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1. 2018
Módulo: Urgencias
Dra. María José Ortiz Sainz de Rozas R1
ORLyCCC

2. Diferencias con la guía anterior
● Cambios de KAS 9 (Terapia de voz)
● Incorpora KAS 3 (Escalada en la atención) y KAS 13 (Resultados)
● Incluye un algoritmo
● Nueva evidencia
○ 3 guías
○ 16 revisiones sistemáticos
○ 4 ensayos controlados aleatorizados

3. Palabras clave
CAMBIOS EN LA VOZ
DESÓRDENES DE LA
VOZ
DISFONÍA
LARINGITIS
PERTURBACIÓN EN LA
VOZ
RONQUERA

4. DEFINICIONES
DISFONÍA
RONQUERA
DISARTRIA
Afección a calidad de vida
Movimiento anormal de las estructuras para la producción
de la voz
Referido por el paciente

5. DISNEA
DISFAGIA
LARINGOSCOPIA

6. EMPEORAMIENTO DE CALIDAD DE VIDA
RELACIONADA CON LA VOZ
ESTROBOSCOPIA Imagen laríngea avanzada, visualiza cuerdas vocales y mecanismos
vibratorios
Decremento en función o económico

7. Propósito

8. Métodos

9. GRADOS DE EVIDENCIA
A
B
C
D
X
Revisiones sistemáticas
Aleatorizados, observacionales, transversales, Cohorte
Casos controlados, no aleatorizados, cohorte
Informes de casos, razonamientos basados en mecanismos o razonamientos a partir de
principios
Estudios de validación no pueden realizarse y se basan en beneficio sobre el daño

10. Clasificación de declaraciones basadas en
evidencia
Fuerte
recomendación
Recomendación
Opción
Seguimiento a pesar de que haya alternativa con justificación clara
Deben estar alertas a cualquier nueva información
Deben de ser flexibles/papel importante: decisión del paciente

11. ALGORITMO/KAS

12. 1.-IDENTIFICAR
VOZ ANORMAL
/DISFONÍA
Criterio clínico
● Tono
● Esfuerzo vocal
● Calidad
● Volumen
● Afección en calidad de vida o
comunicación
Calidad de
evidencia
Grado C
Nivel de confianza Alta
Nivel Recomendación

13. Voz entrecortada
Strained voice
(tensa)
Cierre incompleto de cuerdas vocales
Disfonía
Ronquera
Alteraciones en el tono, disfonía espasmódica
Llanto anormal Parálisis y papilomas

14. ESTUDIOS
● 52% Pensaron que era inofensiva
● 16.7% buscan tratamiento tras ser impulsados por terceros
● Retardo de 100 días en promedio

15. 2.-IDENTIFICAR
CAUSA
SUBYACENTE
● Historia clínica
● Exploración física
Calidad de
evidencia
Grado C
● Observacional
Nivel de confianza Alta
Nivel Fuerte Recomendación

16. Posibles etiologías
● Severidad
● Plan de tratamiento
● Priorizar pacientes que requieran escalar diagnóstico

17. 3.-ESCALAR LA
ATENCIÓN
● Eventos quirúrgicos
● Intubación reciente
● Masa en cuello
● Distrés respiratorio
● Estridor
● Profesional en el uso de la voz
● Tabaco
Calidad de
evidencia
Grado B
● Estudios
observacionales
Nivel de confianza Alta
Nivel Fuerte Recomendación
Vaguedad
intencional
Expedited

19. OBJETIVO
● Fomentar la laringoscopia
REFERENCIA TEMPRANA
● Reciente tras cirugía cuello, cardiotorax,
neurológica.
● Desórdenes neurológicos progresivos (ELA)
● Asociada a estridor
● Asociada a distrés respiratorio

21. 4a.-LARINGOSCOPIA
Y DISFONÍA
Evitar diagnósticos erróneos o
retardados
Calidad de evidencia Grado C
● Estudios
observacionales
Nivel de confianza Alta
Nivel Opción

22. 4 b.-LARINGOSCOPIA
EN DISFONÍA
PERSISTENTE
● Falta de resolución o mejora en 4
semanas
● Sospecha de causa subyacente
Calidad de
evidencia
Grado C
● Opinión de experto
● Preponderancia
● Estudios
observacionales
Nivel de confianza Alta
Nivel Recomendación
Vaguedad
intencional
Preocupación por causa
subyacente

23. OPINIONES DIFERENTES= 4 O 6 semanas “Serious”
● Retardo en el diagnóstico
● Impacto de la disfonía en el paciente

24. 5.-ESTUDIOS DE
IMAGEN
Modalidad primaria en el
diagnóstico:
LARINGOSCOPIA
Calidad de
evidencia
Grado C
● Estudios
observacionales de los
efectos adversos
● Sin evidencia de sus
beneficios
Nivel de confianza Alta
Nivel Recomendación

25. 6.-MEDICACIÓN
ANTIRREFLUJO Y
DISFONÍA
Calidad de
evidencia
Grado C
● Estudios
observacionales y
aleatorizados= falta de
beneficio
Nivel de confianza Medio= inconsistentes,
heterogéneos y poco
definidos
Nivel Recomendación

26. PROPÓSITO
Limitar tratamiento innecesario para disfonía
aislada SIN síntomas de ERGE y SIN haber
visualizado la laringe
RIESGOS, DAÑOS Y COSTOS
● Retardo en el diagnóstico

27. 7.-TERAPIA CON
CORTICOESTEROID
ES ● Efectos adversos
● Uso justificado
Calidad de
evidencia
Grado B
● Estudios aleatorizados
● Ausencia de ensayos
clínicos sobre su
beneficio
Nivel de confianza Alta
Nivel Recomendación
Vaguedad
intencional
“de rutina”

29. USO JUSTIFICADO
● CRUP
● Laringitis alérgica
● Dependientes de su voz
● Compromiso de la vía aérea
● Desórdenes autoinmunes
ESTUDIOS
● <12 hrs: insomnio
● Geer et al
● Sarnes et al

30. Corticoesteroides inhalados
● DM
● Candidiasis: dosis
dependiente

31. 8.-TERAPIA
ANTIMICROBIANA
Causa más frecuente
● Laringitis viral aguda
Calidad de
evidencia
Grado A
● Revisiones
sistemáticas
● Ensayos
aleatorizados
Nivel de confianza Alta
Nivel Fuerte Recomendación
Vaguedad
intencional
“rutina”

32. BENEFICIOS
● Evitar gastos innecesarios
● Poco efectiva
● Genere resistencia

33. USO JUSTIFICADO

34. ESTUDIOS
● Costos incrementan 30%
● No efectivos en laringitis aguda

35. 9 a.-LARINGOSCOPIA
ANTES QUE TERAPIA
DE LA VOZ
Promover el uso rutinario de la
laringoscopia
Calidad de evidencia Grado C
● Estudios
observacionales
Nivel de confianza Alta
Nivel Recomendación

36. BENEFICIOS
● Evitar retrasos en el diagnóstico
● Promover terapia de la voz
La Terapia no debe iniciar antes de hacer un
diagnóstico

37. 9 b.- TERAPIA DE
LA VOZ
Calidad de
evidencia
Grado A
● RCT´s
● Revisión
sistemática
Nivel de confianza Alta
Nivel Fuerte Recomendación
Vaguedad
intencional
Selección de pacientes
que se beneficiarán

38. ENFOQUES
BENEFICIO
● Prevenir recaída
● Medidas invasivas
● Mejora en calidad de vida

39. En combinación:
● Tratamiento antialérgico
● Asma
● Antirreflujo
● Enfermedad de Parkinson
● Disfunción paradójica de las cuerdas vocales
● Presbifonía
● Insuficiencia glótica
● Parálisis unilateral de cuerdas vocales
● Granulomas
● Postquirúrgico

40. 10.-CIRUGÍA
● Sospecha de malignidad
● Lesiones benignas de cuerdas vocales
que no responden al tratamiento
conservador
● Insuficiencia glótica
Calidad de
evidencia
Grado B
Nivel de confianza Alta
Nivel Recomendación

41. LESIONES PROBABLEMENTE MALIGNAS
● Exofítica
● Aumento de la vasculatura
● Ulceración
● Crecimiento
LESIÓN BLANQUECINA
1. Tratamiento de candidiasis
BIOPSIA

42. 11.-TOXINA
BOTULÍNICA
Deben ofrecer
● Disfonía espasmódica (SD)
● Distonías laríngeas
Calidad de
evidencia
Grado B
● RCT´s
● Evidencia en
estudios
observacionales
Nivel de confianza Alta
Nivel Recomendación

43. BENEFICIO
● Mejora en calidad de vida
RIESGOS, DAÑOS Y COSTOS
● Incapacidades
● Disfagia
● Voz entrecortada
● Costos de aplicación y re-aplicación
● Obstrucción de la vía aérea
● Alergias
● Limita disponibilidad de tratamientos
efectivos SD

45. Uso en SD
● 1980
● Control sintomático por 3-6 meses
● No aprobado por FDA
● Ambulatorio

46. EFECTOS ADVERSOS
● Secreciones espesas
● Sangrado
● Sequedad
● Irritación
● Sensación de quemazón
● Resistencia
● Black box warning

47. ESTUDIOS
● Blitzer et al
○ 1300 pacientes 2010 en estridor y
SD aductor
○ Efectos adversos fueron:
■ 25% mild breathiness
■ 10% tos con líquidos
● SD abductor
○ Intolerancia al ejercicio
○ Estridor
○ Jadeo/silbido

48. Tratamiento quirúrgico de SD
● Denervación o reinervación selectiva del
aductor laríngeo
● Tiroplastía tipo II
CONCLUSIÓN
● SD tiene varias opciones de tratamiento

49. 12.-EDUCACIÓN/PR
EVENCIÓN
● Control
● Prevención
Calidad de
evidencia
Grado C
● Estudios
observacionales
● Muestra pequeña
RCT´s
● Opinión del experto
Nivel de confianza Alta
Nivel Recomendación

50. BENEFICIO
● Higiene vocal
● Disminuir riesgo de recurrencia
RIESGOS, DAÑOS, COSTOS
● Intervenciones inefectivas

51. Salud vocal
POBLACIÓN EN RIESGO FACTORES DE RIESGO

52. AMBIENTES QUE PUEDEN AFECTAR LA VOZ
● Ambiente seco
● Pobre calidad del aire
● Químicos
● Partículas

53. MEDIDAS DE PREVENCIÓN COMPORTAMIENTOS A EVITAR

55. ESTUDIOS
● Con 422 maestras
● RCT Higiene de la voz
● Cantantes= menor fatiga si períodos de descanso de la voz
60% mayor
riesgo de
disfonía

56. ESTUDIOS
● Un Estudio transversal= ejercicio >3 veces a la semana menor prevalencia
● CPG update panel

57. ESTUDIOS

58. 13.-RESULTADOS ● Documentar
○ Resolución
○ Empeoramiento
○ Mejora
○ Cambios en el estilo de vida
● Tras
○ Tratamiento
○ Observación
Calidad de evidencia Grado C
● Ensayos
aleatorizados
● Estudios de
cohorte
Nivel de confianza Alta
Nivel Recomendación
Vaguedad intencional Sin tiempo estipulado
para checar
resultados

59. SEGUIMIENTO/DOCUMENTAR
PROPÓSITO
● Asegurar seguimiento del paciente tras
cualquier intervención
DOCUMENTAR
● Estatus de la voz
Sin resolución
Disfonía
persistente
Búsqueda de otras
causas
Referir al especialista

60. Consideraciones de implementación
➔ Esperar más de 4 semanas sin una exploración laríngea

61. Necesidades de investigación
● Medicación antirreflujo
● Escalar en el cuidado
● Corticoesteroides
● Cirugía
● Toxina botulínica
● Educación prevención
● Resultados

62. GRACIAS

63. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Stachler et al, American Academy of Otolaryngology—Head and Neck,
“Clinical Practice Guideline: Hoarseness”. 2018