Ponencia presentada por el Dr. David Vivas Balcones en el directo online ‘Trombosis y anticoagulación en la pandemia por COVID-19. Prioridades en la gestión asistencial de la fibrilación auricular’, realizado el 4 de junio de 2020

1. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
DURANTE LA PANDEMIA COVID-19
DAVID VIVAS, MD, PhD
HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS, MADRID

2. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones

3. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
Varga Z, et al. Lancet. 2020 2-8 May; 395(10234): 1417–1418.
COVID-19: estado protrombótico
Wang Y, et al. Thromb Res. 2018 Jun;166:28-36

4. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
¿Tratamiento anticoagulante reduce mortalidad?
COVID-19: anticoagulación

5. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones

6. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
• Anticoagulación en pacientes ingresados por COVID-19
• Anticoagulación previa a la infección por SARS-Cov-2
• Antiagregación en pacientes ingresados por COVID-19
• Tratamiento antitrombótico en pacientes NO-COVID
• Interacciones medicamentosas

7. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
• Anticoagulación en pacientes ingresados por COVID-19
• Anticoagulación previa a la infección por SARS-Cov-2
• Antiagregación en pacientes ingresados por COVID-19
• Tratamiento antitrombótico en pacientes NO-COVID
• Interacciones medicamentosas

8. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
INGRESO POR COVID-19
SIN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE PREVIO
HBPM DOSIS PROFILÁCTICAS
Función Renal Normal
Enoxaparina 40 mg/24h
Bemiparina 3500 U/24h
Valorar aumento de dosis en caso
de pacientes obesos (IMC >35)
Disfunción Renal (Cl Cr < 30 ml/min)
Enoxaparina 20 mg/24h
Bemiparina 2500 U/24 h
Función Renal Normal: Enoxaparina 1 mg/Kg/24h**
Bemiparina 5000 u/24 sc
Disfunción Renal (ClCr <30 ml/min): Enoxaparina 0,5 mg/Kg/24h
Bemiparina 3500 U/24 sc
Función Renal Normal: Enoxaparina 1 mg/kg/12h o
Bemiparina 175U/Kg/24h
Insuf. Renal (ClCr <30 ml/min) Enoxaparina 1 mg/Kg/24h**.
Reducir la dosis de bemiparina un 75%
ALTA HOSPITALARIA
Enoxaparina 40 mg/24h o Bemiparina 3500 U/24 h
durante 7-10 días. (salvo pacientes que precisen
dosis anticoagulantes)
Fomentar movilización precoz/deambular domicilio
*Cada centro deberá valorar las cifras de Dímero-D según su valor de referencia.
¿CUMPLE CRITERIOS DE GRAVEDAD?
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA REFRACTARIA
(PaO2/FiO2 <200 ó SatO2/FiO2 <300) +/-
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
NO SÍ
¿ALTO RIESGO TROMBOEMBÓLICO?
-Parámetros pro-inflamatorios COVID-19 (2 ó más de los siguientes: PCR >15, dímero-D >3 veces valor normal*, IL-6 >40, ferritina >1000 y/o linfopenia <800)
-Antecedentes de alto riesgo: ETEV previa, patología isquémica arterial (cardiaca/vascular/neurológica)
-Valorar en este grupo los portadores de vías venosas centrales
-Dímero-D > 6 veces valor normal*
NO SÍ NO SÍ
HBPM DOSIS EXTENDIDA / INTERMEDIA HBPM DOSIS ANTICOAGULANTE
Valorar riesgo hemorrágico y cifra basal de plaquetas
20.000- 50.000: enoxaparina 40mg/24h y no subir dosis
< 20.000: medidas físicas
ALTA SOSPECHA DE ETEV
**Según práctica local valorar dosis de enoxaparina de 0,5mg/kg/12h u otras HBPM (p.ej. tinzaparina a dosis equivalentes)
Vivas D, et al. Rev Esp Cardiol. 2020 Apr 22 Spanish.
doi: 10.1016/j.recesp.2020.04.006

9. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
• Anticoagulación en pacientes ingresados por COVID-19
• Anticoagulación previa a la infección por SARS-Cov-2
• Antiagregación en pacientes ingresados por COVID-19
• Tratamiento antitrombótico en pacientes NO-COVID
• Interacciones medicamentosas

10. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
INGRESO POR COVID-19 CON TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL PREVIO
(FA, ETEV PREVIA, PRÓTESIS VALVULAR MECÁNICA) QUE PRECISAN CAMBIO A UN ANTICOAGULANTE PARENTERAL
ANTIVITAMINA K (AVK)
(ACENOCUMAROL,
WARFARINA)
INICIO HBPM DOSIS ANTICOAGULANTE
Función Renal Normal: Enoxaparina 1 mg/Kg/12h. Si PRÓTESIS VALVULAR MECÁNICA: Enoxaparina 1 mg/kg/12h.
Disfunción Renal (ClCr < 30 ml/min): Enoxaparina 1 mg/Kg/24h. Si PRÓTESIS VALVULAR MECÁNICA: Enoxaparina 0,5
mg/kg/12h
Los pacientes con prótesis mecánicas precisan control de anti-Xa semanal. Realizar a las 4 h de la administración de heparina
DABIGATRÁN
FÁRMACOS ANTI- XA
(APIXABÁN, RIVAROXABÁN,
EDOXABÁN)
Suspender AVK si INR< 2,0 ó
INR < 2,5 en prótesis valvulares
mecánicas
Función renal
normal: Iniciar
HBPM/12h tras última
dosis
Disfunción renal
(ClCr < 50 ml/min): Iniciar
HBPM/24h tras última dosis
Si el paciente está estable, sin criterios de gravedad y el tratamiento no presenta interacción con anticoagulación, considerar mantener ACO sin cambios
Iniciar HBPM cuando estuviese
programada la siguiente toma de Anti-
Xa.
AL ALTA, REINICIO DE ANTICOAGULACIÓN ORAL
ALTA CON TRATAMIENTO
COVID
Si interfiere con ACO, mantener
HBPM DOSIS ANTICOAGULANTE
REINICIO ACOD
Iniciar dosis de ACOD cuando estuviese
programada la siguiente dosis de HBPM

11. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
• Anticoagulación en pacientes ingresados por COVID-19
• Anticoagulación previa a la infección por SARS-Cov-2
• Antiagregación en pacientes ingresados por COVID-19
• Tratamiento antitrombótico en pacientes NO-COVID
• Interacciones medicamentosas
Vivas D, et al. Rev Esp Cardiol. 2020 Apr 22 Spanish. doi: 10.1016/j.recesp.2020.04.006

12. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
CLOROQUINA /
HIDROXICLOROQUINA
AZITROMICINA
LOPINAVIR /
RITONAVIR
DARUNAVIR /
COBICISTAT
REMDESIVIR FAVIPIRAVIR
METILPRED-
NISOLONA
INTERFERÓN
TOCILIZUMAB
ACENOCUMARO
L * * * *
WARFARINA * * * *
DABIGATRÁN * * *
RIVAROXABÁN * *
APIXABÁN * *
EDOXABÁN * * *
HEPARINAS
COVID-19: Interacciones farmacológicas

13. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
¿Es necesario el tratamiento?
¿Cuánto tiempo?
COVID-19: Lopinavir / Ritonavir

14. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
https://secardiologia.es/publicaciones/apps/11508-interaapp
Grupo de
Trombosis
Cardiovascular
Grupo de
Cardio-oncología

15. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
Vivas D, et al. Rev Esp Cardiol. 2020 Apr 22 Spanish. doi: 10.1016/j.recesp.2020.04.006
IAM
NO-COVID
IAM
COVID
Tto. Crónico
COVID
COVID-19: Antiagregación y SCA

16. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
COVID-19: IAM en paciente NO COVID

17. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
CLOROQUINA /
HIDROXICLOROQUINA
AZITROMICINA
LOPINAVIR /
RITONAVIR
DARUNAVIR /
COBICISTAT
REMDESIVIR FAVIPIRAVIR
METILPRED-
NISOLONA
INTERFERÓN
TOCILIZUMAB
ASPIRINA
CLOPIDOGREL ** **
PRASUGREL
TICAGRELOR * *
CANGRELOR
INH. GP IIB/IIIA
COVID-19: Interacciones farmacológicas

18. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
Valgimigli M, et al. Eur Heart J. 2018 Jan 14;39(3):213-260
PLANTEAR “SWICHT”
COVID-19: Tratamiento “crónico”

19. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
• Anticoagulación en pacientes ingresados por COVID-19
• Anticoagulación previa a la infección por SARS-Cov-2
• Antiagregación en pacientes ingresados por COVID-19
• Tratamiento antitrombótico en pacientes NO-COVID
• Interacciones medicamentosas

20. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
Vivas D, et al. Rev Esp Cardiol. 2020 Apr 22 Spanish. doi: 10.1016/j.recesp.2020.04.006
Nuevos tratamientos
• Indicaciones idénticas
• Entregar medicación al alta
• Facilitar al paciente acceso
a resolución de dudas
• Seguimiento estrecho no
presencial de pacientes de
alto riesgo
Tratamientos crónicos
• Consulta virtual primaria
con el paciente
• Interconsultas telemáticas
entre primaria y
cardiología/hematología
• Prolongación telemática de
visados
• Circuitos rápidos control
INR en centro de Salud

21. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
• COVID-19: enfermedad protrombótica
• Escasa evidencia tratamiento antitrombótico
• Anticoagulación: reduce mortalidad
• Identificar pacientes más riesgo  dosis anticoagulante
• Interacciones medicamentosas (realmente necesario?)
• Favorecer teleconsultas y fármacos que no requieran controles ambulatorios (ACOD)
CONCLUSIONES

22. Tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología
Dr. David Vivas Balcones
MUCHAS GRACIAS
DAVID VIVAS, MD, PhD
HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS, MADRID