Cuidados de enfermería en gestantes

1. Sepsis y Shock Séptico
en Obstetricia
DOCENTE: Med. Gineco Obstetra.
ALEN MAJUAN PAREDES.
PATOLOGIA EN GINECO OBSTTRICIA

2. Gestante en potencial riesgo:
 Portadora de enfermedad crónica
inmunosupresora (diabetes,
corticoterápia, tuberculosis, desnutrición,
neoplasia, Sida, etc)
 Instrumentación o manipulación de la vía
genito-urinaria (terapéutico o maniobra
abortiva)
Lee W., Clark S.L., Cotton D.B., et al. Septic shock during
pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. 159: 410

3. El 5 a 10% de las gestantes con
pielonefritis anteparto,ruptura prolongada
de membranas fetales, aborto incompleto,
coroanmionitis, tromboflebitis pélvica y
endometritis postparto, pueden desarrollar
bacteremia
Bryan C.S., Reyndds K.L.,Moore L.E. Bacteremia in obstetrics
and gynecol. Obstet. Gynecol. 1984. 61: 155.

4. Sepsis y Gestación
Epidemiologia
El 70% de los fallecimientos de las gestantes
por infección son evitables
Varner M.W. Maternal mortality in Iowa from 1952 to 1986. Surg.
Gynecol. Obstet. 1989. 168: 553

5.  Colonización de porción inferior del aparato
genital femenino por bacterias aerobias y
anaeróbias, que progresan por vía
ascendente a porción superior del aparato
genital y útero durante el trabajo de parto o
después del parto
Sepsis y Gestación
Microbiologia
Faro S., Phillips L.E., Martens M.G. Perpestive of the
Bacteriology of post operative obstetric-gynecologic
infections. Am. J. Obstet Gynecol. 1988. 158: 694

6.  Bacterias GRAM negativas son las
principales causantes de sepsis en
gestantes
 En los últimos años, bacterias GRAM
positivas han aumentado hasta una
frecuencia equivalente a la de las
bacterias GRAM negativas
 El 20% de las pacientes obstétricas
tienen bacteremia por infecciones
polimicrobianas
Bambenger D.M., Gurley M.B. Microbiol etiology and clinical characteristics of
distributive shock. Clin. Infect. Dis. 1994. May.; 18:5, 726

7. Bacteremia
INFECCION SEPSIS
SRIS
Otros
Trauma
Quemaduras
Pancreatitis
Otros
Fungemia
Parasitemia
Viremia
Adaptado de Bone RC et al. Chest 1992; 101: 1644-
55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000; 28:881-2
Interrelacion entre el SRIS, Sepsis e Infección
Sepsis
severa

8. Infección: Fenómeno microbiano caracterizado
por una respuesta inflamatoria a la presencia de
microorganismos o por la invasión por parte de
estos a tejidos del huésped normalmente estériles
Bacteriemia: La presencia de bacterias viables
en la sangre
Definiciones
* Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y
de la Sociedad de Cuidados Críticos. Agosto de 1991.
Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996.

9. Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SIRS)
Respuesta inflamatoria sistémica a una
variedad de injurias clínicas severas.
El diagnóstico de este síndrome se hace
si encontramos dos o más de los siguientes
criterios
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., et al. American Colleg of Chest
Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:
Definitions for sepsis and múltiple-organs failure and guidelines for the use
of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992. 101: 1664

10. 1. Temperatura > 38 °C o < 36 °C.
2. Frecuencia cardiaca > 90 lat. por minuto.
3. Frecuencia respiratoria >20 por min. o una
PaCO2 < 32 mmHg
4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, <4
000/mm3, o >10 %de formas inmaduras
(bastones).
Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SIRS)
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., et al. American Colleg of Chest Physicians/
Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for
sepsis and multiple-organs failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. Chest. 1992, 101: 1644

11. 1. Temperatura: > 38 °C o < 36 °C.
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto o una
PaCO2 < 32 mmHg
4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, <4 000/mm3,
o >10 % de formas inmaduras (bastones)
La respuesta sistémica a la infección, manifestada
por dos o más de las siguientes condiciones como
consecuencia de la infección:
Sepsis
Bone R.C., Balk R.A, Cerra F.B., et al. American Colleg of Chest Physicians/Society of
Critical Care Medicine Concensus Conference: Definitions for sepsis and multiple-organs
failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992. 101: 1644

13. Sepsis asociada con disfunción orgánica,
hipoperfusión, o hipotensión.
La hipoperfusión y las anormalidades de perfusión
pueden incluir, aunque no se limitan a la acidosis
láctica, la oliguria, o a una alteración aguda del
estado mental
Sepsis severa
Bone R.C., Balk R.A, Cerra F.B., et al. American Colleg of Chest Physicians/Society of
Critical Care Medicine Concensus Conference: Definitions for sepsis and multiple-organs
failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992. 101: 1644

14. Sepsis con hipotensión (presión sistólica <90
mmHg. o una reducción de 40 mmHg. de la basal)
a pesar de una resucitación adecuada con fluidos,
con disfunción orgánica y anormalidades de la
perfusión(acidosis láctica, oliguria, o a una
alteración aguda del estado mental) en ausencia
de otra causa conocida para estas anormalidades.
Shock séptico
Bone R.C., Balk R.A, Cerra F.B., et al. American Colleg of Chest Physicians/Society of
Critical Care Medicine Concensus Conference: Definitions for sepsis and multiple-organs
failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992. 101: 1644

15. • La presencia de función orgánica alterada en un
paciente críticamente enfermo cuya homeostasis
no puede ser mantenida sin nuestras
intervenciones terapéuticas
• MODS primario es el resultado de un bien
definido insulto en el cual la disfunción orgánica
ocurre tempranamente y puede ser directamente
atribuible al insulto o injuria misma
• MODS secundario se desarrolla como
consecuencia de una respuesta del huésped y es
identificado dentro del contexto del SIRS.
Síndrome de disfunción orgánica múltiple
MODS

16. INFECCION (BACTERIAS, HONGOS, PARÁSITOS, VIRUS)
MULTIPLICACIÓN DE (BACTEREMIA,FUNGEMIA, PARASITEMIA, VIREMIA)
ORGANISMOS
PRODUCCIÓN Y LIBERACIÓN (GRAM +: exotoxinas, enterotoxinas, hemolisinas y peptidoglicános;
DE PRODUCTOS BACTERIANOS GRAM - : endotoxínas, formilpéptidos y proteasas)
ESTIMULACIÓN DE MEDIADORES DEL (Macrófagos y monocitos liberan Citocinas)
SISTEMA INMUNE ESPECÍFICO E INESPECÍFICO [TNF, IL1, IL6, IL8, factor activador,
de plaquetas] que activan: cascada de la
coagulación, sistema del complemento,
SRIS (DAÑO ENDOTELIAL) agregación plaquetaria, metabolismo del
ácido araquidónico, agregación y degra-
nulación de neutrófilos, producción de
HIPOTENSION; DISFUNCIÓN DE gamma interferón y factor estimulante
ÓRGANOS Y SISTEMAS (SDOM , MUERTE) de colonias por linfocitos)
Sepsis y Gestación
Fisiopatología

17. Bacterias GRAM negativas son las
principales causantes de sepsis en
gestantes; en los últimos años, bacterias
GRAM positivas han aumentado hasta una
frecuencia equivalente a la de las bacterias
GRAM negativas
Sepsis y Gestación
Microbiología
Bambenger D.M., Gurley M.B. Microbiol etiology and clinical characteristics of
distributive shock. Clin. Infect. Dis. 1994. May.; 18:5, 726

18. SHOCK
 Falla del sistema circulatorio en mantener
la perfusión tisular.
 Fracaso del proceso de respiración
interna.
 Aporte de oxígeno insuficiente para
satisfacer la demanda metabólica.

19. Causas del shock séptico obstétrico
 Aborto
 Pielonefritis
 Endometritis
 Corioamnionitis

20. Factores predisponentes
para desarrollar Shock Séptico
 Intervención quirúrgica pélvica
 Instrumentación de las vías urinaria
 Estados inmunodepresivos (edad
avanzada, diabetes, hepatopatías, etc.)
 Tactos vaginales repetidos en trabajo
de parto

21. 1. Bacterias gram negativas (60-70%)
 Escherichia coli (50%)
 Bacteroides fragilis.
 Aerobacter aerogenes.
 Proteus mirabilis.
 Pseudomona aeruginosa.
2. Bacterias gram positivas (20-40%)
 Clostridium perfringens.
 Staphylococcus aureus.
Etiología

22. Disfunción de órganos, aparatos y
sistemas en Sepsis Severa
1. Disfunción cardiovascular
– Disminución de la resistencia vascular
sistémica
– Mayor consumo de oxígeno por el
miocardio
– Disminución de la fracción de eyección
– Dilatación ventricular izquierda
– Disminución de la contractibilidad
miocárdica
– Insuficiencia cardiaca congestiva

23. 2. Disfunción pulmonar:
– Fase temprana : injuria pulmonar
aguda
– Fase tardía : síndrome de distress
respiratorio del adulto
Disfunción de órganos, aparatos y
sistemas en Sepsis Severa

24. 3. Disfunción renal
– Ocurre en fase tardía
– Disminución del índice de filtración
glomerular
– Oliguria
– Redistribución de flujo sanguíneo renal de
corteza a médula
– Destrucción de corteza renal
– Necrosis tubular aguda
– Aumento de creatinina> 1 mg/dl30
Disfunción de órganos, aparatos y
sistemas en Sepsis Severa

25. 4. Disfunción hematológica
– Ocurre en fase temprana o tardía
– Leucocitosis con desviación izquierda
(leucopenia signo funesto)
– Activación de la vía intrínseca y
extrínseca de la coagulación
– Generación intravascular de trombina,
consumo de plaquetas y factores de la
coagulación
– Coagulación intravascular diseminada
– Hemorragia.
Disfunción de órganos, aparatos y
sistemas en Sepsis Severa

26. 5. Disfunción hepática
– Ocurre en fase tardía
– Isquemia hepática
– Aumento del tiempo de protombina
en > 25%
– Insuficiencia hepática.
Disfunción de órganos, aparatos y
sistemas en Sepsis Severa

27. 6. Disfunción gastrointestinal
– Aumento del ph gástrico
– Hemorragia digestiva alta por úlcera de
stress
– Isquemia mesentérica
– Ileo intestinal
– Translocación bacteriana
Disfunción de órganos, aparatos y
sistemas en Sepsis Severa

28. 7. Disfunción del sistema nervioso central
– Ocurre en fase temprana o tardía.
– Encefalopatía (isquémica ?,
hipóxica?, Y/o Metabólica?)
– Alteración del sensorio (confusión o
Letárgia hasta el estupor o coma).
Disfunción de órganos, aparatos y
sistemas en Sepsis Severa

29. Sepsis en obstetricia
cuadro clínico y diagnóstico
1. Sospecha clínica (signos primarios) :
- Fiebre - Hiperventilación
- Escalofríos - Sensorio alterado
- Taquicardia - Leucocitosis
- Hipotermia
2. Buscar puerta de entrada :
- Instrumentación quirúrgica
- Cuerpo extraño (accesos vasculares)

30. 3. Determinar el curso clínico
– Buscar agente etiológico por cultivos
(virulencia)
– Evaluar características de la paciente
(estado de mecanismos de defensa):
 Presencia de flora microbiana normal
 Función fagocítica
 Barreras mecánicas
 Inmunidad humoral
 Respuesta inflamatoria inespecífica
 Inmunidad celular
Sepsis en obstetricia
cuadro clínico y diagnóstico

31. 4. Evaluar gravedad inicial (disfunción orgánica):
- Hipotensión - Trombocitopenia
- Oliguria - Anuria
- Hemorragia - Cianosis
- Ictericia - Insuficiencia cardiaca
- Leucopenia - Acidosis metabólica
- Sopor - Coma
Sepsis en obstetricia
cuadro clínico y diagnóstico

32. 5. Descartar otras causas de SIRS
 Hemodinámicas:
– Anafilaxia
– Lesión de médula
– Insuficiencia
supra renal
– Cetoacidosis
diabética
– Hipovolemia
 Clínicas:
– Hemorragia
– Embolismo
pulmonar
– Infarto miocardio
– Aspiración
– Vasculitis
sistémica
– Pancreatitis
Sepsis en obstetricia
cuadro clínico y diagnóstico

33. Fases del shock séptico
1. Shock temprano (caliente)
– Estado mental alterado
– Piel caliente y rubicunda (vasodilatación
periférica)
– Taquipnea o respiraciones superficiales
– Taquicardia
– Temperatura inestable
– Hipotensión
– Gasto cardiaco incrementado o normal
– Resistencia vascular sistémica disminuida
– Mala distribución del flujo sanguíneo

34. 2. Shock tardío (frío)
– Piel fría y pegajosa (vasoconstricción
periférica)
– Oliguria
– Cianosis
– Síndrome de distress respiratorio del adulto
(SDRA)
– Gasto cardiaco disminuido
– Resistencia vascular sistémica aumentada
– Mala perfusión tisular
– Acidosis local
– Microtrombosis por agregación plaquetaria
Fases del shock séptico

35. 3. Shock secundario (irreversible)
– Obnubilación
– Anuria
– Hipoglicemia
– Coagulación intravascular diseminada
(CID)
– Gasto cardiaco disminuido
– Resistencia vascular sistémica
disminuida
– Falla miocárdica.
Fases del shock séptico

36. Exámenes Auxiliares
• Hemograma con diferencial de leucocitos
• Función renal: urea, creatinina, ácido urico
• Función hepática: transaminasas, fosfatasa
alcalina, bilirrubinas
• Pruebas de coagulación, tiempo de
protombina, tiempo de tromboplastina
parcial activada, fibrinogeno, PDF y
plaquetas
• Examen simple de orina

37. Exámenes Auxiliares
• Electrolitos (sodio, potásio)
• Dosaje de amilasa
• Gasometría arterial
• Dosaje de lactato
• Electrocardiograma
• Rayos X, cuando se considere necesario
• Cultivos (en sangre, orina,
secreciones,etc.)

38. • Estado de conciencia
• Electrocardiograma
• Gasto urinario
• Temperatura corporal
• Línea arterial para medición real de la PA
• Exámenes repetidos de AGA
• Monitoreo de PVC
• Oximetria de pulso
• Perfil hemodinámico completo con catéter
de Swan Ganz, cuando sea requerido
Monitoreo

39. Manejo del
shock séptico
en
obstetricia

40. 1. Obtener una PAM > 60 mm Hg o PAS > a 90
mm Hg.
2. Obtener un gasto urinario >0.5 ml/Kg/hr o > a
30 ml/hr.
3. Obtener una PVC de 14 cm H2O ó una
PCWP de 12 – 15 mm Hg.
4. Obtener una PaO2 > de 60 mm Hg.
5. Estado mental normal.
6. Normalización de la oxigenación y perfusión
tisular.
7. Erradicación del foco infeccioso.
Objetivos del tratamiento

41. 1. Expansión rápida de volumen con Cl Na
9%0 (1000 ml), seguido por 150 a 200
ml/hora (hasta 7 litros de cristaloides
como volumen máximo)
• Colocar cateter venosos central
(CVC) y equipo para medir presión
venosa central (PVC)
• Hacer uso de soluciones
cristaloides (NaCl 0.9%) antes que
coloides
Protocolo de manejo

42. • Reto de fluidos con NaCl 0.9% (regla 2 , 5),
hasta llevar PVC > 15 cm de agua (para
asegurar llenado del espacio intravascular,
precarga y mejora del gasto cardiaco)
• Colocar sonda Foley y mantener diuresis >
0.5 cc/Kg/h
• Corregir la acidosis si pH < 7.2 y/o
bicarbonato < 10 meq/lt, y los disturbios de
Na, K, Ca, Mg y P
• Si no revierte la hipotensión a pesar de PVC
> 15 cm de agua : Shock séptico en curso y
obligado uso de inotropos
Protocolo de manejo

43. 2. Administrar O2 para mantener pO2 > 60
mmHg:
• Oxigenoterapia
• Ventilacion mecanica)
Protocolo de manejo

44. 3. Iniciar terapia antibiótica empírica :
• Aminoglicósidos: Amikacina 1gr. EV c/24
horas
• Clindamicina 900mg EV c/8hrs ó
Metronidazol 500 mgr c/8 horas.
• Cefalosporina :
– 3º generación: Ceftriaxona 2 grm EV
c/24 horas o Ceftazidima 1 grm EV C/8
horas
– 4° generación: Cefepime 1 grm EV
c/12 horas o Cefpirome 1 grm EV
c/12horas
Protocolo de manejo

45. 4. Investigar por un foco infeccioso y
tratamiento quirúrigico de ser posible
5. Si no hay respuesta clínica a carga de
fluidos, colocar catéter para PVC para guía
de fluidos y terapia vasopresora. Optimizar
precarga y maximizar débito cardiaco
6. Después que la precarga es óptima,
comenzar con inotrópicos positivos
(dopamina 5µg/Kg/min)
Protocolo de manejo

46. 7. Considerar digitalización u otro soporte
inotrópico si es que los parámetros
invasivos indican insuficiencia cardiaca
8. Control de hipertermia
9. Posición en decúbito lateral izquierdo
10.Nutrición: Iniciar soporte nutricional precoz
• Nutrición enteral preferible a parenteral
• Utilizar relación de calorías no proteicas/
nitrogeno de 150:1
• Corregir el equilibrio nitrogenado más que el
soporte energético
Protocolo de manejo

47.  Aborto séptico:
–Laparotomía exploratoria e
Histerectomía
 Corioamnionitis:
–Terminar la gestación de preferencia
por vía vaginal, independientemente
de la edad gestacional
Eliminación de foco séptico
de acuerdo a cada caso

48.  Endometritis puerperal:
–Escobillonaje de cavidad endouterina
previo tratamiento antibiótico
–Si persiste infección realizar
histerectomía
Eliminación de foco séptico
de acuerdo a cada caso

49.  Pielonefritis:
–Tratamiento parenteral hasta que
disminuya la fiebre
–Continuar tratamiento durante 14
días
Eliminación de foco séptico
de acuerdo a cada caso