El documento presenta información sobre fiebre sin localización (FSL) y fiebre de origen desconocido (FOD) en niños. Resume los siguientes puntos clave: 1) La FSL se define como fiebre documentada por más de una semana sin explicación después de un examen físico exhaustivo, mientras que la FOD dura al menos 5-7 días; 2) Ambas condiciones requieren una evaluación detallada incluyendo historia, examen físico y pruebas de laboratorio para identificar la causa; 3) La batería diagnóst

1. FIEBRE ORIGEN DESCONOCIDO
Y
FIEBRE SIN SIGNOS DE
LOCALIZACIÓN
Herberth Maldonado
Fellow Infectología Pediátrica

2. Fiebre sin localización
• Niño con fiebre documentada > 38°C de
duración igual o menor a una semana
• No explicación después de una historia detallada
y un examen físico exhaustivo
• Recién nacidos (0 a 28 días)
• 1 mes a 3 meses
• 3 meses a 36 meses

3. Infección Bacteriana Severa IBS
• Meningitis, osteomielitis, artritis séptica, sepsis,
infección de vías urinarias, neumonía, enteritis
bacteriana y celulitis
Neonatos: 10%
1 mes a 3 meses: 5%
> 3 meses e infantes: 0.5 a 1%

4. Bacteremia oculta
• Se define como el aislamiento de una bacteria en
hemocultivo en un niño con fiebre sin foco, que
luce bastante bien para ser tratado
ambulatoriamente (3-5%).
• Si no reciben antibióticos
▫ 5 a 10% regresarán con meningitis bacteriana.
▫ 10% con infección bacteriana localizada.
▫ 30% continuarán con bacteremia y fiebre
persistente.

5. Niehues T. The Febrile Child: Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl
Int 2013; 110(45): 764–74

6. Estrategias de evaluación y manejo de
fiebre en neonatos e infantes < 3 meses
• Protocolo Boston
Baskin MN. Outpatient treatment of febrile infants 28 to 89 days of age with
intramuscular administration of ceftriaxone. J Pediatr 1992; 120:22.
• Protocolo Rochester
Jaskiewicz JA. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an
appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile
Infant Collaborative Study Group. Pediatrics 1994; 94:390.
• Protocolo Philadelphia
Baker MD. Outpatient management without antibiotics of fever in selected
infants. N Engl J Med 1993; 329:1437.
• Limitaciones

7. Abordaje diagnóstico
• Paso 1: Historia detallada y examen físico
exhaustivo (2 preguntas)
• Paso 2: de acuerdo a riesgo decidir tratamiento
intrahospitalario vs. Ambulatorio
• Paso 3: Reevaluación y análisis de laboratorio
adicionales cuando sean necesarios
Niehues T. The Febrile Child: Diagnosis and Treatment.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(45): 764–74

8. Niehues T. The Febrile Child:
Diagnosis and Treatment.
Dtsch Arztebl Int 2013;
110(45): 764–74

9. Niehues T. The Febrile Child: Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl
Int 2013; 110(45): 764–74

10. FOD vs. FSL
• Diagnósticos diferenciales y causas frecuentes
son distintos
• Niños con FSL requieren evaluación y análisis
inmediato, FOD usualmente no requiere un
abordaje urgente
• Terapia antibiótica no es necesaria en FOD,
mientras que en FSL es recomendada en un
grupo selecto de pacientes

11. Fiebre Origen Desconocido
Petersdorf y Berson 1961
Etiologia
• Infecciosas
• Colagenopatías
• Malignidad
Grupos
• Niños
“inmunocompetentes”
• Niños con estancia
hospitalaria prolongada
• Neutropénicos
• Niños viviendo con VIH
Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100
cases. Medicine. 1961;40:1.

12. Definición:
• Temperatura > 38.3°C oral cuantificada de
duración al menos 5 a 7 días (hasta 3 semanas)
• Exploración física y evaluación complementaria
de laboratorio preliminar no revela causa de la
fiebre
• Ambulatorio vs. Admitido en Hospital

13. Claves en el abordaje
• Presentaciones inusuales de enfermedades
comunes
• Desordenes raros son infrecuentes
• Mayor frecuencia de colagenopatías e
infecciones que neoplasias
• Casos quedan sin diagnóstico
• La tendencia actual es de mayores casos sin
diagnóstico (20%)
• La mortalidad es del 6 al 9%
• Bacteremia es inusual (1.5%)
Berezin EN, Iazzetti MA. Evaluation of the incidence of occult bacteremia among
children with fever of unknown origin. Braz J Infect Dis. 2006 Dec;10(6):396-9.

14. Abordaje
• Ambulatorio, a menos que el paciente amerite algún
tipo de tratamiento (transfusión, dificultad
respiratoria)
• La admisión permite una revisión de la historia a
detalle, examen físico y observación controlada
• Repetir examen físico e historia a detalle en
múltiples ocasiones (25% de hallazgos al examen
físico pueden obviarse)
• Los padres pueden aportar información adicional
• Los análisis de laboratorio adicionales deben ser
guiados por alguna “pista” diagnóstica

15. FOD en Inmunocompetente
FIEBRE POR ANTIBIOTICOS
7 a 10 días después del inicio de los mismos.
La fiebre es de bajo grado al inicio, pero se
incrementa subsecuentemente cada día, a
medida que transcurre la terapia.
Al retirar el antibiótico, la fiebre empieza a ceder a
las 48-72 horas posteriores.

16. Fiebre Ficticia
• La fiebre no es documentada o la elevación de la
temperatura no es significativa.
• No hay pérdida de peso. El niño luce bien.
• Historia de alergias familiares.
• Padres aprehensivos (generalmente temen
malignidad)., bajo stress o con problemas de
conducta.
• Hay discordancia entre pulso y temperatura.
• No signos ni síntomas al examen físico.
• Reactantes de fase aguda normales.
• Las “infecciones” son autolimitadas.

17. Fiebre Periódica:
• Ocurren períodos de fiebre en forma recurrente, o a
intervalos regulares en los cuales la temperatura es
normal.
• Pueden haber infecciones autolimitadas asociadas.
• El inicio de fiebre coincide con exposiciones a
nuevas infecciones (ingreso a la escuela), o cambios
geográficos, principalmente climas cálidos y
húmedos (tropical).
• El niño no deteriora su estado clínico.
• Los estudios de laboratorio son normales.

18. Fiebre prolongada y recurrente
•
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•
•
•
•
Temperaturas no elevadas
Fiebre irregular, intermitente o recurrente
Niño luce sano
Infecciones virales secuenciales
Períodicas (21 días) neutropenia cíclica
Síndrome fiebre períodica, adenitis, faringitis,
estomatitis aftosa: es la más común
Marshall GS. Prolonged and recurrent fevers in children. J Infect. 2014
Jan;68 Suppl 1:S83-93.

19. PFAPA
•
•
•
•
Sindrome autoinflamatorio no hereditario
Inicio antes de los 3 años
Fiebre súbita de 39°C a 40°C de duración 3 a 5 días
Anorexia, ulceraciones orales leves con faringitis,
linfadenopatía cervical, leucocitosis y VES elevada
• Recurrencia cada 3 a 6 semanas
• Dosis única de esteroides resuelve los síntomas
Long SS. Syndrome of Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and
Adenitis (PFAPA)--what it isn't. What is it? J Pediatr 1999; 135:1.

20. Etiología FOD
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•
•
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•
Bacterias
Micobacterias
Virus
Clamidias
Rickettsias
Hongos
Parásitos
Malignidades
Enfermedades de tejido conectivo
Misceláneas

21. 18 estudios
1638 niños
USA, Spain,
Germany, India,
Poland, Tunisia,
Serbia,
Georgia, Argentina,
Kuwait
Chow A, Robinson JL: Fever of unknown origin in children: a systematic
review. World J Pediatr 2011; 7: 5–10.

22. Historia a detalle
• Fiebre:
▫ Duración, elevación, patrón (enseñar a los padres
a tomar la temperatura)
▫ Método en que se tomo la temperatura
(axilar, oral)
▫ Hay algún signo o síntoma asociado
antes, durante o después
(mialgias, cefalea, malestar)
▫ El niño luce enfermo ?
▫ Hay sudoración?

23. Historia: revisión por sistemas
• ORL: descarga nasal, perforación timpánica,
integridad de mucosas, PFAPA
• Gastrointestinal: dolor abdominal, diarrea
• Musculoesquelético: dolor óseo, debilidad
muscular, dolor articular

24. Exposiciones
• Otras personas enfermas
• Mascotas, animales domésticos y salvajes
▫ Gatos, perros, caballos, conejos, roedores, aves,
peces, reptiles, ardillas, monos, corderos, ovejas y
cabras
▫ Pulgas, garrapatas, mosquitos, moscas, zancudos

25. Viajes
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•
•
•
•
Historia de viajes (aréas endémicas)
Sitio
Profilaxis e inmunizaciones
Exposición a fuentes de agua
Exposición a personas enfermas
Mordeduras de garrapata o de mosquitos
Consumo de carne cruda o poco cocida

26. Otros
• Historia de pica
• Uso de medicamentos y suplementos
vitamínicos
• Antecedente reciente de procedimientos
quirúrgicos

27. Examen Físico

30. Batería Diagnostica I
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•
•
Hematologia y VES
PCR
Relación Albúmina:globulina
Examen completo de orina y sedimento urinario.
Cultivos
▫ Hemocultivo (bacterias (2 semanas ), micobacterias, hongos)
▫ Urocultivo, coprocultivo
• Serología:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
VIH prueba rápida
Toxoplasma, Citomegalovirus IgG, IgM
EBV (VCA y EBNA)
VHA IgM, AgHBs, HCV
Leptospira IgM
Anticuerpos brucella abortus
VDRL
Dengue IgG, IgM

31. Batería Diagnóstica I
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•
•
•
•
Si hay adenopatías significativas evaluar biopsia
Sangre oculta en heces
Frote periférico
Radiografía de tórax
COMBE, PPD y BK o lavado gástrico (3)
Fondo de ojo

32. Batería Diagnóstica II
• Reexploración, y suspender cualquier medicamento.
• Repetir exámenes básicos, serologías virales y
cultivos en 3 a 4 semanas.
• Inmunoglobulinas
• Rx/TAC de senos paranasales
• Consulta a Reumatología para evaluar
enfermedades de tejido conectivo: FANA, células
LE, F.R.
• TAC abdominal, toráxica o cerebral según hallazgos.
• Ecocardiografía.

33. Batería Diagnóstica II
• Quantiferón TB-Gold
• PCR ricketssia, Leishmania, plasmodium,
bartonella, CMV, parvovirus B19, VEB
• Serología Bartonella, Toxocara, E. hystolitica
• Antígeno rk39 Leishmania
• Inmunodifusión hongos
• Antígeno Histoplasma en orina

34. Batería Diagnóstica III
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•
•
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Hormonas tiroideas, cortisol, ACTH
Aspirado de médula ósea: Frotis, cultivos, PCR
Biopsia hepática
Gammagrafías con galio u óseas
Broncoscopía: LBA (Frotis, cultivos, PCR)
Biopsias de piel, músculo y nervio (vasculitis)
Laparoscopía/Laparotomía
PET

35. Médula ósea vs. Hemocultivo en FOD
• Estudio 1 año
• 57 casos FOD
• AMO + 9 casos (15.8%)
▫ Salmonella typhi (3), S.aureus
(2), E.coli, enterococcus sp, salmonella
paratyphi-A, BGNF (1)
• Hemocultivos + 3 casos (5.2%)
▫ Salmonella typhi (2) y Salmonella paratyphi-A
(1)
Jha A, Sarda R, Gupta A, Talwar OP. Bone marrow culture vs. blood culture in
FUO. JNMA J Nepal Med Assoc. 2009 Apr-Jun;48(174):135-8.

36. (18)F-FDG PET and PET/CT en FOD
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•
47 FDG PET y 30 PET/CT scans de 69 niños
32 pacientes con diagnóstico final (54%)
FOD (44 scans) o FSL (33 scans)
De todos los scans, 63 (82%) fueron anormales
35 (45%) fueron clínicamente útiles
Atractivo en búsqueda de inflamación en niños
PET/CT es superior en localizar el sitio de
inflamación
Jasper N, Däbritz J. Diagnostic value of [(18)F]-FDG PET/CT in children
with fever of unknown origin or unexplained signs of inflammation. Eur J
Nucl Med Mol Imaging. 2010 Jan;37(1):136-45.

37. Espectro clínico FOD en niños:
experiencia en India
•
•
•
•
•
49 pacientes, 1 año
43 diagnóstico final (88%)
Fiebre entérica (14)
Leishmaniasis visceral (10)
Tuberculosis (5)
▫ Tests más útiles: Serología (fiebre entérica)
▫ Aspirado de médula ósea
Joshi N, Rajeshwari K. Clinical spectrum of fever of unknown origin among
Indian children. Ann Trop Paediatr. 2008 Dec;28(4):261-6.

38. Manejo FOD: Polonia
• 10 niños
• Enfermedad de Crohn (1), Arañazo de gato
(1), infección fúngica sistemica en niño con
intestino corto (1), VIH severo (3), Absceso
intraperitoneal en niño con Enf. Crohn
(1), Diarrea tóxica severa durante tratamiento
con ciclosporina (1), Yersinia enterocolitica (2)
Iwańczak B. Management of fever without source in children. Przegl Lek.
2007;64 Suppl 3:20-4.