Recomendaciones y bases para el tratamiento de la eip

Introducción
La enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) se
presenta como un proceso inflamatorio gradual
inducido por la infección del aparato genital su-
perior que incluye endometritis, salpingitis, pel-
vi-peritonitis y/o absceso tubo-ovárico (ATO).1
La EPI aguda es causada por la diseminación as-
cendente de gérmenes desde la vagina y/o el en-
docervix al endometrio, trompas de Falopio y/o
estructuras adyacentes.
Más de 800.000 casos de EPI se diagnostican
anualmente en EEUU y las estimaciones indican
que los costos directos del tratamiento exceden
los U$S 2 billones.2
Este estimado no toma en
consideración ni el reciente aumento de las infec-
ciones por Chlamydia trachomatis y gonococcia3
ni la existencia de EPI subclinica o atípica (tam-
bién llamada "salpingitis silente"), que puede
quedar sin ser tratada.4
Etiología de la EPI
La etiología microbiana de la EPI fue definida
por los investigadores usando biopsias endome-
triales, culdocentesis y laparoscopías para determi-
nar la presencia de patógenos en diferentes puntos
del tracto genital superior: endometrio, trompas
de Falopio y cavidad peritoneal (fondo de saco de
Douglas). Se recuperaron Neisseria gonorrhoeae,
así como Chlamydia trachomatis y Mycoplasma ge-
nitalium, tanto del endocervix como del endome-
trio y trompas de pacientes con salpingitis aguda
demostrada por laparoscopía.5-8
Además, en estos
lugares se documentó flora polimicrobiana consti-
tuida por bacterias como Prevatella sp y Peptostrep-
tococcus sp. Estos microorganismos se asociaron
con evidencia histológica de inflamación endome-
Resumen
La enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) es una
de las más comunes infecciones graves de las mujeres
no embarazadas en edad reproductiva. El manejo
de la EPI se dirige al control de la infección siendo
los objetivos del tratamiento la resolución de los sín-
tomas y signos clínicos, la erradicación de los pató-
genos del tracto genital y la prevención de las secue-
las, incluyendo infertilidad, embarazo ectópico y
dolor pelviano crónico. La elección del régimen de
antibióticos (ATB) a usar para tratar la EPI se ba-
sa en la consideración de la etiología polimicrobia-
na de esta afección ascendente, incluyendo Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
genitalium y otras bacterias aeróbicas y anaeróbicas
endógenas del tracto genital inferior, muchas de las
cuales se asocian a vaginosis bacteriana (VB). La
evidencia actualmente disponible y las recomenda-
ciones de tratamiento del CDC apoyan el uso de re-
gímenes de ATB de amplio espectro que cubran ade-
cuadamente los microorganismos antes menciona-
dos. El tratamiento de la paciente externa con EPI
leve-a-moderada debería incluir regímenes de ATB
bien tolerados que consistan en una cefalosporina de
espectro extendido junto con azitromicina o doxici-
clina. La EPI clínicamente severa debería conllevar
hospitalización e imágenes para descartar absceso
tubo-ovárico (ATO). Debería implementarse tera-
pia con ATB de amplio espectro con actividad con-
tra flora polimicrobiana, particularmente aerobios
y anaerobios Gram negativos.
Trabajos de autores extranjeros •
Recomendaciones y bases para el tratamiento de
la enfermedad pelviana inflamatoria
Oluwatosin Jaiyeoba, Gweneth Lazenby, David E Soper
Department of Obstetrics and Gynaecology, Medical University of South Carolina.
Expert Rev Anti Infect Ther 2011;9(1):61-70
Reproducción 2011;26:69-80
Correspondencia: David E Soper
E-mail: soperde@musc.edu
69Reproducción - Vol 26 / Nº 2 / Junio 2011
Traducción realizada por la Dra Claudia Rodari con autorización de las partes involucradas
Oluwatosin 8/17/11 10:38 AM Página 69

trial (endometritis) en mujeres asintomáticas que
los tenían en el cérvix o con evidencia de VB.9
Los
gérmenes aislados en mujeres con ATOs son mi-
croorganismos facultativos y aeróbicos, y los co-
múnmente incluidos Escherichia coli y bacilos
Gram negativos. La elección del régimen antibió-
tico tiene que reflejar nuestro conocimiento actual
de la etiología polimicrobiana de la EPI y ofrecer
cobertura antibiótica de amplio espectro para és-
tos.
Diagnóstico
Los clínicos debieran tener un umbral bajo
para el diagnóstico de EPI. Éste debiera conside-
rarse en mujeres sexualmente activas con o sin
dolor abdominal bajo y los síntomas señalados en
el Cuadro 1. Debe realizarse examen físico para
determinar sensibilidad abdominal. Debería exa-
minarse la secreción vaginal para determinar la
presencia de VB. La microscopía de secreción va-
ginal (extendido húmedo) debe realizarse buscan-
do leucocitos, así como células diana y tricomo-
nas. El canal cervical se examinará buscando se-
creción mucopurulenta amarilla o verde y friabi-
lidad, y se realizarán pruebas para C trachomatis y
N gonorrhoeae. El examen pélvico bimanual se
realiza para comprobar sensibilidad de los órga-
nos pelvianos y buscando alguna masa pelviana
sugerente de ATO.
Estudios auxiliares que pueden realizarse para
diagnosticar EPI incluyen recuento de glóbulos
blancos, velocidad de sedimentación globular o
proteína C-reactiva. Estas pruebas se recomien-
dan para pacientes con EPI clínicamente severa.
Los estudios de imágenes son más útiles cuando
se trata de descartar posibles diagnósticos diferen-
ciales, como la ecografía pélvica para descartar
quiste ovárico sintomático o tomografía compu-
tada para descartar apendicitis. La ecografía pel-
viana tiene sensibilidad limitada en el diagnósti-
co de EPI, pero el hallazgo específico de trompas
llenas de líquido espeso apoya el diagnóstico de
inflamación del tracto genital superior. Sí debe-
ría realizarse en pacientes que requieran interna-
ción o aquellas con masa pelviana detectada en el
examen pelviano bimanual para caracterizar me-
jor lo que podría ser un ATO.
Las mujeres con evidencia de infección del
tracto genital inferior (N gonorrhoeae, C tracho-
matis, Trichomona vaginalis o VB) e inflamación
cérvico-vaginal sin sensibilidad aumentada de ór-
ganos pélvicos pueden ser tratadas como infec-
ción del tracto genital inferior o cervicitis (Cua-
dro 2).10
Para aquellas con inflamación del tracto
genital inferior y sensibilidad aumentada de órga-
nos pelvianos, se requiere tratamiento con el
diagnóstico sindrómico de EPI. La mayoría de las
mujeres con EPI presentan cuadros clínicamente
leves o moderados y pueden ser tratadas en forma
ambulatoria. En el caso de las mujeres con EPI
severa o en las que cumplen los criterios incluidos
en el Cuadro 3 se debería considerar la interna-
ción y el tratamiento parenteral.
Recomendaciones y bases para el tratamiento de la enfermedad pelviana inflamatoria Oluwatosin Jaiyeoba y col
70 Reproducción - Vol 26 / Nº 2 / Junio 2011
Cuadro 1. Síntomas en mujeres con EPI sospechada clínicamente.50,51
• Dolor abdominal.
• Flujo anormal.
• Sangrado intermenstrual.
• Sangrado postcoital.
• Fiebre.
• Frecuencia urinaria.
• Dolor lumbar.
• Náuseas/vómitos.
Cuadro 2. Régimen antibiótico ambulatorio para cervicitis.10
Cefixima 400 mg, vía oral, única dosis.
Más
Azitromicina 1g, vía oral, única dosis.
Más
Metronidazol 500 mg, vía oral, dos veces al día por 7 días, si se
observa Trichomonas
vaginalis o vaginosis bacteriana.
Cuadro 3. Criterios de hospitalización para mujeres con enfermedad
pelviana inflamatoria.52
• No se pueden excluir emergencias quirúrgicas (por ejemplo,
apendicitis).
• Paciente embarazada.
• Paciente que no responde clínicamente al tratamiento antibiótico
oral.
• Paciente incapaz de seguir o tolerar el régimen ambulatorio oral.
• Paciente con enfermedad severa, náuseas, vómitos o fiebre alta.
• Paciente con absceso tubo-ovárico.

Tratamiento
Cervicitis
Como se mencionó anteriormente, las muje-
res con diagnóstico clínico de cervicitis, general-
mente resultan positivas en las pruebas para C
trachomatis, N gonorrhoeae y T vaginalis o tie-
nen evidencia de VB. Se sabe que hasta el 27% de
éstas tendrán evidencia histológica de endometri-
tis,9
por lo tanto, tenemos que estar seguros de
que la elección del tratamiento antibiótico para la
cervicitis también cubra la endometritis (diag-
nosticada en algunas mujeres con cervicitis mu-
copurulenta sin sensibilidad pelviana en el exa-
men bimanual). El régimen de ATB no sólo debe
curar los patógenos potenciales mencionados, si-
no también resolver la endometritis causada.
Afortunadamente, Eckert y col demostraron que
un tratamiento corto de ATB orales que consista
de una única dosis de 400mg de cefixima, única
dosis de 1g de azitromicina y 500mg de metroni-
dazol dos veces al día por 7 días fue altamente
efectivo (89%) para lograr la resolución histoló-
gica de la endometritis (Cuadro 2).10
El metroni-
dazol puede no administrarse si no se halla evi-
dencia de VB o T vaginalis.
EPI leve a moderada
La mayoría de los casos de EPI (diagnosticada
en mujeres con evidencia de inflamación del trac-
to genital inferior y sensibilidad de órganos pel-
vianos, pero sin masa) tienen enfermedad leve a
moderada. Su tratamiento deberá asegurar altas
tasas de curación clínica y microbiológica para N
gonorrhoeae y C trachomatis, aún en presencia de
pruebas negativas para estos gérmenes en endo-
cervix. También deberá proveer cobertura para la
flora polimicrobiana que se asocia a la VB.8, 11-14
El Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and
Clinical Health Randomized Trial (PEACH) pro-
vee las mejores guías en cuanto a la antibioticote-
rapia para mujeres con EPI leve a moderada. En
este gran ensayo clínico multicéntrico prospecti-
vo y randomizado, en pacientes ambulatorias,
una única dosis de cefoxitina intramuscular ad-
ministrada con probenecid, seguida de 14 días de
doxiciclina oral dio tasas de curación a corto pla-
zo semejantes al compararlo con múltiples dosis
parenterales de cefoxitina o doxiciclina oral en
pacientes internadas (ambas >98%). No hubo di-
ferencias en los resultados a largo plazo en fertili-
dad y embarazo ectópico entre los dos grupos.
Aunque dos tercios de las pacientes incluidas en
el PEACH tenían VB, no se administró metroni-
dazol simultáneamente. Esto sugiere que una do-
sis única de cefoxitina, que tiene buena actividad
contra anaerobios Gram negativos, y múltiples
dosis de doxiciclina, a pesar de su actividad sub-
óptima contra anaerobios, son suficientes para la
cura clínica y aparentemente no afectan adversa-
mente el resultado a largo plazo en forma compa-
rativa.15
Los regímenes recomendados por el
CDC permiten substituir la cefoxitina por otras
cefalosporinas de espectro ampliado como la cef-
triaxona, ceftizoxima y cefotaxima. Estos regíme-
nes también permiten la opción clínica de am-
pliar la cobertura anaeróbica administrando me-
tronidazol junto con la doxicilina (Cuadro 4).
EPI severa y absceso tubo-ovárico
En el caso de las mujeres con EPI clínicamen-
te severa o que cumplen los criterios señalados en
el Cuadro 3, o ambos, se debería considerar inter-
narlas e indicarles tratamiento parenteral para pa-
cientes hospitalizadas. Es muy probable que estas
pacientes tengan EPI polimicrobiana no clami-
Cuadro 4. Regímenes orales recomendados actualizados en abril de
2007 por el CDC.18
• Ceftriaxona 250mg vía intramuscular dosis única.
Más
• Doxiciclina 100mg vía oral dos veces al día por 14 días.
Con o sin
• Metronidazol 500mg vía oral dos veces al día por 14 días.
O
• Cefoxitina 2g vía intramuscular en dosis única y
Probenecid 1g vía oral administrados juntos en dosis única.
Más
Con o sin
O
• Otra cefalosporina de tercera generación parenteral (por ejemplo,
ceftriaxona o cefotaxima).
Más
Con o sin

Comentario de los expertos
El tratamiento de la EPI debiera tener en
cuenta los objetivos a corto plazo de cura clínica
y microbiológica y los de largo plazo, como la
prevención de la infertilidad, embarazo ectópico,
infección recurrente y dolor pelviano crónico.
Los regímenes antimicrobianos óptimos debe-
rían ser bien tolerados, con pocos o ningún efec-
to colateral gastrointestinal, y hechos a medida
para ser cumplidos, por ejemplo, regímenes de
dosis única o cortos administrados una vez al día
o aun menos frecuentemente si es posible. La te-
rapia oral será preferida sobre la parenteral por
razones de conveniencia, de costo y para evita el
dolor de la inyección.
Se han estudiado varios antibióticos del gru-
po de las quinolonas (por ejemplo, moxifloxaci-
na, ciprofloxacina y ofloxacina) solos o combina-
dos con otros agentes y han demostrado ser efec-
tivos en el tratamiento de la EPI.19-22
Sin embar-
go, la ciprofloxacina resultó menos efectiva en
eliminar los microorganismos asociados a la VB
del endometrio a pesar de la cura clínica de las
pacientes.20
Esto genera preocupación sobre la
posible persistencia de infección anaeróbica que
podría llevar a recidiva de la endometritis y sal-
pingitis. Además, debido a la resistencia crecien-
te de la N gonorrhoeae, las quinolonas no se reco-
miendan más para el tratamiento de este germen
en los EEUU y por lo tanto, no se puede consi-
derar como monoterapia primaria para el trata-
miento de la EPI en áreas con N gonorrhoeae re-
sistente a quinolonas (NGRQ).23,24
En áreas don-
de la NGRQ es poco frecuente, la moxifloxacina
es un antibiótico que debería considerarse para el
tratamiento de la EPI aguda.
En tres ensayos randomizados controlados se
observó que la moxifloxacina era efectiva y bien
tolerada en tratamiento oral para pacientes con
EPI aguda.25
Ross y col encontraron que la mo-
noterapia con una sola dosis diaria era tan efec-
tiva, clínica y bacteriológicamente, como ofloxa-
cina-metronidazol en dos dosis diarias.22
Heys-
teck y col también demostraron la eficacia de la
moxifloxacina como monoterapia en un estudio
comparativo con una combinación de doxicicli-
na, metronidazol y ciprofloxacina.26
La moxifloxacina penetra rápidamente el teji-
diásica o, más infrecuentemente, EPI aguda go-
nocócica. Debe considerarse realizar evaluación
por imágenes para descartar otras enfermedades o
absceso. Estas pacientes pueden tener un ATO,
razón por la que se recomienda ecografía pelvia-
na o tomografía computada.16
Aunque el 75% de
las pacientes con ATO van a responder a la tera-
pia ATB sola, algunas no lo harán y requerirán ci-
rugía.17
La necesidad de cirugía se relaciona con el
tamaño del ATO, siendo el 60% en aquellas con
abscesos de 10cm o más, del 30% en los de 7-
9cm y solamente del 15% en aquellos de 4-
6cm.17
A las pacientes que no responden al trata-
miento antibiótico dentro de las 48-72hs, carac-
terizadas por fiebre persistente y leucocitosis pro-
gresiva, se les deberá considerar para drenaje qui-
rúrgico. El drenaje del ATO puede ser realizado
por vía laparotómica, laparoscópica o percutánea
con guía ecográfica.
El tratamiento antimicrobiano adecuado para
los abscesos pelvianos incluye un régimen anti-
biótico con actividad contra anaerobios como
Bacteroides fragilis y Prevatella bivius, que son pro-
ductores de β-lactamasas. Además, el régimen de-
bería tener buena cobertura para E coli, un ger-
men común y predominante en las pacientes con
ATO roto y un agente causal bien reconocido de
sepsis Gram-negativa. Los regímenes recomenda-
dos para este escenario clínico incluyen la combi-
nación de clindamicina con gentamicina, cefote-
tán o cefoxitina con doxiciclina, y ampicilina/sul-
bactam con doxiciclina (Cuadro 5).18
Cuadro 5. Regímenes parenterales del CDC actualizados a abril de 2007.18
Régimen recomendado A:
Cefotetán 2g intravenoso cada 12hs.
ó
Cefoxitina 2g intravenoso cada 6hs.
Más
Doxiciclina 100mg vía oral o intravenosa cada 12hs.
Régimen recomendado B:
Clindamicina 900mg intravenosa cada 8hs.
Más
Gentamicina, dosis de carga intravenosa o intramuscular (2mg/kg de
peso), seguido de dosis de mantenimiento (1,5mg/Kg peso) cada 8hs.
Se puede sustituir por dosis única diaria.
Régimen alternativo:
Ampicilina/sulbactam 3g intravenoso cada 6hs.
Más
Doxiciclina 100mg vía oral o intravenosa cada 12hs.

noterapia o combinada con metronidazol mos-
tró tasas de curación de 97,6 y 95,5%, respecti-
vamente.36
Malhotra y col informaron una tasa
de curación clínica de 93% entre pacientes a las
que se les había dado una monodosis de flucona-
zol, azitromicina y secnidazol.37
En el modelo
animal del macaco, la azitromicina fue más efec-
tiva que la doxiciclina para erradicar las chlamy-
dias del tracto reproductor inferior y superior y
además ejerció un efecto antiinflamatorio signi-
ficativo.38
Las ventajas de la azitromicina sobre la
doxiciclina incluyen la administración de una
única dosis y menos efectos colaterales.30
Sin em-
bargo, se ha reportado resistencia de N gonorr-
hoeae a la misma y la dosis de 2g recomendada
para este patógeno se asocia a efectos colaterales
gastrointestinales significativos. A pesar de estas
preocupaciones, los regímenes multidosis de mo-
noterapia con azitromicina erradican con efica-
cia la N gonorrhoeae aislada de mujeres con EPI
en los estudios citados. Savaris y col en un ensa-
yo controlado randomizado llevado a cabo en
Brasil, mostró que combinada con ceftriaxona,
1g de azitromicina semanalmente por dos sema-
nas era equivalente a ceftriaxona más 14 días de
doxiciclina para el tratamiento de la EPI mode-
rada.39
La discusión sobre la azitromicina estaría
incompleta sin discutir las fallas de ésta en el tra-
tamiento de la uretritis por M genitalium. Quin-
ce por ciento de los pacientes presentaron falla
de tratamiento con azitromicina versus 55% de
fallas con doxiciclina.40
También se informó falla
de tratamiento de entre 15-30% en pacientes
con uretritis por M genitalium en Australia y el
uso de moxifloxacina en estos casos resultó en rá-
pida resolución de los síntomas y erradicación de
la infección.28,29
Dados los comentarios previos, parece ser
que los regímenes óptimos para el tratamiento
de la EPI leve a moderada deberían incluir un
antibiótico con actividad fiable frente a N go-
norrhoeae además de un antibiótico con activi-
dad fiable contra C trachomatis y M genitalium.
Dado que no hay un único agente con estas ca-
racterísticas, sólo se puede recomendar la terapia
combinada en EPI. Dada la creciente preocupa-
ción por el M genitalium como agente etiológico
de la EPI, es deseable cubrir también este ger-
do uterino donde permanece en altas concentra-
ciones que resultan suficientes para eliminar a
los principales patógenos de la EPI.27
Además,
Bradshaw y col informaron que la moxifloxacina
podía erradicar al M genitalium en pacientes en
las que había fallado el tratamiento con azitromi-
cina.28,29
Por lo tanto, la moxifloxacina represen-
ta un agregado útil al armamento terapéutico pa-
ra la EPI aguda.
Debido a la persitente preocupación sobre la
falta de cobertura amplia para anaerobios de los
esquemas antimicrobianos comúnmente usados
en las pacientes ambulatorias, se sugirió al me-
tronidazol como agregado a la doxiciclina, par-
ticularmente en aquellas mujeres con EPI y VB.
Sin embargo, la combinación de doxiciclina y
metronidazol se había asociado a bajas tasas de
curación tanto clínica como microbiológica, de
75 y 71% respectivamente, para EPI.24,30
Estas
observaciones sugieren que la combinación de
doxiciclina y metronidazol es una elección su-
bóptima de antibioticoterapia oral para EPI.24,31
Las bajas tasas de eficiencia podrían deberse a la
pobre cobertura de estas drogas contra N go-
norrhoeae, y por lo tanto, el agregado al esque-
ma de un ATB anti-gonocócico efectivo debía
aumentar las tasas de eficacia. Piyadigamage y
col demostraron que agregando ceftriaxona a la
doxiciclina más metronidazol, había una mejo-
ría significativa en la tasa de curación clínica de
55 a 72%.31
La azitromicina provee una excelente cober-
tura contra chlamydia y cobertura media a bue-
na contra un espectro de bacterias aerobias y
anaerobias, incluyendo anaerobios Gram-negati-
vos.30,32
Es además in vitro 100 veces más activa
contra M genitalium que las quinolonas o tetra-
ciclinas.33,34
Aunque no está incluida en la actua-
lización de las guías del CDC de 2007 para el
tratamiento de la EPI, varios estudios sugirieron
que la azitromicina puede ser usada para el trata-
miento de la EPI aguda.30,32
En un ensayo rando-
mizado controlado, las tasas de curación de la
azitromicina para infección con chlamydia, go-
norrea concomitante y gonorrea solamente fue-
ron altas (95,8; 84,2, y 98,2%, respectivamen-
te).35
Otro ensayo randomizado que comparó la
eficacia y seguridad de la azitromicina como mo-

men.11
Finalmente, la cobertura de amplio espec-
tro de los microorganismos asociados a la VB pa-
rece ser menos importante.15, 24
De hecho, la
combinación de doxiciclina y metronidazol pa-
rece ser inferior y por lo que se podría considerar
evitarla.
Las cefalosporinas de espectro ampliado ofre-
cen excelente cobertura para N gonorrhoeae. Por
razones de conveniencia, costo y facilidad de ad-
ministración, 400mg de cefixima en única dosis
es nuestra cefalosporina de rango extendido de
primera elección. Doscientos cincuenta mg de
ceftriaxona intramuscular en dosis única es
nuestra segunda opción, debido al hecho de que,
a diferencia de la cefoxitina, no requiere el agre-
gado de probenecid oral. Sin embargo, es impor-
tante señalar que estas dos cefalosporinas no cu-
bren a los anaerobios Gram-negativos que se
asocian frecuentemente a la VB, que la cefoxiti-
na sí cubre. La cefoxitina está muy bien conside-
rada en nuestra lista, pero dada la necesidad de
dividir la dosis intramuscular en dos inyecciones
de 1g más la necesidad de agregar el probenecid
oral, la alternativa es menos atractiva. Estas op-
ciones tratan la infección gonocócica de manera
efectiva, pero habrá que optar por cefoxitina,
dada su cobertura anaeróbica superior en pre-
sencia de EPI asociada a VB. (Cuadro 6)
El segundo antibiótico tendrá que ser o doxi-
ciclina o azitromicina debido a su efectividad
contra C trachomatis y M genitalium. La doxici-
clina fue estudiada en el gold standard de los es-
tudios sobre EPI, el estudio PEACH, y junto
con la cefoxitina ha demostrado ser altamente
eficaz. Sin embargo, la doxiciclina requiere un
régimen de dos tomas diarias durante 14 días,
haciendo improbable el cumplimiento. La azi-
tromicina, por la otra parte, puede ser indicada
en una única dosis diaria (500mg seguidos de
250mg diarios) por 7 días o en dos dosis únicas
(1g cada una), separadas por una semana. Ade-
más, ésta parece actuar más efectivamente en la
erradicación de la infección in vitro y tiene como
beneficio agregado un efecto anti-inflamatorio
significativo.38
Más aún, hay preocupación sobre
la infección persistente por M genitalium luego
de la doxiciclina.11,14
Por estos considerandos, la
azitromicina parece ser una mejor elección.
Finalmente, debemos preguntarnos: ¿cuán
importante es cubrir las bacterias anaerobias aso-
ciadas a la VB y aisladas del tracto genital inferior
en mujeres con EPI? Los antibióticos ya discuti-
dos tienen una modesta actividad contra estos
microorganismos. El antibiótico cefoxitina, con
la mejor cobertura contra anaerobios Gram-nega-
tivos, se administra como única dosis. Los regí-
menes estudiados prospectivamente con poca o
nula actividad anti anaerobios han dado resulta-
dos uniformemente buenos, mientras que los re-
gímenes con metronidazol y doxiciclina, que ten-
drían que aumentar la cobertura anti-anaerobia,
tuvieron resultados comparativamente pobres.
Esto nos lleva a sugerir que la terapia dual con
una cefalosporina de espectro ampliado y doxici-
clina o azitromicina es un régimen excelente para
el tratamiento de la EPI que puede ser manejada
en forma ambulatoria, aún en presencia de bacte-
rias asociadas a VB.
En las mujeres con EPI clínicamente severa,
hay que evaluar realizar imágenes para ATO. Co-
mo se mencionó anteriormente, los regímenes
Cuadro 7. Régimen antibiótico ambulatorio para tratamiento de EPI
leve a moderada.
Régimen oral recomendado:
Cefixima 400mg vía oral, única dosis.
Más
Azitromicina 500mg vía oral, seguido de 250mg diarios vía oral por un
total de 7 días.
ó
Doxiciclina 100mg vía oral, dos veces al día, por 14 días.
Ceftriaxona 250mg vía intramuscular única dosis.
Más
Azitromicina 500mg vía oral seguido de 250mg diarios vía oral por un
total de 7 días.
ó
Doxiciclina 100mg vía oral dos veces al día por 14 días.
Régimen preferido si hay vaginosis bacteriana concurrente:
Cefoxitina 2g vía intramuscular única dosis y
Probenecid 1g vía oral administrado concurrentemente en única dosis.
Más
Azitromicina 500mg vía oral seguido de 250mg vía oral hasta comple-
tar 7días.
ó
Doxiciclina 100mg vía oral dos veces al día por 14 días.

antibióticos recomendados para la enfermedad
clínicamente severa deberían cubrir bacterias ae-
robias y anaerobias Gram-negativas. Si el ATO
está presente, los regímenes tendrían que poder
no solo penetrar la cavidad del absceso sino per-
manecer estables en el ambiente ácido e hipóxico
del mismo.
Aunque los regímenes que contienen amino-
glucósidos se usaron con muy buenos resultados
en los abscesos pelvianos, esta clase de antibióti-
cos tiene una reducción significativa de su efecti-
vidad a pH bajo, con baja tensión de oxígeno y
en presencia de detritos purulentos ligadores de
drogas.41
McNeeley y col demostraron que la
combinación de clindamicina y gentamicina se
asociaba con tasa de curación significativamente
más baja (47%) que la combinación de clindami-
cina/ampicilina/gentamicina (87,5%) en pacien-
tes con ATO.42
Por estas razones, una cefalospori-
na de espectro ampliado, por ejemplo ceftriaxo-
na, puede ser una mejor opción para combinarla
con clindamicina o metronidazol al tratar muje-
res con EPI severa con o sin ATO. Las cefalospo-
rinas de espectro ampliado no sólo mantienen su
actividad en el ambiente del absceso, sino que tie-
nen una mucha mejor relación a nivel plasmáti-
co/CIM (Concentración Inhibitoria Mínima)
que los aminoglucósidos. (Cuadro 7)
La clindamicina es activamente transportada
dentro de los polimorfonucleares y los macrófa-
gos, y está presente en concentraciones relativa-
mente altas en abscesos experimentales en com-
paración con los niveles pico plasmáticos.43
Se ha
usado también mucho tiempo en terapia combi-
nada para EPI por su actividad contra anaerobios
y sigue siendo recomendada para este tratamien-
to basada en estudios más tempranos y experien-
cia previamente exitosas, pero últimamente se ha
observado resistencia a la misma en cultivos de
material recuperado del tracto genital inferior.44
Entre las mujeres no embarazadas con VB, 17%
de los cultivos mostraron resistencia a la clinda-
micina de base, tasa que aumentó al 53% luego
de la terapia con la misma. Aunque no haya in-
formación que indique que estas observaciones
de resistencia se asocien con fallas en el trata-
miento de la EPI con regímenes basados en clin-
damicina, preocupa que la resistencia a ésta pue-
da estar en aumento.46
Por lo mencionado anteriormente, recomen-
damos metronidazol o clindamicina en combina-
ción con ceftriaxona como régimen de elección.
Otros antimicrobianos con espectro de cobertura
de similar amplitud en el medio hostil del absce-
so incluyen a los agentes beta-lactámicos con in-
hibidores de beta-lactamasa (por ejemplo, ampi-
cilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato y pipera-
cilina/tazobactam) y los carbapenems (por ejem-
plo, ertapenem, merepenem e imipenem/cilista-
tina). De estas opciones alternativas, recomenda-
mos ertapenem debido a la posibilidad de dosis
única diaria. Finalmente, para las mujeres con hi-
persensibilidad inmediata a la penicilina, reco-
mendaríamos la combinación de una quinolona
(por ejemplo, ciprofloxacina o levofloxacina) más
metronidazol. Sería importante realizar cultivos
para N gonorrhoeae en estas mujeres para evaluar
su sensibilidad a las quinolonas. (Cuadro 7)
Cuadro 8. Régimen parenteral para el tratamiento de EPI severa y
absceso tubo-ovárico en paciente internada. A
Régimen recomendado: b
Ceftriaxona 1g vía intravenosa cada 12hs.
Más
Metronidazol 500mg vía intravenosa cada 6hs.
ó
Clindamicina 900mg vía intravenosa cada 8hs.
Régimen alternativo: b
Ertapenem 1g vía intravenosa diario.
ó
Piperacilina/tazobactam 3,375g vía intravenosa cada 6hs.
ó
Ticarcilina/clavulanato 300mg/Kg/d vía intravenosa en dosis divididas
cada 4hs.
ó
Ampicilina/sulbactam 3g vía intravenosa cada 6hs.
Régimen alternativo para pacientes alérgicas a la penicilina: c
Levofloxacina 500mg vía oral diarios por 14 días.
ó
Ciprofloxacina 400mg vía intravenosa cada 12hs.
Más
Metronidazol 500mg vía intravenosa cada 6hs.
_________________________________________________________
a: Los antibióticos intravenosos pueden pasar a vía oral luego de 48-
72hs de tratamiento o basado en el juicio clínico.
b: Si es positivo el test de Chlamydia, agregar azitromicina o doxiciclina
c: Se necesitará cultivo para detección de Neisseria gonorrhoeae si se
utilizaran quinolonas.

Las pacientes internadas con EPI severa y/o
ATO deberían ser dadas de alta con un régimen
antimicrobiano de amplio espectro oral para
completar 14 días de tratamiento. Los regímenes
orales recomendados para el alta incluyen amoxi-
cilina/clavulanato (875mg dos veces al día) o la
combinación de trimetoprima/sulfametoxazol
(160/800 mg dos veces al día) y metronidazol
(500 mg dos veces al día), debido a su excelente
cobertura polimicrobiana.
La forma clínica más severa de EPI, el ATO
roto, debe tenerse en cuenta en pacientes con EPI
que se presenten con abdomen agudo y signos de
shock séptico. El ATO puede romperse en pacien-
tes en tratamiento médico para EPI y requiere
tratamiento quirúrgico de urgencia. La explora-
ción quirúrgica con extirpación del anexo involu-
crado y drenaje de la colección purulenta salva vi-
das. La histerectomía generalmente no es necesa-
ria.47,48
Conclusión
El tratamiento óptimo para la EPI debe tener
en consideración la severidad de la enfermedad,
su etiología polimicrobiana, la disponibilidad y
costo de los antimicrobianos, y su facilidad de ad-
ministración. Por esta razón, recomendamos regí-
menes que puedan ser administrados como dosis
únicas o infrecuentes para el tratamiento de
aquellas pacientes candidatas a tratamiento am-
bulatorio. La cefixima o una cefalosporina de es-
pectro ampliado semejante pueden usarse para
cubrir al gonococo, mientras que la azitromici-
na se puede recomendar para cubrir Chlamydia
y M genitalium. Las dos drogas juntas parecen
dar cobertura anaerobia satisfactoria para que la
paciente con diagnóstico clínico de EPI leve-a-
moderada se torne asintomática. La moxifloxaci-
na es un buen régimen alternativo, pero es costo-
so, y su uso se debería restringir a áreas donde la
EPI gonocócica sea poco común. Es necesario
realizar cultivos para gonococo y test de sensibili-
dad para asegurarse de que éste sea sensible a la
moxifloxacina. También se requiere cultivo post-
tratamiento para asegurar su erradicación.
En las mujeres con enfermedad más severa,
particularmente si hay ATO asociado, hay que
asegurarse de cubrir los gérmenes de transmisión
no sexual. Esto incluirá bacterias anaerobias y
Gram negativos aerobios, especialmente E coli.
Además, la terapia de amplio espectro debería in-
cluir a aquellos microorganismos comúnmente
asociados con la VB. Una combinación de cef-
Regímenes ambulatorios:
Ceftriaxona 250mg intramuscular en dosis única.
ó
Cefoxitina 2g intramuscular en dosis única y
Probenecid 1g oral administrado conjuntamente en dosis única.
Más
Doxiciclina 100mg oral dos veces al día por 14 días.
Más
Metronidazol 400mg oral dos veces al día por 14 días
Moxifloxacina 400 mg oral una vez al día por 14 días.
u
Ofloxacina 400mg oral dos veces al día por 14 días.
Más
Metronidazol 500mg dos veces al día por 14 días.
Régimen en internación:
Cefoxitina 2g intravenosa cuatro veces al día.
ó
Cefotetán 2g intravenosa dos veces al día.
ó
Ceftriaxona 1g intravenoso o intramuscular una vez al día.
Más
Doxiciclina 100mg intravenosa dos veces al día (se puede usar doxicicli-
na oral si es tolerada) seguida por
Más
Metronidazol 400mg oral dos veces al día por un total de 14 días.
ó
Clindamicina 900mg intravenosa cada 8 hs.
más
Gentamicina intravenosa (dosis de carga dev2 mg/kg seguida 1,5 mg/kg
tres veces al día)
Seguido por uno de:
Clindamicina 450mg oral cuatro veces al día hasta completar 14 días o
Más
Metronidazol 400mg oral dos veces al día hasta completar 14 días.
Ofloxacina 400mg intravenosa dos veces al día por 14 días.
Más
Metronidazol 500mg intravenoso tres veces al día por 14 días.
ó
Ciprofloxacina 200mg intravenosa dos veces al día.
Más
Doxiciclina 100mg intravenosa u oral dos veces al día por 14 días.
Más
Metronidazol 500mg intravenoso tres veces al día.
La terapia antibiótica debería ser dada por 14 días.
a Puede ser sustituido por una única dosis. Adaptado de.49
Cuadro 9. Guías europeas para el manejo de la
enfermedad pelviana inflamatoria.

triaxona parenteral más metronidazol o clindami-
cina aporta esta cobertura.
No está claro cuánto debe continuarse la tera-
péutica, pero la mayoría de los estudios (Cuadro
8) y las recomendaciones del CDC sugieren 14
días. Es poco probable que la mayoría de las pa-
cientes cumplan con regímenes tan largos luego
de que sus síntomas desaparezcan. Es más seguro
discontinuar el tratamiento antibiótico una vez
que la fiebre de la paciente haya desaparecido,
que su recuento de glóbulos blancos se haya nor-
malizado y que el examen pélvico no muestre
sensibilidad, o al menos ésta sea leve.
Visión a cinco años
Hay varias áreas en las que la investigación
adicional podría proveer de importantes guías. A
pesar de la revelación de la etiología polimicro-
biana de la EPI aguda en 1975, aún no entende-
mos la real importancia de las bacterias anaero-
bias como agentes etiológicos de la misma. La in-
formación actual sugiere que los regímenes anti-
microbianos con poca a nula cobertura para
anaerobios son altamente eficaces en el trata-
miento de la EPI leve-a-moderada, aún en muje-
res con VB. Es necesario realizar estudios pros-
pectivos que comparen regímenes de antibióticos
bien tolerados con excelente cobertura anaerobia
con aquellos con poca a nula cobertura en el tra-
tamiento de esta forma clínica de la enfermedad.
Además, se necesita de este tipo de estudios para
comparar la cefixima oral versus otras cefalospo-
rinas parenterales. También comprendemos poco
la necesidad de la larga duración del tratamiento
y la frecuencia de las dosis. Sería interesante saber
si tratamientos cortos (<1 semana) son igualmen-
te efectivos que nuestros regímenes actualmente
recomendados (2 semanas). La realidad de la te-
rapia prolongada es que el cumplimiento es nota-
blemente bajo, de manera que la terapia más cor-
ta puede resultar no sólo más costo-efectiva sino,
que puede tener igual eficacia también. Además,
las dosis en pulsos, por ejemplo, 1g de azitromi-
cina separadas por una semana parecen promiso-
rias como dosificación alternativa y necesita más
investigación.
El Mycoplasma genitalium es un patógeno
emergente de importancia como agente etiológi-
co de infecciones del tracto genital tanto inferior
como superior. La evidencia sugiere que se asocia
a endometritis persistente a pesar de la terapéuti-
ca con doxiciclina y la terapia óptima es descono-
cida. El M genitalium podría convertirse en la
próxima C trachomatis si se encarara detección
amplia, pero aún no se dispone de tests comercia-
les de ácidos nucléicos. Será importante determi-
nar la epidemiologia, las secuelas y la terapia más
efectiva para esta infección de transmisión sexual
emergente.
Sería preferible usar un único agente que cu-
bra todos los patógenos potenciales, que sea ad-
ministrado una vez al día y que sea económico.
Actualmente, la moxifloxacina (no disponible co-
mo genérico en EE.UU. ni en Argentina) es lo
más cercano a este agente pero, la N gonorrhoeae
resistente a quinolonas y su costo (U$S 225,60
por 14 tabletas) impiden que sea aceptada. El
continuo desarrollo de antibióticos podría pro-
veernos de la droga óptima en el fututo.
Puntos clave
1. La EPI es un continuo inducido por la infec-
ción del tracto genital femenino capaz de causar
infertilidad tubaria y embarazo ectópico.
2. La EPI es una enfermedad polimicrobiana cau-
sada por microorganismos sexualmente transmi-
tidos: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachoma-
tis y Mycoplasma genitalium.
3. Queda claro que las bacterias anaerobias cum-
plen un rol etiológico significativo en la EPI
complicada con ATO, pero está menos claro si
estos microorganismos pueden infectar y causar
inflamación en trompas de Falopio previamente
sanas.
4. Se recomienda la terapia ambulatoria para las
pacientes con enfermedad leve a moderada.
5. Se necesitan más estudios para confirmar la
efectividad de la azitromicina en el tratamiento
de la EPI aguda leve a moderada.
6. Las mujeres con EPI clínicamente severa debe-
rían ser internadas para realizar diagnóstico por
imágenes dirigido a descartar ATO y deberán ini-
ciar tratamiento parenteral utilizando un régimen
antibiótico que mantenga su actividad dentro del
ambiente del absceso.
7. Los aminoglucósidos son inactivos en el am-

biente del absceso y por lo tanto son de uso limi-
tado en pacientes con EPI clínicamente severa
y/o ATO.
8. No se pueden recomendar la fluoroquinolonas
para tratar una EPI salvo que se realice el cultivo
para N gonorrhoeae con antibiograma para des-
cartar la presencia de resistencia a éstas.
9. Es necesario caracterizar mejor al M genita-
lium como patógeno de transmisión sexual.
10. Se requieren ensayos prospectivos randomiza-
dos para estudiar la cefixima versus otras cefalos-
porinas parenterales.
Los trabajos más significativos han sido marcados como de (*)
interés o de (**) interés considerable para los lectores.
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