1. SEPSIS NEONATAL
Dr. Marco Rivera Meza
Médico – Pediatra
Abril - 2013

2. David Lawrence Sackett
“en 10 años estará
probado que la mitad de
lo que usted ha aprendido
como
estudiante
de
medicina es equivocado, y
el problema es que
ninguno de sus profesores
sabe qué mitad será”

3. Infecciones neonatales: criterios de
clasificación
1. La vía de adquisición de la infección: Vertical y
horizontal.
2. El momento en el que se produce el contagio:
Pre-natales, Peri-natales y Post-natales.
3. La edad pre o posnatal en que se manifiesta la
enfermedad: Precoz ó Tardío
4. El agente etiológico de la infección: Virus,
Bacteria.

4. Definición de Sepsis Temprana
La sepsis neonatal es una infección
bacteriana con invasión inicial al torrente
sanguíneo del recién nacido, con
respuesta inflamatoria inespecífica y
manifestaciones
clínicas
atípicas,
adquirida de la madre en forma
ascendente o transplacentaria, y debido a
factores de riesgo maternos.

5. La Novedad
• «La sepsis debe ser definida como una respuesta
sistémica a la infección que se acompaña de cierto
grado de disfunción orgánica».
• «La sepsis es una condición que amenaza la vida y
aparece cuando la respuesta corporal a una infección
daña a sus propios tejidos y órganos»
Dres. Jean-Louis Vincent, Steven M Opal, John C Marshall,
Kevin J Tracey
Lancet 2013; 381:774–75

6. Etiología
El mayor número de casos son producidos por
Streptococcus agalactie (Streptococcus β
hemolítico del Grupo B) y la enterobacteria
Escherichia coli. En países en vías de desarrollo,
sin embargo, Streptococcus agalactie no es una
causa predominante, ya que el papel de las
enterobacterias
y,
en
general
otros
gramnegativos, ocupa los primeros lugares,
encabezados por E. coli y Klebsiella pneumoniae

7. Listeria monocytogenes
• Anaeróbico facultativo, gram positivo.
• Se encuentra leche cruda, bacterias encontradas en el suelo,
vegetación en descomposición, alimentos crudos sin elaborar y en
la flora fecal
• Las mujeres embarazadas tienen un 17% de riesgo mayor de
contraer la infección que las mujeres no embarazadas.
• La infección está asociada a abortos y mortinatos.
• Su presentación clínica es igual a la de una sepsis temprana
• En raros casos se presenta como rash granulomatoso (parches
pequeños en un fondo eritematoso)
• La sospecha de Sepsis por Listeria se debe aumentar en los recién
nacidos enfermos de madres que han consumido leche cruda,
quesos sin pasteurizar, u otros productos alimenticios no
elaborados que se han infectados por el organismo

8. Al considerar la definición de sepsis
neonatal, se debe tomar en cuenta la
fuente de la infección, los agentes
etiológicos, la forma de transmisión y las
manifestaciones clínicas

9. Primera Confusión
En relación con la fuente infecciosa
(los denominados factores de riesgo
maternos), es la de incluir algunos que
la evidencia no ha comprobado que lo
sean. Por ejemplo, los recién nacidos
con bajo peso al nacer tienen mayor
riesgo de desarrollar una infección
pero no son por si mismos la fuente de
la infección, la cual se localiza
externamente, en este caso en la
madre.

10. Segunda Confusión
incluir una gama de microorganismos
que en caso de transmitirse al neonato
intraútero, se comportan de manera
distinta que la sepsis neonatal. Por
ejemplo, los virus, aunque sean
transmitidos transplacentariamente no
dan origen a sepsis sino a la
enfermedad que afectó o afecta a la
madre: varicela en la madre, dará
origen a varicela en el neonato. Igual
ocurre con enfermedades parasitarias
(toxoplasmosis) o alguna bacteriana
como la sífilis.

11. • Por otro lado, tradicionalmente la sepsis neonatal se ha
clasificado arbitrariamente en temprana (<72 horas) o
tardía (>72 horas)
• Los períodos que abarcan una y otra son tan variados
como del nacimiento a 3 - 8 días la temprana y de más de
72 horas del nacimiento a mayor de 28 días la tardía.
• Es aceptado que la denominada sepsis tardía se refiere a
las infecciones adquiridas en la comunidad en el período
neonatal o a las infecciones intrahospitalarias en este
mismo período.
• Sin embargo, las infecciones adquiridas en la comunidad
en el período neonatal tienen su propio código en la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10).

12. En este contexto, en la CIE10, la sepsis
neonatal se codifica como: “P36. Sepsis
bacteriana del recién nacido.” No existen
códigos para “sepsis temprana” ni “sepsis
tardía”, por lo que, será denominada sepsis
neonatal únicamente a aquella en que la
fuente de la infección (conocidos como
factores de riesgo maternos) es la madre.
Cuando se trate de otra infección, deberá
clasificarse de acuerdo a la CIE 10.

13. Epidemiología
1. En países desarrollados, la incidencia confirmada
por medio de hemocultivo, la tasa de sepsis
neonatal va de 0.36 a 19.3 por 1000 nacidos vivos
con una mortalidad aproximada al 3%.
2. En neonatos pretérmino, con bajo peso al nacer y
principalmente con muy bajo peso al nacer, la tasa
es hasta 10 veces más alta que los nacidos a
término y la mortalidad es mayor de un tercio de
la incidencia.
3. En Estados Unidos, la sepsis neonatal (llamada
temprana), conforma una de las primeras 10
causas de muerte neonatal

14. El diagnóstico se basa en la confirmación de FR maternos para sepsis neonatal y
la utilización de un paquete de pruebas sensibles de laboratorio.
Factores de Riesgo
• Factores de riesgo (FR) maternos
asociados a sepsis neonatal:
• Ruptura prematura o prolongada
de membranas > de 18 horas.
• Corioamnioítis
• Colonización rectovaginal por
Streptococcus agalactie
• Infección activa de vías urinarias
• Fiebre intraparto de origen
indeterminado
• En cuanto a infección de las vías
urinarias, debe corroborarse que la
infección está activa durante el
trabajo de parto y tratarse acorde a
los protocolos del MINSA

15. La Novedad
Pediatr Clin N Am - (2013) -–-http://dx.doi.org/10.1016/j.pcl.2012.12.003

16. • El tratamiento oportuno de la ruptura de membranas y
corioamnioítis puede reducir en 82% los casos de sepsis
neonatal.
• La detección y profilaxis de mujeres embarazadas con
Streptococcus agalactie o Streptococcus β hemolítico del
grupo B (SGB), cuando la profilaxis se realiza durante del
trabajo de parto, la sepsis neonatal causada por este
agente se reduce en 86% .
• Por otro lado, la presencia de fiebre debe obedecer al
hecho de que ésta se manifiesta durante el trabajo de parto
y se debe identificar su origen. Se denomina fiebre
intraparto cuando se han descartado causas bien conocidas
y que no son un factor de riesgo para sepsis neonatal, si se
conoce su origen (Ej: IVRS) no debe ser considerado como
un FR.

17. Etiopatogenia
Bacterias
canal del
parto
Infección
transplacentaria
Tasa de
Infección a
Cavidad
amniótica
• Ascenso en la RPM
• Infección intra-amniótica
• Infección fetal cuando el líquido llega al intestino,
pulmón.
• Infección Urinaria
• La infección llega al torrente circulatorio del RN
• Neonatos a término menos del 1% con membranas
intactas
• Trabajo de parto prematuro 32% membranas intactas
• Trabajo de parto prematuro y membranas rotas 72%

18. Período neonatal temprano
Inmadurez inmunológica
Sistema poco funcional
Reacción débil de Fagocitos Mononucleares
Interferón gamma (IF-gamma)
Lipopoliscáridos de los Gram (-)
Disminución de la respuesta celular
Disminución de fagocitosis y
opsonización por disminución
Complemento
Disminución de interferón,
interleuquinas y otras citoquinas

20. • Las manifestaciones clínicas de sepsis neonatal son
inespecíficas para este tipo de infección, ya que suelen
presentarse también en otros tipos, incluso en patologías no
infecciosas. Estas manifestaciones clínicas incluyen: letargia o
irritabilidad, dificultad para alimentarse, vómitos, ictericia,
distrés respiratorio, apnea, fiebre o hipotermia, y
convulsiones.
• Cuando no se utilizan pruebas de laboratorio para confirmar
el diagnóstico, otras infecciones se pueden confundir con
sepsis neonatal, tales como neumonía adquirida intraútero y
meningitis. En estos dos últimos casos, igualmente puede
haber bacteremia. Por lo tanto, basarse exclusivamente en la
clínica para hacer el diagnóstico, puede llevar a conclusiones
erróneas y tratamientos equivocados o innecesarios

21. Diagnóstico
• Laboratorio y gabinete: Realizar una sola prueba que refleje la
respuesta inflamatoria no es suficiente para comprobar la
presencia de sepsis neonatal. Ninguna de las pruebas que a
continuación se describen tiene una sensibilidad del 100%, por
lo que una combinación de éstas, es la manera más acertada de
comprobar el diagnóstico.
• Aunque el hemocultivo ha sido la prueba de referencia para la
confirmación diagnóstica de sepsis neonatal, su sensibilidad
tiene rangos que van del 2 al 73%. Tanto por el volumen de
sangre empleado para el hemocultivo como por el uso de
antimicrobianos durante el trabajo de parto, las probabilidades
de obtener crecimiento bacteriano se minimizan.

22. Puntos
Importantes

23. 1. Un hemocultivo en un volumen suficiente, es necesario
para todos los recién nacidos con sospecha de sepsis
2. Los datos sugieren que 1,0 ml de sangre debería ser el
volumen mínimo si se usa una sola botella pediátrica
3. Aunque 0,5 ml de sangre ha sido previamente
considerado aceptable, se ha demostrado que no
detecta fiablemente un bajo nivel bacteriemia (4
unidades formadoras de colonias [UFC] / ml o menos).
4. Además, hasta 25% de los recién nacidos con sepsis
pueden tener bajo recuento de colonias, bacteriemia
(≤ 4 UFC / mL).
5. Connell et al indicaron que los cultivos de sangre con un
volumen adecuado tenían el doble de probabilidades
de obtener un resultado positivo.

24. 6. Un cultivo de sangre obtenida a través de un catéter en
la arteria umbilical poco después de la colocación para
otras indicaciones clínicas es una alternativa aceptable
a un cultivo que se extrae de una vena periférica.
7. El riesgo de la recuperación de un contaminante es
mayor con un cultivo de sangre extraída de una vena
umbilical.
8. Los datos sugieren que un cultivo de sangre extraída de
la vena umbilical en el momento del parto por un
segmento doblemente sujetado y preparado
adecuadamente del cordón umbilical es una alternativa
fiable a un cultivo obtenido periféricamente

25. Interpretación de la pruebas de laboratorio
• Leucocitos menor de 5,000 y mayor de 20,000
• Neutropenia igual o menor a 1,500 neutrófilos por ml.
• Relación neutrófilos inmaduros/Total neutrófilos (R: B/N)
mayor o igual a 0.2
• Plaquetopenia menor de 150,000 es un indicador de
infección tardía.
• La proteína C reactiva (PCR) valores mayores a 1mg/dL (10
mg/L) tiene una sensibilidad entre el 43-90% y una
especificidad entre 70-78%. Sin embargo, puede estar
positiva en cualquier respuesta inflamatoria incluyendo las
que son respuesta a procesos no infecciosos.

26. Sensibilidad, Especificidad y cocientes de probabilidad para varias pruebas
Prueba hematológica
Sensibilidad
Especificidad
(+) LR
(-) LR
Aumento I: T *
96%
71%
3,3
0,06
Incr / Decr T *
96%
61%
2,5
0,07
Relación I: M> 0,3
93%
81%
4,9
0,09
Incr I *
63%
69%
2
0,54
Incremento o Decr. leucocitos
Los cambios degenerativos en
PMNs
Las plaquetas <150.000
44%
33%
92%
95%
5,5
6,6
0,61
0,71
22%
99
22
0.79
I = formas inmaduras (banda); T = neutrófilos totales, M = formas maduras (segs)
Fuente: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/sepsis.htm

27. Propuesta de Algoritmo para la confirmación diagnóstica de sepsis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Factor de Riesgo bien identificado
Ingreso a neonato, Inicio de antibióticos
Realizar paquete de pruebas diagnósticas en las primeras 4 – 6 horas.
El laboratorio deberá de dar resultados en menos de 2 horas.
Si el paquete de pruebas es positivo para SIRI el diagnostico se confirma
siempre y cuando no hay otra causa infecciosa
En los prematuros la respuesta es más lenta por lo que se realiza una segunda
prueba 24 horas.
Diagnóstico confirmado tratamiento por 7 días, ó 48 horas después de
pruebas normales.
Si el resultado de las pruebas en la primera toma de la muestra está entre
límites normales o son parcialmente positivas (por ejemplo, PCR positivo pero
índice banda/neutrófilos menor de 0.2), se debe repetir el mismo paquete de
4 pruebas a las 24 horas del nacimiento.
Reporte de hemocultivos a las 24 y 48 horas. Un segundo reporte de
hemocultivo negativo y segundo paquete de pruebas negativo: suspender
antibiótico y alta.
Cita 48 horas.

28. Interpretación de hallazgos para confirmar o descartar Sepsis Neonatal
Factores de
Paquete de Pruebas Manifestaciones
Riesgo Materno
de Laboratorio
Clínicas
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Existen
Existen
No existen
Existen
Conclusión
Sepsis neonatal
Busque otra causa infecciosa (No es sepsis)
Sepsis neonatal
Busque otra causa no infecciosa (No es sepsis)

29. Comentarios adicionales
• La combinación de una prueba crucial respaldada por otra
menos sensible, ha probado ser la mejor combinación para
detectar tempranamente la sepsis neonatal
• la confirmación diagnóstica se debe basar en pruebas
sensibles, baratas y disponibles
• Las pruebas que marcan alguna respuesta inflamatoria (índice
de bandas/neutrófilos, total de leucocitos y PCR) se deben
tomar de una muestra de sangre venosa 4 a 6 horas después
del nacimiento y el recuento de plaquetas se debe incluir en
la solicitud.
• La interpretación correcta de estas pruebas debe partir del
hecho que, entre éstas, la más sensible y que marca la
gravedad del proceso es el índice bandas/neutrófilos

31. Preventivo
1. Detección oportuna de la infección
urinaria al momento que la
embarazada acude a la unidad de
salud con trabajo de parto.
2. Detección de embarazadas
colonizadas con Streptococcus
agalactie entre la 35 a 37 semana
de edad gestacional y la
respectiva profilaxis al momento
del trabajo del parto.
3. Tratamiento oportuno de la
ruptura prematura de membranas
y la corioamnioítis

32. Curativo
1.
2.
3.
4.
La combinación de un
betalactámico y un aminoglucósido
se utilizan por la sinergia entre
ambos.
Las cefalosporinas de 3era.
generación son una alternativa a los
aminoglucósidos, sin embargo,
cuando se utilizan rutinariamente
para el tratamiento de la sepsis
neonatal se desarrolla resistencia
rápidamente.
El uso prolongado y extensivo e
cefalosporinas está relacionado
con el aparecimiento de candidiasis
El uso de Ceftriaxona está
contraindicado en neonatos

34. Tipos de Médicos
 Los unos y los otros
 Los que matan al
paciente por temor a
que se les muera
 Los que dejan morir al
paciente por temor a
matarlo

35. Hay 8 clases de médicos
1. Los que no saben
2. Los que no quieren saber
3. Los que odian el saber
4. Los que sufren por no saber
5. Los que aparentan que saben
6. Los que triunfan sin saber
7. Los que viven gracias a los
demás no saben
8. Todos los que estamos aquí...!!
Aprendiendo y compartiendo

36. Cuando hables, procura que tus
palabras sean mejores que el
silencio.