Este documento presenta una guía sobre la evaluación ecocardiográfica de la estenosis aórtica. Describe los diferentes métodos para evaluar la severidad de la estenosis, incluyendo la medición de velocidades transvalvulares, cálculo de gradientes, área valvular efectiva y uso de la ecuación de continuidad. También discute las características ecocardiográficas de las diferentes etiologías de estenosis aórtica y el seguimiento de pacientes.

1. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Agosto 07, 2012.

6. EA

8. EA
 Evaluación Anatómica
 Evaluación Fisiológica

9. EA
 Combinación entre eje  Localización
corto / eje largo  Valvular
 Subvalvular
 Velos:  Supravalvular
 Número
 Movilidad  Etiología
 Grosor  Bicúspide (calcificante
bicuspídea)
 Calcificación
 Degenerativa
 Reumática
 Doppler:
 Nivel de la obstrucción

10. EA

11. EA
 Aporta importante información valvular.
 Se puede apreciar restricción al movimiento de los velos
aórticos.
 Calcificación o engrosamiento de los velos se puede
apreciar fácilmente en el modo M.
 Características del modo 2D  Información para
determinar la etiología.
 Evaluación HVI, alteraciones de la motilidad.

12. EA

13. EA
 Causa congénita cardiaca más común.
 1-2% población general en USA.
 30-50% con el tiempo se vuelven estenótica.
 Afectación en la 5a y 6a década de la vida.
 Calcificación progresa desde la base a las cúspides de
las valvas  Reducción de su motilidad y en el área
efectiva, sin fusión comisural.

15. EA

16. EA
Solomon. Essential Echocardiography. 2007

17. EA

18. EA

19. EA
 Es la forma más común de EAo.
 Generalmente se presenta en adultos mayores.
 Puede existir fusión comisural pero no es lo
característico.
 Degeneración se visualiza por depósito de calcio
valvular Eco: brillo ecográfico en las valvas y el arco
aórtico.

20. EA
Calcificación de la zona central sin fusión de comisuras
Solomon. Essential Echocardiography. 2007

21. EA
 Menos común en países desarrollados.
 Se asocia a compromiso mitral (estenosis)
 Fusión de las comisuras es la principal característica
ecográfica.
 También pueden fusionarse en forma excéntrica
simulando una imagen de válvula bicúspide.

22. EA
 Fusión de comisuras.
 Calcificación de los
bordes de los velos
 Orificio sistólico
triangular
Solomon. Essential Echocardiography. 2007

24. EA
 Velocidad del Jet
 Gradiente media transvalvular
 Ecuación de continuidad

25. EA

26. EA
 CW transvalvular.
 Realizar múltiples
ventanas hasta determinar
la mayor velocidad
(Apical).
 DC útil para evitar
sobreposición con la
regurgitación mitral
excéntrica.

27. EA
 Disminuir la ganancia
para optimizar la visión
de la curva.
 Medir ITV
 Esclerosis v/s Estenosis.
 Ritmo sinusal: Promediar
3 latidos.
 Irregular: Mínimo 5
latidos.
Evitar extrasístoles

28. EA
 Mientras mayor la
severidad:
 Vel Máx ocurre
más tardíamente
en el sístole y la
curva es más
redondeada
 Estenosis leve: el
peak es precoz en
sístole con curva
triangular

29. EA
Esclerosis Aórtica ≤ 2,5 m/s
Leve 2,6 - 2,9 m/s
Moderada 3,0 - 4,0m/s
Severa > 4,0 m/s

30. EA
 Estenosis fija v/s dinámica

31. EA
 Diferencia de presión entre VI y Aorta.
 En sístole
 Buena correlación entre la gradiente peak y la
gradiente media.

32. EA
 Promedio de
gradientes
 Subestimación de la
velocidad aórtica
 Al comparar con
gradiente al
cateterismo
 Peak de velocidad no
necesariamente
corresponde con el
peak máximo de
presión aórtica y del VI

33. EA
GP AHA/ACC (ESC)
Leve < 20 (< 30) mmHg
Moderada 20/40 (30/50) mmHg
Severa > 40 (>50) m/s

34. EA
Ecuación de Continuidad

36. EA
 Requiere de tres mediciones:
 Velocidad del jet aórtico por CWD.
 Diámetro del TSVI para calcular un área circular.
 Velocidad del jet en TSVI con Doppler pulsado.

37. EA

39. EA
 Varias mediciones
 Medición del diámetro TSVI tiene 5 a 8%
variabilidad interobservador.
 Area TSVI es el cálculo con más error potencial.
 Asume flujo laminar
 Considerar obstrucción del TSVI o presencia de
insuficiencia aórtica.
 Doppler del TSVI en el centro es más confiable que
cerca del septum.

40. EA
 Área valvular
 Efectiva no anatómica (aún así el área efectiva es el
predictor principal de outcomes clínicos).
 Disfunción sistólica.

41. EA
AVA cm2
Leve > 1,5
Moderada 1-1,5
Severa < 1,0

42. EA
 Índice de velocidad
 Cercano a 1: ausencia de estenosis.
 Estenosis severa si índice es menor de 0.25

43. EA
 Planimetría:
 Uso 2D y 3D EcoTE.
 Inadecuado en válvulas calcificadas que
producen sombras acústicas o reverberaciones.
 Orificio anatómico no funcional.

45. EA
 Disfunción VI
 HVI
 Asociación con Insuficiencia Aórtica
 Asociación con Insuficiencia Mitral
 Alto flujo
 Evaluación Aorta ascendente

47.  Velocidades y gradientes disminuidos pese a
área valvular pequeña  EA con bajo flujo y
bajo gradiente.
 Test de dobutamina:
 EA severa con disfunción de VI v/s EA moderada
con disfunción de VI por otra causa.

48. EA
 Estenosis No severa:
 Aumento del área valvular > 1cm2.
 Estenosis severa:
 Aumento del jet a > 4.0 o gradiente medio > 40 con área
< a 1,0 en todo momento
 Ausencia de reserva contráctil (aumento de FE o
volumen eyectivo <20%)  Signo de mal
pronóstico.

50. Estenosis valvular nativa
38 Seguimiento de rutina (<3 años) de estenosis valvular leve sin un Inapropiada
cambio en estado clínico o examen cardíaco.
39 Seguimiento de rutina (≥ 3 y) de estenosis valvular leve sin un cambio Apropiada
en el estado clínico o cardíaca examen
40 Seguimiento de rutina (<1 año) de estenosis valvular moderada o Inapropiada
severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco
41 Seguimiento de rutina (≥ 1 año) de estenosis valvular moderada o Apropiada
severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco.

52.  Afección valvular común.
 Puede ocasionar efectos hemodinámicos
significativos, principalmente en el VI.
 Dilatación progresiva y daño irreversible.
 Ecocardiografía tiene un rol valioso en evaluación
y manejo.

53.  Establecer el mecanismo y etiología más
probable.
 Evaluar progresión en el tiempo.
 Permite estimar condiciones apropiadas para
decidir cirugía en asintomáticos :
 IAo severa con FE ≤ 50%
 IAo severa con DTS VI > 50 mm

54.  Válvula Aórtica consiste en un complejo de
estructuras circundantes al orificio aórtico a lo
largo del TSVI.
 Típicamente 3 velos semilunares (simétricas, móviles y
libres en las comisuras)
 Anillo valvular
 Senos de Valsalva
 Unión sino-tubular
 Aorta ascendente proximal

56.  Eco 2D de superficie, habitualmente permite evaluación
de estas estructuras.
 PLAX, PSAX y apical de 5 cámaras.
 Cuando no permite una correcta identificación, el Eco 3D
proporciona mejor definición de la morfología.
 ETE es particularmente útil para evaluar los mecanismos y
causas de la insuficiencia y las dimensiones de la raíz
aórtica.

58.  Cambios cálcicos degenerativos: localización
central de cada velo, orificio sistólico estrellado.
 Valvulopatía Reumática: fusión comisural,
calcificaciones, engrosamiento borde libre,
retracción.
 Valvulopatía Bicúspide: coaptación excéntrica,
línea de cierre asimétrica, prolapso diastólico.

60.  Desarrollo de clasificaciones funcionales de la
mano con técnicas de reparación quirúrgica:
Clasificación de Carpentier.
 Desarrollo de clasificaciones funcionales de la
mano de la mayor información descriptiva con el
ETE – Eco 3D.

63. Doppler Color:
 Área del jet regurgitante
 Vena contracta
 PISA (convergencia de flujo): EROA= (6,28r² x Va)/PkVreg
Pulsado:
 Stroke volume = CSA x VTI (0,785d² x VTI)
 Volumen regurgitante = SV reg Valv – SV comp Valv
(VE Ao) (VE Mitral)
 Fracción regurgitante = Volumen regurgitante/ SV reg Valv
Contínuo:
 Densidad de la señal espectral
 Velocidad de desaceleración del jet regurgitante
 Tiempo de hemipresión (THP)

65.  Evaluación semi-cuantitativa
 Preferidos ejes paraesternales
(mejor resolución axial)
 Sobreestimación frecuente en
ventanas apicales.
 Jets centrales (reumático),
excéntricos (prolapso o
perforación)
 No se recomienda para
cuantificar la insuficiencia, sólo
estimación visual.

66.  Ancho del jet medido en diástole, 1 cm bajo la válvula
aórtica
 Eje largo paraesternal
 Relación del área transversal del jet con el diámetro del
tracto de salida del ventrículo izquierdo
 > 65% para el ancho del jet y 60% para el área del jet son
consideradas insuficiencias severas
 Influenciada por la dirección y forma del jet
(subestimándose jets excéntricos y sin bordes paralelos) y
por la presencia de reflujos múltiples.

67.  Porción más estrecha del jet que ocurre a nivel y justo
debajo del orificio regurgitante.
 Estimación del tamaño del EROA  levemente menor
 Se recomienda para cuantificación de la insuficiencia.
 Consideraciones: IAo Leve: <0.3 cm y Severa: > 0,6 cm
 Afectado por varios factores, como jets múltiples
 Valores intermedios (3-6 mm) requieren confirmación por otro
método
 Puede obtenerse de jets excéntricos
 Ante jets múltiples, cada valor no es aditivo.

68. PLAX / con zoom / Nyquist 50-60 cm/s.

70.  Proximal Isovelocity
Surface Area
 Desde apical de 3 – 5
cámaras, PLAX o
paraesternal derecho alto
 Zoom, Nyquist ajustado
para obtener
convergencia de flujo
clara Hemiesfera (radio)
 Distancia entre el orificio
regurgitante y el primer
aliasing en cada diástole

72.  Para jets centrales, ventanas apicales.
 En jets excéntricos, apicales subestiman, preferir
PLAX.
 Varias limitaciones (dificultad de alineamiento
adecuado).
 Cuando es factible, es altamente recomendado.
 EROA ≥ 30 mm² o un Vol Reg ≥ 60 ml, indican
severidad.

75. Método Volumétrico
 Método alternativo de cuantificación.
 Precisa de competencia de otras válvulas.
 Consume mucho tiempo.
 En general, una fracción regurgitante > 50% indica
insuficiencia severa.

76.  Evaluar en Ao descendente a nivel del istmo aórtico con
ventana supraesternal*.
 Volumen de muestra distal a la subclavia.
 Limitado en pacientes añosos (compliance aórtica reducida)
y taquicárdicos.
 A mayor insuficiencia aumenta la duración y velocidad
del flujo reverso.
 Si ITV del flujo reverso es similar al del flujo sistólico,
también debe sugerir una insuficiencia significativa.
 Se considera como el parámetro adicional más fuerte.

79.  Refleja delta de presión entre la Ao y el VI en diástole.
 Se obtiene mejor desde Apical 5 cámaras.
 En jets excéntricos, mejor paraesternal derecho.
 Densidad del espectral Señal débil  buena
asociación con insuficiencia leve.
 En jets más densos, significativa sobreposición entre
insuficiencia moderada y severa.

80.  La velocidad de deceleración del jet diastólico y el
THP derivado, reflejan la magnitud y la PTDVI.
 THP < 200 ms  insuficiencias más severas.
 THP > 500 ms  insuficiencias leves.
 Es influído por otras variables, como la compliance de
las cámaras y las presiones respectivas.
 Serviría sólo como hallazgo complementerio.

83.  Evaluación ecocardiográfica, incluye la integración de la
información 2D/3D de la raíz aórtica, válvula aórtica, VI y
las mediciones Doppler de la severidad funcional.
 Vena contracta y PISA, son los métodos recomendados,
de ser posibles.
 Usar otros parámetros cuando hay discordancia de los
anteriores o con la clínica.
 Interpretar los parámetros de acuerdo a la cronicidad y el
remodelado ventricular .

84.  Para determinar la velocidad de progresión, se
recomienda repetir la evaluación inicial a los 2-3 meses.
 En asintomáticos con insuficiencia leve, con poca o sin
dilatación VI y FE normal en reposo, repetir c/2-3 años.
 En asintomáticos con insuficiencia severa y DD 60-65 mm
con FE normal, c/12 meses.
 En DD cercano a 70 mm o DS cercano a 50 mm, repetir c/6
meses.

85. Regurgitación valvular nativa
42 Seguimiento de rutina de regurgitación valvular mínima. Inapropiada
43 Seguimiento de rutina (<3 años) de insuficiencia valvular leve sin un Inapropiada
cambio en estado clínico o examen cardiaco.
44 Seguimiento de rutina (≥ 3 años) de insuficiencia valvular leve sin un Incierta
cambio en estado clínico o examen cardiaco.
45 Seguimiento de rutina (<1 año) de insuficiencia valvular moderada o Incierta
severa, sin un cambio en estado clínico o examen cardiaco.
46 Seguimiento de rutina (≥ 1 año) de insuficiencia valvular moderada o Apropiada
severa, sin cambio en estado clínico o examen cardiaco.

86. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Agosto 07, 2012.