Dosis dobles 4 - 8 semanas REMISION Algoritmo de RETIRADA (ver) SI REMISION NO SI REMISION TRANQUILIZAR Medidas higiénicos dietéticas. Cambios en estilo de vida. Antiácidos, AntiH 2 , o IBP a demanda. CURACION OBSERVACION SI NO Tto. Emprico: IBP 4 semanas Dosis estandar Signos de Alarma Leves – Moderados (Pirosis y/o regurgitación que no interfiere en la calidad de vida) H. C. Síntomas Severos (Pirosis y regurgitación constantes, Interrupción del sueño, Sind. Dolor torácico por reflujo. Extraesofágicos Negativa Esofagitis Otros Dx. Buscar Causa Leve - Moderada Grave (*) Los pacientes con alta sospecha de síntomas extraesofágicos deben ser Derivados a Digestivo para ph metría NO (*) ENDOSCOPIA ver Endoscopia previa negativa NO SI INVESTIGAR FRACASO

15. ENFERMEDAD CELIACA

16. ENFERMEDAD CELIACA Genotipia (Heterodímero HLA DQ2-DQ8) Paciente c/ familiar descendiente de 1er. Grado con Enf. Celiaca. Confirmada + SOSPECHA CLINICA IgA anti TG IgA sérica Coagulación Ac. Positivos SI NO Deficit IgA sérica SI NO IgG anti TG Elevada probalidad clínica DIGESTIVO BIOPSIA NO Valorar Diagnóstico Alternativo SI - +

18. HIPERTRANSAMINASEMIA La aspartatoaminotransferasa (AST o GOT): se encuentra en el hígado, miocardio, músculo esquelético, riñones, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos, en orden decreciente de concentración. La alaninoaminotransferasa (ALT o GPT): se encuentra principalmente en los hepatocitos y, dado que se expresa en pequeña cantidad en otros tejidos, se considera más específica de daño hepatocelular. Sus alteraciones indican CITOLISIS HEPATICA GGT Y Fosfatasa alcalina indican COLESTASIS , su elevación NO traduce DAÑO HEPATOCELULAR. Valorar entre otras causas, consumo de Alcohol, Tóxicos y/o Medicamentos.

19. HIPERTRANSAMINASEMIA Elevación de GPT, GOT DIGESTIVO Valorar Biopsia Persistencia (*) OBSERVACIÓN Consideraciones Hemograma, Bioquímica completa, Coag. Serol. Citomagalovirus, Tiroides, Eco . Abdominal CRONICIDAD Persistencia (*): TGP, TGO >1,5 del valor normal Autoinmunidad (ANA, Ac LKM, AMA, Musc. Liso ) I.S.T / Ferritina …………….HEMOCROMATOSIS Ceruloplasmina / Cu ser. ……………..Enf. Wilson IgA Antitransglutaminasa ……………Enf. Celiaca Coproporfirina …………….Porfiria cutánea Tarda Cortisol basal …………………..Insuf. Suprarrenal CPK y Aldolasa …………..Miopatías, Polimiositis, Dermatomiositis HEPATITIS (-) (+) H.Clínica, Fármacos,Alcohol,Tóxicos Herbolario Serol. HVA,VHB,VHC (+) (-) (-) 6 meses (-) OBSERVACIÓN Persistencia (*)

20. CANCER COLORRECTAL

21. VALORACIÓN DEL RIESGO Y ESTRATEGIA DE CRIBADO DEL CANCER COLORRECTAL (CCR) POBLACIONES DIANA >=50 AÑOS APP POLIPOS APP ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL(DIGESTIVO) APF: (Ca. DE COLON) < 50 AÑOS (*) NO CRIBADO PAF: Poliposis Adenomatosa Familiar CCHNP: Cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis SOH (Sangre oculta en heces (*) En la población africana, americana e indú se recomienda fijar la edad en 45 años COLONOSCOPIA CRIBADO CONSULTA DE DIGESTIVO Displasia Grave: Carcinoma in situ Control 6 meses Displasia Leve - Moderada Control 2-3 años Factores de Riesgo > 50 AÑOS SOH Anual o Bienal y/o Sigmoidoscopia c/ 5 años O Colonoscopia c/ 10 años PAF CCHNP CCR Factor de Riesgo Familiar Factor de Riesgo Personal ADENOMA Enf. Inf. Int.

22. CRIBADO DEL CANCER COLORRECTAL FAMILIAR 3er. GRADO 2do. GRADO Parentesco Familiar 1er. GRADO Nº de Familiares afectos >= 2 1 SOH anual o bienal y/o Sigmoidoscopia c/ 5 años COLONOSCOPIA c/ 10 AÑOS (Inicio a los 50 años) COLONOSCOPIA c/ 5 AÑOS (Inicio a los 40años ó10 años antes del familiar mas joven diagnosticado) SOH anual o bienal y/o Sigmoidoscopia c/ 5 años Ó COLONOSCOPIA c/ 10 AÑOS (Inicio a los 40 años) Edad del Diagnóstico < 60 >= 60 Nº de Familiares afectos >= 2 1

23. ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO CONSIDERACIONES Es INESPECIFICO NINGUNA elevación aislada en ausencia de clínica tiene traducción patológica. Se utiliza sólo para monitorizar posibles recidivas de un Cáncer de Colon. NO ES INDICADOR DE CANCER DE COLON Este marcador puede ser elevado en algunos otros tipos de cáncer, como el de mamas, pulmon, tiroides, páncreas, hígado, estómago, próstata, ovario, cuello uterino y vejiga. Si el nivel de CEA es elevado al momento de hacer el diagnóstico, puede ser usado para observar la respuesta al tratamiento. El nivel para este marcador puede elevarse por algunas enfermedades no cancerosas, como la hepatitis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), colitis y pancreatitis, así como de otra manera entre personas fumadoras con buen estado de salud. (Ir a Marcadores Tumorales Especificos )

24. BIBLIOGRAFÍA Castell a, et al. : GUIA PRACTICA SOBRE LA PREVENCION DEL CÁNCER COLORRECTAL, DOYMA, 2005 Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Guía de Práctica Clínica. Actualización 2007 . Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007. Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada: 1 Edita: Elsevier Doyma, S.L. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica de prevención del cáncer colorrectal. Actualización 2009. Guía de práctica clínica. Barcelona: Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, y Centro Cochrane Iberoamericano; 2009. Manual de patología médica quirúrgica. Hosp. Insular de Gran Canaria. Guías Clínicas en Gastroenterología . www.guiasgastro.net http://www.gastrointestinalatlas.com/Espanol/espanol.html Evidencia científica en ERGE. MSC. 2005 National Cancer Institute. Colon and rectal cancer. 2009 Colorectal cancer screening , Mayo 2010

25. Gracias…

26. ANEXOS

28. E.R.G.E. DIAGNOSTICO

30. Galería Patologías extraesofágicas Tos crónica, Faringitis, Laringitis posterior o por reflujo (úlceras, Laringoespasmo paroxistico, nódulos en las cuerdas vocales,estenosis subglótica,Edema de Rincke), leucoplasia recurrente, paquidermia laringea. Laringomalacia, globo histerico, Cá. de laringe. Bronquitis,Asma, neumonías aspirativas, broquiectasias, Fibrosis pulmonar idiopática,EPOC. Erosiones dentales,Halitosis, Apnea del sueño.

32. HEPATITIS B Inmunidad Vacunación Pasada C/ inmunidad Crónica (+ 6 meses) Aguda Estadío - - - + IgM - + + + / - IgG Core + - - - AcHBs - - + + / - HbsAg

35. Leer mas… Nuevo marcador tumoral genético para el cáncer de colon: La forma metilada del gen ( mSEPT9 ), que se encuentra en más del 90% de los tumores de colon, pasando a la sangre en forma de DNA libre. La presencia de mSEPT9 en el plasma indica la posibilidad de que exista una neoformación relacionada con cáncer de colon. Este marcador se encuentra en otro tipo de tumores con muy poca frecuencia.

36. El receptor de membrana EPHB4 es útil para determinar la supervivencia en cáncer de colon tras someter al paciente a un tratamiento estándar (cirugía y quimioterapia adyuvante). La identificación de este marcador, que se asocia al buen o mal pronóstico de los enfermos de cáncer colorrectal. En la actualidad todos los afectados por cáncer colorrectal localmente avanzado reciben el mismo tratamiento estándar, sin que se sepa &quot;quién es quién&quot;, esto es, qué pacientes van a tener un mal o buen pronóstico, algo que está lejos de ser el tratamiento óptimo. La supervivencia es de alrededor del 50 por ciento de los pacientes a los cinco años. Por esta razón es necesaria la obtención de marcadores pronósticos que permitan a los clínicos tomar la decisión terapéutica adecuada. Hoy se está aplicando quimioterapia a pacientes que ya están curados y que no la necesitan y, en cambio, no se está tratando de modo más intenso a aquéllos que van a presentar recidiva. (Cancer Research 2006; 66: 8.943-8.948). Leer mas…

37. El receptor de membrana EPHB4 es útil para determinar la supervivencia en cáncer de colon tras someter al paciente a un tratamiento estándar (cirugía y quimioterapia adyuvante). La identificación de este marcador, que se asocia al buen o mal pronóstico de los enfermos de cáncer colorrectal, se publica en el último número de Cancer Research y ha sido coordinada por Diego Arango, del programa de Genómica Funcional del grupo de Oncología Molecular y Envejecimiento del doctor Schwartz. Este programa se enmarca dentro del Centro de Investigación Bioquímica y Biología Molecular, que a su vez pertenece al Instituto de Investigación del Hospital Universitario del Valle de Hebrón , de Barcelona. En la actualidad todos los afectados por cáncer colorrectal localmente avanzado reciben el mismo tratamiento estándar, sin que se sepa &quot;quién es quién&quot;, esto es, qué pacientes van a tener un mal o buen pronóstico, algo que está lejos de ser el tratamiento óptimo, ha explicado el investigador. La supervivencia es de alrededor del 50 por ciento de los pacientes a los cinco años. Por esta razón es necesaria la obtención de marcadores pronósticos que permitan a los clínicos tomar la decisión terapéutica adecuada. &quot;Hoy se está aplicando quimioterapia a pacientes que ya están curados y que no la necesitan y, en cambio, no se está tratando de modo más intenso a aquéllos que van a presentar recidiva&quot;, ha recordado Arango. Por estos motivos, investigar acerca de nuevos marcadores que permitan discriminar el pronóstico y el tipo de respuesta terapéutica es una línea prioritaria del grupo en el que trabaja Arango. Estudios de la literatura médica reciente y de microarrays pusieron sobre la pista a este equipo para el trabajo que publican en Cancer Research, en el cual se han analizado específicamente mediante inmunohistoquímica los niveles de expresión del receptor de membrana EPHB4 en tumores de colon y recto. Este estudio, de carácter retrospectivo, se inició en Finlandia, destino anterior de Arango. Para ello, se tomaron las muestras tumorales de 137 pacientes finlandeses, a los que se había seguido durante diez años, de modo que se conocía perfectamente su curso clínico. &quot;Encontramos una asociación clara entre los bajos niveles de expresión de EPHB4 y el mal pronóstico de los pacientes. La esperanza de vida media de aquéllos con bajos niveles no llega a los dos años, mientras que la de los enfermos con altos niveles es de más de nueve años&quot;, ha explicado Arango. Posteriormente, la identificación del receptor EPHB4 como un potente marcador pronóstico se validó en una muestra de 125 pacientes españoles. El hallazgo del receptor es el resultado más importante del trabajo, aunque &quot;también hay dos más, porque hemos querido ir más allá&quot;. Otros resultados Otro aspecto estudiado ha sido averiguar por qué se produce esta pérdida de expresión de B4. En este sentido, ha añadido que &quot;en muchos casos hemos visto evidencias de metilación del promotor de B4&quot;. Por lo tanto, inhibiendo esa metilación es esperable que aumente la expresión de B4, lo que podría mejorar el pronóstico y tener implicaciones terapéuticas. A juicio de Arango, citotóxicos empleados en otros cánceres podrían ser útiles en cáncer colorrectal. Se trata de agentes desmetilantes que son seguros y que están dando buenos resultados en pruebas clínicas. Por último, también se ha analizado, mediante dos líneas de tumores colorrectales, la relación causal entre los niveles de expresión de B4 y el mal pronóstico. Así, &quot;al reducir in vitro la expresión de B4 aumentó la capacidad de proliferación a largo plazo o clonogenia, confirmando la hipótesis de partida&quot;. Su grupo prosigue los estudios en esta línea gracias a un proyecto del Fondo de Investigación Sanitaria y a la ayuda de la Fundación Mutua Madrileña Automovilista. (Cancer Research 2006; 66: 8.943-8.948).