1. HEMORRAGIA POR DÉFICIT
DE VITAMINA K
Dr. JORGE LUIS SALAZAR ALARCON

2. INTRODUCCIÓN
 El termino vitamina K  koagulations-vitamin en Alemán.
 E s un grupo de vitaminas liposolubles e hidrofóbicas.
 1894: Townsend describe una hemorragia en RN entre 1- 5 día
en hemofilia no clásica.
 1943: Henrik Dam and Edward Doisy  premio Nobel por
descubrimiento y funciones de vitamina K.
 Clarke and Shearer : describen una historia sobre sangrado por
déficit de vitamina K.

3. VITAMINA K
 Se conocen tres formas de vitamina K:
 K1: Filoquinona se encuentra predominantemente en vegetales de
hoja verde, aceites vegetales, y productos lácteos. La vitamina K
dada a los recién nacidos como un agente profiláctico es una
solución acuosa coloidal de la vitamina K1.
 K2: Menaquinona es sintetizada por la flora intestinal.
 K3: Menadiona es una forma sintética, soluble en agua que ya no se
utiliza médicamente debido a su capacidad de producir anemia
hemolítica.

4. VITAMINA K
1. Las formas liposolubles o naturales:
 vitamina K2 o menaquinona que es sintetizada por la flora intestinal y la
vitamina K1 o filoquinona, presente de forma natural en alimentos.

5. VITAMINA K
 Las formas hidrosolubles o sintéticas:
 Menadiona (vitamina K3):
 forma sintética de la menaquinona,fue
 La primera en utilizarse en la década de los 50
 Se relacionó con la aparición de hemólisis e ictericia en los recién nacidos
 Aunque continúa en vigor en algunos países del tercer mundo.
 Comercializada en ampollas de uso intramuscular.
 Fitomenadiona:
 La forma sintética de la filoquinona.
 Dos tipos de preparaciones comerciales:
 Una disuelta en cremophor EL, ampliamente utilizado en Europa y Norteamérica
y comercializado en ampollas para uso intramuscular.
 Otra que se presenta como una mezcla micelar con mayor absorción oral.
Dispone de presentación en ampollas que se pueden administrar de forma oral e
intramuscular.

6. VITAMINA K
 Vitamina K es un cofactor esencial para actividad enzimática de la
carboxilasa-γ-glutamyl que cataliza la carboxilazion de determinados
residuos de acido glutamico en una subclase de proteínas.
 Proteinas Vitamina K – dependientes se conocen como Gla-proteínas:
 Factores de coagulación: II, VII, IX, X
 Proteínas: proteína C, proteína S y proteína Z
 La deficiencia de Vitamina K da lugar a proteínas Gla descarboxiladas,
que son funcionalmente defectuosas porque no pueden unirse al calcio y
fosfolipidos.
 Esta deficiencia da el nombre a protein-induced by vitamin K absence
(PIVKA).
 PIVKA-II carboxilada protrombina

7. Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of
Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview

8. EPIDEMIOLOGÍA
 La incidencia estimada en Europa sin profilaxis(1):
 Forma clásica es de 5 a 6 recién nacidos por cada 100.000 nacidos vivos
 Forma tardía se encuentra entre 5 y 7 casos por 100.000 nacidos vivos.
 La frecuencia de hemorragia por déficit de Vit. K es de 0.25 – 1.7% en la
primera semana de vida en quienes no recibieron profilaxis de Vit. K.(2)
 En Asia y Europa, La hemorragia tardía por déficit de Vit K(2):
 Antes de instaurar profilaxis: 4.4-7.2 casos por 100,000 RN
 Después de profilaxis 1.4 – 6.4 casos por 100 000 RN.
 En países como México, mortalidad de la forma tardía comprendida entre
el 11 y el 14% y secuelas graves en más del 40% de los casos.
 La hemorragia intracraneal se puede presentar en 50% de casos de
hemorragia tardía por déficit de vit. K.
 No predilección por alguna raza, sexo,
1. J.E. Martín-López et al. La vitamina K como profilaxis para la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Farm Hosp. 2011;35(3):148—
155
2.Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview

9. FISIOPATOLOGÍA
 Factores prenatales:
 Transferencia placentaria de vitamina K es muy limitada.
 Los niveles de filoquinona es muy bajo en cordón umbilical.
 Factores post natales:
 El tracto gastrointestinal del recién nacido es relativamente estéril.
 Las bacterias pueden tener un rol en la síntesis de Menaquinona(K2).
 La especie Bacteroides es mas importante que la E. coli.
 La leche materna es pobre en niveles de vitamina K (nivel normal en
leche materna de Vit. K 1-4 μ g/L) y Formula (53-66 μ g/L)
 La recomendación de ingesta diaria de Vit. K es 1 μ g/kg/d

10. FISIOPATOLOGÍA
 La lactancia exclusiva coloniza el TGI con lactobacilus que no sintetiza
Vit. K.
 Los alimentados con formula tienen mayor concentraciones de
Menaquinona en heces.
 Antibioticoterapia, altera flora TGI normal.
 Nutrición parenteral, factor protector.
 Factores adicionales para Hemorragia tardía por déficit de
Vit. K :
 Diarrea
 Hepatitis
 Fibrosis quística
 síndrome de Intestino corto
 Exposición ATB de amplio espectro

11. FACTORES DE RIESGO
TIPO FACTORES DE RIESGO
TEMPRANO Medicación materna: anticonvulsivantes,
antibioticos, anticoagulantes
CLASICA Lactancia materna exclusiva
TARDIA La malabsorción de grasa
Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics.
http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html

12. CLASIFICACIÓN
TIPO TIEMPO DE PRESENTACION
TEMPRANO Primeras 24 horas después del nacimiento
CLASICA 1 a 7 días después del nacimiento
TARDIA 1-8 semanas después del nacimiento
Marilyn J. Manco-Johnson, Bleeding Disorders in the Neonate, NeoReviews 2008;9;e162-e169

13. HEMORRAGIA POR DEFICIT DE VITAMINA K
TEMPRANA
 Ocurre en las primeras 24 horas de nacido
 RN nacidos de madres que tomaron anticonvulsivantes y
antituberculosos.
 Administración de Vit K en las ultimas 2-4 sem de gestación
pueden mostrar factor protector.
Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics.
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14. HEMORRAGIA POR DEFICIT DE VITAMINA K
CLASICA
 Ocurre después de las primeras 24 horas y la primera
semana.
 Observado en aquellos que no recibieron vit. K profiláctico.
 Incidencia es 0.25 – 1.7 %
 Sangrado ocurre generalmente: TGI, Cordón umbilical, piel.
Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics.
http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html

15. HEMORRAGIA POR DEFICIT DE VITAMINA K
TARDÍA
 En general se puede presentar en los primeros 6 meses
 Según Medscape and Stanford College: Entre la 2 y 12 semana de
nacido.
 Según AAP: entre 2 a 8 semana de nacido.
 Mas común en RN alimentados con LME que no recibieron
profilaxis con vit. K.
 Mas de la mitad se presenta con hemorragia intracraneal.
Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics.
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16. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Historia:
 Medicamentos usados durante el embarazo:
 carbamazepina, fenitoina, barbitúricos, rifampicina,
isoniacida, warfarina.
 Neonato, con historia de intestino corto
 Dieta
 Parto

17. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 La hemorragia puede ocurrir durante el parto.
 Moretones en la piel
 Hemorragias en los lugares de inyección
 Sangrado intraabdominal
 Sangre intratorácica
 Sangrado genitourinario
 Los signos de hemorragia IC: apnea con o sin convulsiones y
síndrome de choque.
Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics.
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18. PRESENTACIÓN CLÍNICA
TIPO TIPO MAS COMUN PRESENTACION
TEMPRANO Cefalohematoma
CLASICA Sangrado gastrointestinal
TARDIA Hemorragia intracraneal
Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics.
http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html

19. ESTUDIOS DE LABORATORIO
 Deben ser incluidas en el estudio inicial:
 Tiempo de protrombina (TP):
 El primero en ser anormal
 Solo no confirma el diagnostico.
 Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)
 Niveles de fibrinógeno: Normal
 Recuento de plaquetas: Normal
 Un tiempo de coagulación de trombina (TCT): es opcional.

20. ESTUDIOS DE LABORATORIO
 La medición directa de vitamina K no es útil: valores
normalmente bajos en RN
 Niveles de protein induced by vitamin K antagonism (PIVKA II)
están incrementados.
 Estudio de imágenes y función hepática: sospecha enfermedad
hepática.

21. Marilyn J. Manco-Johnson, Bleeding Disorders in the Neonate, NeoReviews 2008;9;e162-e169

22. DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la hemorragia por deficiencia de
vitamina K se confirma si la administración de
vitamina K detiene el sangrado y reduce el valor de
Tiempo de Protrombina(PT).

23. ESTUDIO DE IMAGENES
 Resonancia Magnética:
 Es la mejor forma de estudiar hemorragia intracraneal.
 Ninguna exposición a radiación.
 Mejor definición de tejidos.

24. MANEJO MEDICO
 Prevención vitamina K intramuscular:
 Una sola dosis de vitamina K intramuscular después del
nacimiento
 Previene eficazmente la hemorragia clásica por déficit de vit K.
 Profilaxis oral con vitamina K:
 mejora los resultados de prueba de coagulación en 1-7 días
 Pero la vitamina K administrada por esta vía no ha sido
evaluada en ensayos aleatorios para su eficacia en la prevención
ya sea clásica o tardía vitamina sangrado de deficiencia de K.
1. Guidelines for Vitamin K Prophylaxis, Stanford Medicine, School of Medicine, Departments Pediatrics.
http://newborns.stanford.edu/VitaminK.html
2. Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of
Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview

25. MANEJO MEDICO
 La Academia Americana de Pediatría en sus declaraciones de
política ha respaldado la suplementación universal de vitamina
K con la inyección intramuscular (IM), ya que ninguna
preparación de vitamina K está autorizado para uso oral en
los Estados Unidos
Controversies Concerning Vitamin K and the Newborn. Pediatrics vol. 112 No. 1 July 2003

26. MANEJO MEDICO
 Ante cualquier sospecha de hemorragia por déficit de vitamina K o
hemorragia neonatal grave inexplicable:
 Inmediatamente la administración de vitamina K por vía subcutánea (mantener la
presión en el sitio)
 La administración intramuscular puede causar un hematoma debido a la
coagulopatía.
 Por vía intravenosa (IV) la administración de vitamina K ha sido asociado con
reacciones anafilaxoides
 El plasma fresco congelado puede ser considerada de moderada a severa
hemorragia.
 Debido a que el sangrado en la forma clásica por lo general no es
potencialmente mortal, una dosis única de vitamina K parenteral es suficiente
para detener la hemorragia y el tiempo de protrombina de retorno (PT) a los
valores del rango de referencia.
Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of
Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview

27. MANEJO MEDICO
 En hemorragia potencialmente mortal también se puede tratar con
concentrados de complejo de protrombina (PCC).
 En 1990: una asociación entre la vitamina K parenteral y de cáncer
infantil.
 APP: No encontró asociación
 La vitamina K oral ha sido estudiada como una alternativa:
 RN término : 1 mg semanal hasta la edad de 12 semanas o de 2 mg al
nacer repite la 1 semana y 4 semanas de edad.
 En preterminos: falta información. Se ha sugerido, añadir 2 mg a las 8
semanas.
Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of Newborn,
http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview

28. MANEJO MEDICO
 Recomendaciones la AAP:
 VitaminaK debe ser repuesta a dosis de 0.5 a 1.0 mg
intravenosa o intramuscular, dependiendo de la
severidad de la presentación.
Marilyn J. Manco-Johnson, Bleeding Disorders in the Neonate, NeoReviews
2008;9;e162-e169

29. RESULTADOS DEL MANEJO
 Factores de la coagulación debería aumentar:
 En 6-12 h después de la administración VO.(1)
 En 4-6 h tras la administración endovenosa(2).
 Monitorear la efectividad mediante la medición del tiempo
de protrombina.
 Monitorizar el hematocrito: seriado y antes del alta
1.Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of
Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview
2. Marilyn J. Manco-Johnson, Bleeding Disorders in the Neonate, NeoReviews 2008;9;e162-e169

30. COMPLICACIONES
 La principal complicación es la hemorragia
intracraneal.
 Complicaciones del tto:
 Anafilaxia
 Hiperbilirrubinemia o hemolisis
 hematoma
1.Dharmendra J Nimavat, MD, FAAP; Hemorrhagic Disease of
Newborn, http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview

32. 1. Existe evidencia suficiente que apoye la eficacia de una dosis única de
vitamina K vía intramuscular para prevenir la forma clásica de la
enfermedad hemorrágica del recién nacido.
2. Para la forma tardía y la vía oral los resultados no son concluyentes dado
que los estudios existentes utilizan indicadores bioquímicos de eficacia, los
cuales no pueden correlacionarse con el estado de coagulación real del
recién nacido por falta de evidencia científica.

33. 1. J.E. Martín-López et al. La vitamina K como profilaxis para la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Farm Hosp. 2011;35(3):148—
155

34. GRACIAS