Prurito
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El prurito es una sensación no placentera que genera el deseo de rascarse. Puede tener múltiples causas como dermatológicas, sistémicas, neurológicas o psicógenas. Existen varias vías fisiológicas involucradas como la histamina, sustancia P, canabinoides y receptores de temperatura. El tratamiento depende de la causa subyacente e incluye opciones tópicas, sist
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- 3. DEFINICION “Sensación no placentera que genera el deseo de rascarse” Mecanismo de protección
- 4. EPIDEMIOLOGIA NO HAY! Síntoma asociado mas común en dermatología Mas común en ancianos
- 5. CLASIFICIACION (IFSI) GRUPO I En piel enferma GRUPO II Sin piel enferma GRUPO III Con lesiones secundarias a rascado
- 11. NEUROFISIOLOGIA Pruriceptor?? Ganglio dorsal Cordón posterior Proyecciones espinotalámicos Activación de áreas motoras
- 16. ACTIVADORES DIRECTOS DE LAS TERMINACIONES NERVIOSAS HISTAMINA: Pruritógeno conocido Receptores H1 – H2 en fibras sensoriales Mediación de la sustancia P
- 17. ACETIL COLINA Inducción mas dolor que prurito Prurito atraves de receptores M3 Nicotínicos inducen liberación de CGRP Modulación de las sensación de nocicepción
- 18. BRADIQUININA Desarrollo de dolor al con la inyección Receptor B2 Inducción de degranulacion de mastocitos Aumento de la respuesta a histamina Aumento de la liberación de sustancia P, CGRP, Prostaglandina E
- 19. SEROTONINA Intradérmica induce prurito menor que histamina Receptor 3 de serotonina Modulación de respuesta Terapia del prurito
- 20. ENDOTELINA 1, 2, 3 Induce prurito neurogénico Inducción de receptor polimodal liberación de oxido nítrico independiente de histamina
- 21. VANILOIDES Receptores activados por capsaicina Canabinoides, calor , acidemia - - inducen activación Modulación de sensaciones Despolarización y liberación de neuropetidos en fibras sensoriales Inicial inducción de sensación de ardor y prurito Cambios con aplicación repetida
- 22. PROTEINASA / RECEPTORES Tripsina, quimotripsina y papaína Aumento de quimotripsina en estrato corneo - - en condiciones inflamatorias pruriginosas Bloqueo con antihistamínicos Triptasa mastocitaria - - PAR2
- 23. MODULACION PROSTAGLANDINAS Potenciador del efecto de la histamina Prostaglandina E1 disminuye prurito inducido por histamina y papaína Incremento del prurito en condiciones inflamatorias Mecanismos directos no conocidos
- 24. INTERLEUQUINAS IL 2, 4, 6 IL2 recombinante - - Cáncer - - enrojecimiento y prurito intenso IL4 inducción de cambios “similares” DA en ratones transgénicos Elevación de Il6 y su receptor en Cel. Schwann - - prick test – prurigo nodularis
- 25. NEUROTROFINAS Desarrollo y reparación de nervios No hay directa correlación con prurito “Factor de crecimiento Nervioso” - - prurigo nodulares DA Niveles mas altos de NGF que controles Neurotrofina 4 - - Dermatitis atopica - - induccion por IFN gamma
- 26. DESENSIBILIZACION OPIODES: Beta endorfinas, encefalinas, endomorfinas “Modificación” de la sensación antagonismo de endógenos mejora el prurito Efecto en la via de capsaicina - - inhiben - - SP, Neuroquinina A, CGRP Receptores opiodes en nervios periféricos
- 27. CANABINOIDES Y RECEPTORES Alta potencia analgésica HU210 - - atenúa respuesta inducida por histamina Presencia en receptores nerviosos cutáneos receptores CB1 – CB2
- 28. RECEPTORES DE FRIO CMR1 – ANKTM1 Reducción de la temperatura = mejoría del prurito Efecto inhibitorio de la fibra A delta en la activación del prurito Mas exploración
- 29. ACTIVACION DEL MASTOCITO VIP, Neurotensina, secretina, somatostatina VIP es el mas potente Angiotensina Carnosina MSH Neuropeptido Y Neurofisinas
- 30. TAQUIQUININAS Sustancia P, Neuroquina A, Neuroquina B Mastocitos, Fibroblastos, Queratinocitos, Cel. Merkel, Cel endotelial y Langerhans. Sustancia P (lib. Histamina, ON) Neurokinina A Induce prurito en piel no inflamada
- 31. HORMONA LIBERADORA DE CORTICOTROPINA Aplicación intradérmica – Degranaulacion Mastocitaria - - histamina Condición de STRESS Dispara Degranulacion Mastocitaria No definido como pruritogeno
- 33. INTERACCION CON EL DOLOR Interacción complejas entre ambas El rascado alivia el prurito Térmico, mecánico, químico Inhibición por el área de la capsaicina de la hiperalgesia Inhibición del dolor induce prurito (receptores μ), mejoria del prurito (κ)
- 34. MEDICION DEL PRURITO Problemático Subjetivo Numérico vs Análogo
- 36. ESTUDIO Historia clínica Individualización Examen físico detallado Escalas Paraclinicos
- 43. TOPICOS AGENTES ENFRIANTES Mentol Activación de receptores de temperatura Duración menor a 30 minutos Potencial irritante
- 44. TOPICOS ANETESICOS Benzocaina – lidocaina Utilidad en prurito localizado (neuropatico) Riesgo por irritación Efecto circulatorio con aplicación crónica Olidocanol al 3% (psoriasis, DA, Uremico)
- 45. TOPICOS ANTIHISTAMICOS Doxepina al 5% aplicación máximo a un 10% de ASC 15 minutos post aplicación efectividad limitada Alergia de contacto
- 46. TOPICOS CAPSAICINA Desensibilizacion de fibras nerviosas Prurito cutáneo y dolor (ardiente) Sensación de ardor con las primeras aplicacionesde 0.025 hasta 0.1% Notalgia parestesica, prurigo nodular, prurito urémico
- 47. TOPICOS CORTICOESTEROIDES Poca evidencia Utilidad en condiciones inflamatorias Prurito secundario
- 48. TOPICOS INHIBIDORES DE CALCINEURINA Pimecrolimus - Tacrolimus Mayor en Dermatitis atópica No estudios en otras entidades
- 49. TOPICOS ENDOCANABINOIDES Anandamida - N Palmitoil Etanolamina Estudios no controlados Dermatitis atopica Prurito uremico Prurito anal Prurigo nodular
- 51. TERAPIA SISTEMICA ANTIHISTAMINICOS Urticaria – Mastocitosis Nuevos con menor lipofilicidad utilidad en otras causas cuestionable Primera generación propiedades “sedativas”
- 52. TERAPIA SISTEMICA ANTAGONISTA/AGONISTA RECEPTOR DE OPIODES Naltrexona – Naloxona (Prurito recalcitrante) Uremico – colestasico – nodular – inducido por opiodes Naltrexona (25 – 250) – Naloxona (o.02 mcg/Kg/Min) Nalfurafina - - Receptor Kappa - - (uremico)
- 53. TERAPIA SISTEMCIA ONDASENTRON Utilidad en el inducido por opiodes Estudios en prurito por colestasis Requiere estudios de confirmación
- 54. TERAPIA SISTEMICA COLESTIRAMINA Utilidad en colestasis Dosis optima son 12 gramos Riesgo de hipovitaminosis liposoluble Constipación, Flatulencia, Nausea
- 55. TERAPIA SISTEMICA GABAPENTINA Y PREGABALINA Disminuyen la transmisión neuronal Utilidad en prurito neuropatico (Post herpetica, Braquiradial) IRC, Colestasico y quemaduras 300 – 2400 (gaba) 75 – 300 (Pregabalina)
- 56. TERAPIA SISTEMICA ANTIDEPRESIVOS Principalmente con ISRS (paroxetina – flavoxamina) 2ª - 3ª linea Policitemia vera, paraneoplasico, colestasico y prurigo nodular
- 57. TERAPIA SISTEMICA APREPITANT Antagonista del receptor de neurokinina 1 Bloqueo de la acción de sustancia P Nausea en relacion con Quimoterapia Costosa, no estudios controlados
- 59. OTRAS TERAPIAS FOTOTERAPIA UVB de elección en prurito urémico Utilidad en prurito colestasico y VIH Disminución del número de mastocitos en nervios periféricos PUVA útil en patologías con prurito secundario
- 60. OTRAS TERAPIAS PSICOTERAPIA Prurito somatomorfo Dermatitis atópica Excoriaciones neuróticas
- 61. OTRAS TERAPIAS ACUPUNTURA Clásica y electro acupuntura Mayor utilidad en prurito uremico
- 66. CONCLUSIONES Queja común de origen dermatológico, sistémico, neurogénico, psicógeno. La valoración del prurito es difícil y su objetivización requiere herramientas Vías compartidas con mecanismo del dolor Individualización del manejo
- 67. REFLEXION Paciente: “Dr. Es que no me concentro, no duermo, mi rendimiento laboral ha bajado, no puedo interactuar con los demás y me es difícil levantar la cabeza” Que tengo? R. una Black Berry?
Notas del editor
- Mas estudios hay acerca del concepto de prurito crónico, con estudio en uk que llegan a una incidencia de hasta el 20%.
- No hay receptores, pero al parecer la sensación se desencadena por estímulos de terminaciones nerviosas especializada para la sensacion. Se denomina Producto proteico genético 9.5.. O enolasa terminal especifica. Transmisión por fibras c. AMIELINICAS, DE UBICACIÓN EN UNION DERMO EPIDERMICA. LOS QUERATINOCITOS EXPRESAN RECEPTORES QUE SE DENOMINAN RECEPTORES CON CANALES ASOCIADOS A TEMPERATURA, LO QUE EXPLICA QUE ALGUNOS MEORESN CON EL FRIO Y OTROS SE AGRAVEN CON EL CALOR. ALGUNOS DE ESTOS CANALES COMPARTEN RELACION CON RECEPTORES DE CANABINOIDES. LOS CUALES TIENE CAPACIDAD DE ACTIVARLOS. Tracto espinotalamico. Con fibras c de conducción lenta en gatos. Responden a temperatura, viajan por la gelatina propioceptiva, posterior a ello generan desucación al haz espinotalamico. Con lo cual en segunda sinapsis y tercera neurona son relevadas para la percepción central de frio. Centro regulador de la corteza cingulada anterior (área 24 de Brodmann), en relación con la áreas premotoras y la sensación de rascado. A nivel central es donde se desregula y se genera la sensación e aloknesis, allí también es donde se clarifica el fenómeno d compuerta. Y la crónificacion del prurito que significa Los opiodes a nivel central se relacionan con el desarrollo de prurito con las inyecciones intratecales de morfina los receptores Mu se relacionan con prurito génesis. Y los receptores kappa con la disminución del prurito.
- Hay 4 clases de receptores. Pero lo mas importante es los h1 y h2. Los receptores h1 son los principalmente implicados. No es solo por el efecto directo de la histamina. Inducción de otras sustancias pruritogenas?? Muchos de los beneficios se extraen con la relación del control sintomático con la administración de antihistaminicos.
- En dermatitis atopica desarrollan prurito vs sensacion de ardor en controles. Se comporta como pruritogneo. Se relaciona con niveles altos en los apcientes con eczemas atopicos.
- El receptor Vr1 no se induce de forma constitucional, depende de inducción exogena
- Se asocia que el efecto del receptor par 2 en nervios sensoriales es la relacion con la generacion del prurito en dermatitis atopica, QUE ES UNA RECEPTOR DE CARACTERISTICAS DEL DOLOR. LA KALIKREINA ES PRURITOGENA HUMANA.
- La interleuquina 2 inicia prurito por estimulacion de las fibras cutáneas quimio sensibles en especial a bradiquinina.
- Liberadas por celulas no neurales. Con recptores en en celulas nerviosas perifericas. Transportadas por cuarpos axonales de la raiz dorsal. FCN: sobre expresado en la enfermedad relacion con neurohiperplasia de la enfermedad Neurotrofina 4 se libera en respuesta inflamtoria. Es derivado del queratinocito. Alto en proceso inflamatorios. En dermatitis atopica se encuentra muy elevado y puede tener un efecto modualdor. Sus sniveles incrementas con ifn gamma que es conocido como aliviador del prurito.
- Basado en la respuesta al prurito con la aplicación de morfina sistemica Disminuyen la sensibilidad de receptores sensitivos cutaneos Influencia sobre la via nociceptivo
- cold- and menthol-activated channel TRPM8 (CMR1) and ANKTM1 (ankyrinlike protein with transmembrane domains)
- The 2 adjacent basic amino-acid residues and the amide substitution of the terminal C group of vasoactive intestinal polypeptide, in addition to its strong net basic charge, may explain its potency as a histamine releaser
- Tres receptores diferentes NKR 1 – 3. Genrea enrojecimento, edema y prurito La sustancia p es mas frecuente como elemento relacionado a proceso inflamatorios. Inducible?? Induccion de la liberacion de histamina
- CGRP: Neuropeptido Sensorial. RECEPTORES CGRP 1 y 2. El 1 se encuentra en el musculo liso arteriolar, venular y capilar, folículos pilosos, y glándulas sudoríparas. No hay definición especifica de su localización a nivel nervioso. Efecto inhibitorio sobre la sustancia p. al inyectarlo 10 min previos a la sustanci p. genera aumento del tiempo de latencia. Sin embargo se encuentra aumentado en vibras nerviosas de condiciones pruritogenas. (AD; eczema numular, prurigo nodular) Bombesina: tetradecapeptido. Aislado de la piel de ranas. Induce intens prurtio al intectarlo intraventricular en ratas. No se inhibe por antihistaminicos ni por antagonistas de opiodes, pero si por benzomorfan lo que lo relaciona con sitema opiode. Leucotrienos: especulativo. Aplicación de leucotrieno b intradermico produce que las ratas se rasquen. Hay correlacion con rasquiña nocturna y niveles elevados urinarios de leucotrieno b. alparecer uno de las explicaicones del efecto pruritogenico de la sustencia p se relaciona con la induccion del metabolismo de acido araquidonico. Efecto antipruritico del zafirlukast y zileuton.
- La inducción del dolor por opiodes es en relación a la desinhibición espinotalamica del prurito
- No tienen efectividad probada. Los canales de temperatura se denominan TRP Hay un estudio controlado de la mezcla con mentol al 10% + etanol al 90% para alivio sintomático del prurito en el que es inducido por histamina
- Corta duración del efecto.
- No deberían usarse en ausencia de cambios inflamatorios de la piel Actua por depresion en receptores cutaneos La doxepina ha mostrado evidencia de efecto en el prurito en relación con eccema Pueden generar sedación por fenómeno de absorcion
- HA MOSTRADO UTILIDAD EN LA NEURALGIA POST HERPETICA, NEUROPATIA DE DIABETICOS, NOTALGIA PARESTESICA, EN PRURITO BRAQUIRADIAL POCA TOLERANCIA MEDICA POR SINTOMAS DE IRRITACION LOCAL.
- LA MAYOR EVIDNEICA ES EN EL MENJO E PRURITO POR URITICARIA. EN LA DERMATITIS ATOPICA LA PRIMORDIAL APRECER SER LA RESPUESTA COMO EFECTO SEDATIVO. Algunos generan molestia por los efectos anticolinergicos (boca seca, malestar gastrointestinal, nausea y cefalea. Cerca de 15 – 30 minutos para iniciar el control. Fexofenadina no genera dichso sintomas
- NO UTILIDAD EN PRURITO DE COLESTASIS
- Utilidad en prurito de origen no definido Utilidad en prurito urémico.
- PARA CUADRO DE PRURITO INTRATABLE UTILIDAD DE PAROXETINA EN PRURITO ASOCIADO A ENFERMEDAD NEOPLASICA MIRTAZAPINA POR EFECTO SEROTONINERGICO Y ADRENERGICO SE ASOCIA PARA EL PRURITO EN RELACION CON LINFOMA T.