CES 2018 02 - Emergencias Oncológicas

Emergencias Oncológicas
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2018
Versión 2018-02

Urgencia
Inesperado
Requiere
atención
inmediata

Emergencia
Inesperado
Requiere
atención
inmediata
Peligrosa

Page 5
Emergencias oncológicas
▪ S. Vena cava superior
▪ Compresión epidural
▪ Taponamiento cardíaco
▪ Obstrucción de víscera
▪ Aérea
▪ S. Pilórico
▪ Intestinal
▪ Biliar
▪ Urinaria
▪ Hipertensión
endocraneana
Mecánicas
▪ Hipercalcemia asociada a
malignidad
▪ Sindrome de secreción
inapropiada de hormona
antidiurética
▪ Acidosis láctica
▪ Hipoglicemia
▪ Insuficiencia adrenal
Metabólicas
▪ Neutropenia febril
▪ Sindrome de lisis tumoral
▪ Reacciones infusionales
▪ S. Hemolítico-urémico
▪ Colitis neutropénica
▪ Cistitis hemorrágica
Asociadas al tratamiento
Reto diagnóstico y terapéutico

Temario
Hipercalcemia asociada a cáncer
Neutropenia febril
Compresión medular
S. Lisis tumoral
S. Vena cava superior

Objetivos
• Identificar con confiabilidad la neutropenia febril en el
contexto de tratamiento con quimioterapia citotóxica.
• Conocer los factores de riesgo, enfoque diagnóstico de
urgencias, y manejo empírico inicial de la neutropenia febril.

0 1 2 3 4 5 6
Horas
37
38
39
40
38.5
Temperatura(gradosCelsius)
No fiebre

0 1 2 3 4 5 6
37
38
39
40
38.5
Horas
No fiebre

0 1 2 3 4 5 6
37
38
39
40
38.5
Horas
Fiebre

Quimioterapia
Citotóxica
Quimioterapia
Citotóxica
Días
1 7 15 22
Recuentodegranulocitos(ANC)1000/mm3
0.5
1.0
1.5

Quimioterapia
Citotóxica
Quimioterapia
Citotóxica
Días
1 7 15 22
0.5
1.0
1.5
Nadir

Quimioterapia
Citotóxica
Quimioterapia
Citotóxica
Días
1 7 15 22
0.5
1.0
1.5
WBC: 3000/mm3
ANC: 1150/mm3
Linfocitos: 1000/mm3
Monocitos: 50/mm3
WBC: 1920/mm3
ANC: 750/mm3
Linfocitos: 800/mm3
Monocitos: 380/mm3

Mujer de 56 años
Recibe ciclo No. 1 de AC (Doxorrubicina + Ciclofosfamida)
Día +2
Pico de temperatura de 37.8 grados Celsius
Dolor de garganta, rinorrea, sobrinos con lo mismo
Mujer de 56 años
Día +2
Mujer de 56 años
Día +2
Mujer de 56 años
Día +2
Mujer de 56 años
Día +2
Dos horas seguidas con 38.1 grados Celsius
Mujer de 56 años
Día +9
Mujer de 56 años
Día +9
Mujer de 56 años
Día +9
Mujer de 56 años
Día +9
Mujer de 56 años
Día +9
Dos horas seguidas con 38.1 grados Celsius

Fiebre
>38℃ x>1h o pico >38.5℃
ANC ≤ 500 (o llegando)
Quimioterapia
citotóxica
Falla medular
Neutropenia febril
Leucemias agudas
Anemias aplicas
Leucopenia autoinmune
Mielodisplasia…
Leucemias agudas
Anemias aplicas
Leucopenia autoinmune
Mielodisplasia…

Neutropenia Febril: Definición
Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1 hora o
más o fiebre mayor de 38. grados centígrados en 1
ocasión.
Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o
recuento de leucocitos < 1000/mm3 cuando se espera que
el recuento de granulocitos es menor de 500/mm3.

38 años
Leucemia mieloide aguda
Diagnóstico: ayer.
Quimioterapia: ninguna
Fiebre de 38.6 grados Celsius
Hipotensión, taquicardia
Recuento de leucocitos: 183.000/mm3
Diferencial: 99% blastos mieloides
Hematocrito: 6%
Plaquetas: 3000/mm3
41 años
Quimioterapia: 7 + 3
Inició hace 10 días
Estable hemodinámicamente
Recuento de leucocitos: 200/mm3
ANC: 10/mm3
Hematocrito: 22%
Plaquetas: 43.000/mm3
55 años
Cáncer de mama
Quimioterapia: AC
Ciclo 1, Día + 6
ANC: 600/mm3
Hematocrito: 42%

66 años
Linfoma No Hodgkin / EPOC Gold IV
Catheter implantable: Sí
Quimioterapia: R-CHOP
Ciclo 1, día + 7
Tos hemoptoica
ANC: 300/mm3
Hematocrito: 32%
55 años
Trasplante autólogo de médula
Quimioterapia: BEAM
Día + 10
ANC: 200/mm3
Hematocrito: 33%
48 años
Carcinoma embrionario
Catheter implantable: No
Quimioterapia: BEP + G-CSF
Ciclo 3, día + 10
Tuvo neutropenia febril en ciclo 1
ANC: 300/mm3
Hematocrito: 35%

Neutropenia
▪ Frecuente entre el día 7 y 14 después de la
administración de quimioterapia citotóxica
▪ 20-30% requiere de hospitalización por neutropenia
febril
▪ Mortalidad en paciente neutropénico hospitalizado:
10%

Neutropenia febril: Factores de riesgo
Edad avanzada Quimioterapia de altísima
toxicidad: leucemias agudas
Historia de neutropenia
febril
No uso de G-CSF Mucositis Pobre estado funcional
Desnutrición EPOC Enfermedad
cardiovascular, renal o
hepática
MLM: 2018

Bacteremia por gram negativos o gérmenes
resistentes
Neutropenia febril: factores pronósticos adversos
Foco claro de infección
Hipotensión / falla multisistémica
Neoplasia diseminada (cáncer no controlado)
Neutropenia prolongada.
MLM: 2018

Neutropenia febril: “En el hospital…”
Intervenciones para el control de la infección.
Los alimentos deben ser
cocidos o muy bien lavados
Los alimentos deben ser
cocidos o muy bien lavados
Evitar contacto con
personas con infección
(incluyendo personal de
la salud)
Evitar contacto con
personas con infección
(incluyendo personal de
la salud)
Evitar construcciones o demoliciones
vecinas (Aspergilus / Legionella)
Evitar construcciones o demoliciones
vecinas (Aspergilus / Legionella)
Habitación y cama unipersonal,
con buena ventilación
Habitación y cama unipersonal,
con buena ventilación
Lavado de manos antes de
contacto con paciente
Lavado de manos antes de
contacto con paciente

Neutropenia febril: Historia clínica inicial
Diagnóstico oncológico,
estadío
Quimioterapia administrada,
número de ciclos
Fecha de inicio del último
ciclo
Establecer factores de
riesgo
Estado hemodinámico Hidratación
Buscar focos obvios de
infección: pneumonía,
meningitis, infección
urinaria, infección por
catheter
Establecer si hay
candidiasis, soplos
cardíacos, derrame
pleural, fondo de ojo,
inspección perianal
Evitar el tacto rectal
MLM: 2018

Neutropenia febril: Manejo inicial
Hemograma
Creatinina
Urocultivo / antibiograma
Hemocultivos anaerobios
x2 en sangre periférica
Cultivo de catheter
Otros exámenes PRN
Rayos X de tórax, ionograma,
magenesio, y albúmina…
MLM: 2018

Page 17
Etiologìa infecciosa neutropenia febril - Clínica SOMA
Carlos Betancur, 2017

MASCC Scoring System to Identify Patients With Cancer and
Febrile Neutropenia at Low Risk of Medical Complications
Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, et al. Antimicrobial Prophylaxis and Outpatient Management of Fever and
Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice
Guideline. J Clin Oncol. 2013;31(6):794-810. doi:10.1200/JCO.2012.45.8661
Asintomáticos o con síntomas mínimos (5 puntos)
No hipotensos (PA sistólica >90 mmHg) (5 puntos)
No EPOC (4 puntos)
No infección micótica invasiva previa (4 puntos)
No deshidratación que requiera líquidos parenterales (3 puntos)
Síntomas moderados (3 puntos)
Ambulatorios (3 puntos)
<60 años (2 puntos)
Puntaje máximo: 26
Neutropenia de bajo riesgo de
complicaciones médicas: ≥ 21
puntos

Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever
and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of
Clinical Oncology clinical practice guideline.
• Assess risk for medical complications in patients with
FN using the Multinational Association for Supportive
Care in Cancer (MASCC) score ≥ 21 with no other risk
factors defines low risk
• An oral fluoroquinolone plus amoxicillin/clavulanate
(or plus clindamycin for those with penicillin allergy)
is recommended for initial empiric therapy, unless
fluoroquinolone prophylaxis was used before fever
developed (see text for alternatives)
Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, et al. Antimicrobial Prophylaxis and Outpatient Management of Fever and
Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice
Guideline. J Clin Oncol. 2013;31(6):794-810. doi:10.1200/JCO.2012.45.8661

38 años
Diagnóstico: ayer.
Hematocrito: 6%
Plaquetas: 3000/mm3
41 años
ANC: 10/mm3
Hematocrito: 22%
55 años
Cáncer de mama
Quimioterapia: AC
Ciclo 1, Día + 6
ANC: 600/mm3
Hematocrito: 42%
66 años
Ciclo 1, día + 7
Tos hemoptoica
ANC: 300/mm3
Hematocrito: 32%
55 años
Quimioterapia: BEAM
Día + 10
ANC: 200/mm3
Hematocrito: 33%
48 años
Ciclo 3, día + 10
ANC: 300/mm3
Hematocrito: 35%
MASCC Score: 10
MASCC Score: 23
MASCC Score: 26
MASCC Score: 26
MASCC Score: 11
MASCC Score: 23

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Gérmenes resistentes en neutropenia febril – tips clínicos
▪ Factores de riesgo para resistencia de los bacilos gramnegativos
- Haber recibido un betalactamico en los tres meses precedentes,
- Haber tenido uno de estos gérmenes previamente,
- Hospitalización reciente,
- Presencia de sondas o instrumentación.
▪ Factores de riesgo para Pseudomona
- Haber estado intubado por más de 72 horas,
- Úlceras crónicas y
- Pneumopatías crónicamente infectadas.
▪ Factores de riesgo para Staphylococcus meticilinoresistentes (SAMR)
- Tener catéter,
- Haber recibido antibiótico betalactamico en los últimos tres meses
- Tener historia previa de haber tenido este germen antes.

Neutropenia febril: Antibioticoterapia empírica
Iniciar antibiótico en forma
inmediata (en urgencias)
Cubrir bacilos gram
positivos y gram negativos
(incluyendo pseudomona)
Seleccionar los
antimicrobianos basados
en perfil de riesgo
Incluir un beta-lactámico
de amplio espectro (ie,
Piperacilina/Tazobactam)
Considerar vancomicina en
situaciones especiales
(Shock, catheter)
Considerar carbapenem
(Shock, FR resistencia a
gram negativo)
MLM: 2018

Page 22
Antibioticoterapia empírica
▪ 1. Si el paciente tiene infección identificada y por germen conocido,
dar tratamiento de acuerdo al antibiograma (situación poco usual en
urgencias).
▪ 2. Paciente sin ningún factor de riesgo diferente a su enfermedad de
base: Piperacilina-tozobactam. Se puede dar también ceftriaxona ,
pero esto genera riesgo de aparición de BLEE.
▪ 3. Paciente que ya recibieron previamente piperazilina/tazobactam,
en condiciones hemodinámicas estables y sin historia de haber
tenido infecciones previas resistentes: Cefepime.
▪ 4. Pacientes con factores de riesgo para BLEE o antecedente de ser
portador de estas, dar imipenem o meropenem

Page 23
▪ 5. Paciente con criterios de enfermedad severa como inestabilidad
hemodinámica, compromiso multiorgánico o antecedente de germen
resistente: Iniciar Imipenem o Meropenem asociado a vancomicina.
▪ 6. Sospecha de Pseudomona multiresitiente o presencia de
carbapenemasas, se hará uso de colistina
▪ 7. En pacientes con alergia clara a la penicilina, se cambiara la
piperzilina tazobactam por cefepime.

Page 24
▪ Si el paciente tiene catéter central, siempre se debe asociar vancomicina, hasta
obtener los cultivos o evolución que se decidirá su suspensión.
▪ Se debe realizar el ajuste de las dosis de los antibióticos de acuerdo a la función
renal, recordando que la dosis de impregnación es la normal.
▪ Durante la evolución de pacientes, debe hacerse los ajustes del tratamiento de
acuerdo a la evolución y a cuando se aclare la fuente de la infección y el micro-
organismo aislado.
▪ La duración del tratamiento depende del origen de la infección, el germen causal,
y las condiciones clínicas del paciente y su respuesta al tratamiento.
▪ Para pacientes con fiebre de origen desconocido se debe mantener la terapia por
lo menos hasta que pase sin fiebre 48 horas y que tenga recuperación del conteo
de neutrófilos a más de 500

Page 25
▪ El tiempo de defervescencia del paciente neutropénico puede durar 3-5 días.
▪ Si no hay otra razón para modificar el antibiótico (aparición de foco específico o
deterioro clínico sustancial), se puede continuar con la elección inicial.
▪ La terapia empírica con antimicóticos se iniciará después de 5 días del paciente
continuar con neuotropenia, sin respuesta al manejo y sin aclararse la causa de
su no respuesta.
▪ Cubrimiento para candidemia con fluconazol si no hay factor de riesgo para
resistencia como haberla recibido previamente o con caspofungina si ya la ha
recibido o el paciente está en riesgo de muerte, o para Aspergillus con
voriconazol si hay síntomas y sospecha de este
▪ En paciente de alto riesgo como leucemia mieloide aguda y trasplante medula
ósea, se vigilaran con la prueba de galactoman, y el TACAR de tórax.
▪ No se hace terapia empírica antiviral.

Neutropenia febril
Infección identificada Sin Factor de Riesgo Con factor de riesgo
InestableEstable
Imipenem +
Vancomicina
Cefepime*
Piperacilina/Tazobactam o
Ceftriaxona*
Rx apropiado
GNR: Gram Negativos resistentes / MRSA: Staphylococcus aureus resistentes a meticilina
* + Vancomicina si factor de riesgo para MRSA
Factores de riesgo
Para GNR: Hospitalización reciente; betalactámicos en los últimos 3 meses; historia de GNR
Para MRSA: Catéter; betalactámicos en los últimos 3 meses; historia de MRSA
Para Pseudomona: Intubación >72 horas; úlceras crónicas; pneumopatía crónicamente infectada
Neutropenia febril no candidata a manejo ambulatorio: Selección
antibiótico empírico
MLMTeachFiles©-2011

Page 27
Dosis de antibióticos

38 años
Diagnóstico: ayer.
Hematocrito: 6%
Plaquetas: 3000/mm3
41 años
ANC: 10/mm3
Hematocrito: 22%
55 años
Cáncer de mama
Quimioterapia: AC
Ciclo 1, Día + 6
ANC: 600/mm3
Hematocrito: 42%
Meropenem + Vancomicina
Meropenem +/- Vancomicina
Piperacilina + Tazobactam (o similar)

66 años
Ciclo 1, día + 7
Tos hemoptoica
ANC: 300/mm3
Hematocrito: 32%
55 años
Quimioterapia: BEAM
Día + 10
ANC: 200/mm3
Hematocrito: 33%
48 años
Ciclo 3, día + 10
ANC: 300/mm3
Hematocrito: 35%
Manejo de CAP +/- Vancomicina
Meropenem + Vancomicina
Meropenem (o similar)

Fiebre
Neutropenia
Antibioticoterapia
empírica
Hemocultivos

Hipercalcemia asociada a malignidad

Page  43
 Ca broncogénico
 Ca mama
 Ca próstata
 Mieloma múltiple
 Ca cabeza y cuello
 Ca renal
 Linfomas
Tumores
 Astenia / Fatiga
 Letargo / Confusión
 Anorexia
 Constipación
 Polidipsia / Poliuria
 Náusea / Vómito
 Debilidad muscular
 Arritmias
Clínica
Ca corregido(mg/dL) =
Ca medido(mg/dL) + 0.8 (4 -
Albúmina(gr/dL) )
Ca (mMol/L) =
Ca sangre (mg/dL) * 0.25
Calcio sérico
Generalidades

Tipos de hipercalcemia asociada a cáncer
Tipo Frecuencia Metástasis
óseas
Agente
causal
Tipo de tumor
Hipercalcemia humoral
asociada a malignidad
80% Rara PTHrP Escamocelulares, renales,
ovario, endometrio, mama
Osteolítica 20% Universal Citokinas Mama, mieloma, linfoma
Vitamina D <1% Rara Vitamina D Linfoma
Hiperparatiroidismo
ectópico
<1% Variable PTH Variable
Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies.
Emerg Med Clin North Am. 2014;32(3):509-525.
doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

Page  45
Anorexia,
náuseas,
pérdida de
peso,
debilidad,
constipación y
alteraciones
en el estado
mental
Calcificación
metastásica (en
órganos)
Coma
Arritmias
Severidad (calcio sérico)
Náuseas y vómito severos,
deshidratación, disfunción
renal, estado confusional
severo con pérdida de la
conciencia
. Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies.
Emerg Med Clin North Am. 2014;32(3):509-525.
doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

Short QT interval
J-wave
EKG of hypercalcemia

Hypercalcemia
Ionized-calcium Serum PTH levels
Hypercalcemia confirmed
Low PTH
Humoral hypercalcemia of malignancy

To treat or not to treat
“Most patients who experience hypercalcemia
of malignancy are in the last few weeks of their
lives, as shown by a median survival of 35 days
and a 2- year mortality of 72% in those with
aerodigestive squamous cancer, and it is also
predictive of early death in patients presenting
with multiple myeloma”
Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies. Emerg
Med Clin North Am. 2014;32(3):509-525.
doi:10.1016/j.emc.2014.04.003.

IV Fluids
Bisphosphonates
Steroids (in myeloma/lymphoma)
Consider off-label denosumab

Bisfosfonatos
Risedronate
Actonel
Aledronate
Fosamax
Pamidronate
Aredia, Aminomux
Zoledronate
Zometa
Clodronate
Bonefos, Loron, Ostac
EtidronateIbandronate
Boniva, Bondronat
Potencia preclínica de bisfosfonatos selectos
Nombre genérico Marca original Potencia relativa
Etidronato Didronel 1
Clodronato Bonefos 10
Pamidronato Aredia 100
Ibandronato Bondronat 10000
Zoledronato Zometa 10000

Bisfosfonatos
 Mecanismo de acción
- No aminados:
- Análogos del pirofosfato
- Se depositan en el hueso
- Captados por el osteoclasto (reabsorción ósea)
- Mimetizan el pirofosfato del ATP – interfiriendo
- Aminados
- Inhiben la vía del mevalonato
- Interfieren con la prenilación de proteinas
- Bloquean la transducción de señales

(1) Major P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 558-567
R
Hipercalcemia
(>3 mMol/L)
Pamidronato 90 mg IV (4h)
Ácido zoledrónico
Variable Pamidronato Zoledronato
Normocalcemia @10d 70% 87% p=0.02
Duración de normocalcemia (mediana) 18 días >30 días
n=287
Pamidronato vs Zoledronato en
hipercalcemia asociada a malignidad(1)
4 mg y 8 mg: similar eficacia.
8 mg: mayor nefrotoxicidad

Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:558-567
Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9
Medir calcio, albúmina, fósforo y creatinina
Establecer severidad
> 12 mg/dL (3 mMol/L)< 12 mg/dL + síntomas
SSN @ 200-500 mL/hora
Corregir fosfato (si <3 mg/dL)
Ácido zoledrónico 4 mg IV – 15 min
Prednisolona: puede ser eficaz en linfoma y mieloma
Tratar la enfermedad de base

Compresión epidural metastásica

Acute Spinal Cord Compression
“Diseases that cause acute
spinal cord compression
constitute a special category
because they originate in the
spinal column and narrow the
spinal canal.”
1. Ropper AE, Ropper AH. Acute Spinal Cord Compression. Longo DL, ed. N Engl J Med. 2017;376(14):1358-1369.
doi:10.1056/NEJMra1516539.

doi:10.1056/NEJMra1516539.
“Trauma, tumor,
epidural abscess,
and epidural
hematoma”

doi:10.1056/NEJMra1516539.
Complete transverse myelopathy (lesion affecting both sides and anterior and posterior spinal cord at one or more segments)
Bilateral paralysis below lowest affected segment of spinal cord, Loss or reduction of all sensation below affected level of spinal
cord (sensory level), Sphincter dysfunction with urinary or bowel urgency, retention, or incontinence, Segmental loss of reflexes at
affected level, Hyperreflexia and Babinski signs
Spinal shock (acute destruction of spinal cord at one or more cervical or upper thoracic segments)
Paralysis of limbs below the affected segment of the spinal cord, Hypotonia and areflexia of limbs below the level of the lesion, No
Babinski signs, Loss of sphincter function, Reduced autonomic function below affected level, Systemic hypotension
Central cord syndrome (predominant gray-matter damage, typically involving cervical spine, from trauma)
Weakness and reflex loss in arms; less severe weakness or no weakness in legs, Reduced pain and thermal sense in arms, typically
with hyperesthesia, sparing sensation of vibration and proprioception in arms and legs, Variable hyperreflexia in legs
Hemicord (Brown–Séquard) syndrome
Paralysis, hyperreflexia, and reduced sensation of vibration on one side of body, Babinski sign on paralyzed side, Loss of pain and
thermal sense on opposite side,
Conus medullaris syndrome (cord compression at the level of L1–L2 vertebral bodies)
Weakness of feet and legs, Variable reflexes in legs, Early loss of sphincter function, Loss of sensation at sacral and lower lumbar
(perineal) dermatomes; sensory level at or below waist, Variable Babinski signs
Cauda equina syndrome (compression between L2 and S1 vertebral bodies)
Sciatic or other radicular pain, Areflexic weakness of feet and legs, depending on level of compression, Sphincter dysfunction,
Reduced sensation from saddle region and legs up to groin

Neoplastic Spinal Cord Compression
doi:10.1056/NEJMra1516539.
“Spinal metastases are common in cancer, but they cause
spinal cord compression only when they extend from the bone
into the epidural
Space. Aching back pain and tenderness on percussion over
the affected site are typical and may precede neurologic
features by several weeks. Pain may be worse when the patient
is supine and causes awakening from sleep.
The spinal cord syndrome evolves over a period of hours or
days and includes hyperreflexia and Babinski signs but is
infrequently characterized by sphincter dysfunction alone.
With bony destruction and pathologic vertebral compression
fracture, the spinal column becomes unstable, leading to more
severe back pain.”

Page  61
Compresión epidural
 Ocurre en 5-10% de los
cánceres metastásicos
 Presentación inicial de
hasta 10% de los
cánceres metastásicos
 Consecuencias
devastadoras si no es
tratada a tiempo
 Cuadri/para-plejía
 “total care”
Epidemiología
 Cuerpo vertebral que
comprime saco dural
 Metástasis epidurales
 Tumor paraespinal que
invade por los forámenes
vertebrales
Mecanismos
 60% - Torácico
 25% - Lumbar
 15% - Central
Ubicación
Generalidades
 Ca pulmón
 Ca mama
 Ca próstata
 Mieloma
 Linfoma
 Melanoma
Etiología
 Dolor de espalda
 Transtornos esfínteres
 Debilidad miembros con
nivel
 Hipoestesia con nivel
Clínica

Compresión de la médula espinal
Presentación Clínica
Dolor en la espalda – 95%
Debilidad en miembros inferiores – 75%
Nivel sensorial CLARO - > 50%
Disfunción autonómica - > 50%
Constipación - Obstipación
Transtornos en la micción

Pérdida de las todas las
modalidades sensoriales hasta
el nivel de la lesión
Fuerza y reflejos osteotendíneos
disminuidos hasta el nivel de la
lesión
Miembros flácidos
Vejiga dilatada – retención
urinaria, Esfínter anal
disfuncional - constipación

T4
T12
T10

Cervical
Es importante realizar la percusión espinal al examen
clínico cuando se sospecha compresión epidural.

Resonancia Nuclear Magnética
- Sensibilidad: 100%
- Con contraste (preferible), pero también es
altamente eficaz sin contraste.
- Se debe evaluar TODA la columna (Cervical,
Dorsal, Lumbar y Sacra)
- Coexistencia de múltiples sitios de compresión
epidural en 30% de las compresiones
epidurales
Compresión epidural aguda neoplásica - Diagnóstico

Diagnóstico diferencial
 Benignos – Espasmos.
Enfermedad discal.
Artrosis.
Osteoporosis / Fracturas.
Hematomas.
 Absceso epidural (drogas recreacionales intravenosas)
 Hematoma epidural (anticoagulantes, antiplaquetarios)
 Metástasis en cuerpo vertebral.
 Metástasis leptomeníngeas.
 Mielopatía por radiación.

Tratamiento.
 Metas:
- Control del dolor.
- Preservar / mejorar función neurológica.
 Medidas generales:
- Analgesia.
- Reposo.
- Tromboprofilaxis.
- Prevención de constipación.

Esteroides en compresión medular
metastásica
 Parecen eficaces (junto con RT)
 Dosis demasiado altas, demasiado
tóxicas
 Dosis demasiado bajas, menos
eficaces
 En pacientes Ambulatorios, RT
suficiente
 Recomendación (Soft)
 Dexametasona 10 mg IV x1, seguida
por 4 mg cada 6 horas con tapering
en varias semanas.White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538
Ropper AE, Ropper AH. Acute Spinal Cord Compression. Longo
DL, ed. N Engl J Med. 2017;376(14):1358-1369.
doi:10.1056/NEJMra1516539. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2017

Acute Neoplastic Spinal Cord Compression
- Definitive -
Mechanical
stability of the
spine
Tumor
radiosensitivity

Radiosensible Radiosensibilida
d variable
Radioresistente
Linfoma. Próstata Melanoma.
Mieloma. Mama RCC.
SCLC. Ovario NSCLC.
Seminoma Sarcomas.
Gastrointestinal
Tiroides
Radioterapia
 Indicaciones:
- No candidato a cirugía.
- Después de cirugía.
 Objetivo:
- Control del dolor.
- Control local del tumor.
 Dosis: Variable.
- Generalmente pocas sesiones, altas dosis.
- 8 Gy (dosis única).
- 30-40 Gy (10 sesiones).
Short-course versus split-course radiotherapy in metastatic spinal cord compression: results of a phase III,
randomized, multicenter trial. J Clin Oncol. 2005;23(15):3358.

Estado a la presentación % ambulatorio
después de
radioterapia
IC 95%
Ambulatorio 92% 89% - 95%
Ambulatoria con asistencia 65% 56% - 74%
Paraparético 43% 38% - 48%
Parapléjico 14% 10% - 17%

Cirugía en compresión medular
metastásica
Indicaciones
- Inestabilidad vertebral
- Descompresión central
(corpectomía) con fijación.
- Área preirradiada
- Expectativa de vida >3
meses
- No diagnóstico
Limitaciones
- Menos eficaz si paraplejía o
cuadriplejía >48 horas
- No recomendada si
expectativa de vida <3
meses
- Mortalidad 0-13%
- Elevadas tasas de
complicación
Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037
White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538

Radioterapia corporal estereotáxica (SBRT)
 Cyberknife y otros.
 Tumores pequeños.
 Ventajas:
- Menos daño a tejido adyacente.
- Efectiva en tumores radio resistentes.
 Dosis: Dosis única alta.
- 26 – 24 Gy.
Local disease control after decompressive surgery and adjuvant high-dose single-fraction radiosurgery for spine metastases.
J Neurosurg Spine. 2010;13(1):87

Acute Neoplastic Spinal Cord Compression
- Definitive -
Mechanical instability of the
spine or non-radiosensitive
histology and life expectancy
greater than 3 months
No mechanical instability of
the spine and high
radiosensitivity histology or
short life expectancy
Surgery (corpectomy +
stabilization), followed by
radiation therapy
Radiotherapy

Pronóstico
 La supervivencia mediana de pacientes con múltiples metástasis
óseas y compresión epidural neoplásica es menor a 6 meses.
 La supervivencia (y calidad de vida) aumenta si se logra preservar la
locomoción autónoma.
Page  77

Sindrome de lisis tumoral
Page  78

HiperKalemia
Eflujo de potasio Hiperfosfatemia
Catabolismo de
purinas
Arritmias
Imbalance calcio /
fósforo
Depleción de
volumen
Liberación ácido
nucleico
Hiperuricemia
Precipitación de
cristales de urato
Insuficiencia renal
aguda

Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Definición de laboartorio de SLT – Cairo-Bishop
Variable Valor Δ del basal
Ácido úrico > 8 mg/dL ↑ 25%
Potasio > 6 mg/L ↑ 25%
Fósforo > 1.45 mMol/L ↑ 25%
Calcio < 1.75 mMol/L ↓ 25%
NOTA: 2 o más cambios de laboratorio que dentro de 3 días antes o 7
días después de quimioterapia citotóxica

Cánceres asociados a SLT en adultos
Linfoma no Hodgkin 28%
Leucemia mieloide aguda 27%
Leucemia linfoide aguda 19%
Leucemia linfoide crónica 10%
Mieloma múltiple 3.9%
Enfermedad de Hodgkin 1.6%
Tumores sólidos 1%

Factores de riesgo para SLT
Tipo de tumor Linfoma de Burkitt
Linfoma linfoblástico
Linfoma difuso de células grandes
Leucemia linfoide aguda
Tumores sólidos (alta proliferación y respuesta
rápida a tratamiento)
Masa tumoral Enfermedad voluminosa (>10 cm)
Incremento LDH (> 2 x LSN)
Leucocitos > 25000/uL
Función renal Falla renal pre-existente
Oliguria
Ácido úrico basal >7.5 mg/dL
Terapia eficaz citorreductiva Variable

Estratificación de riesgo de SLT
Tipo de tumor Alto riesgo Riesgo Intermedio Bajo Riesgo
Linfoma No Hodgkin Burkitt, linfoblástico,
Leucemia linfoide
aguda
Linfoma difuso de
células grandes
Linfoma indolente
Leucemia linfoide
aguda
>100k/mm3 50-100k/mm3 <50k/mm3
Leucemia linfoide
aguda
>50k/mm3
Monoblástica
10-50k/mm3 <10k/mm3
Leucemia linfoide
crónica
10-100k/mm3
Fludarabina
Demás

Definición y gradación clínica del SLT – Criterios de Cairo-Bishop
Grado
Complicación 1 2 3 4 5
Creatinina <1.5 x LSN 1.5-3 x LSN 3-6 x LSN >6 x LSN Muerte
Arritmias No requiere
tratamiento
Tratamiento no
urgente
Sintomática o
requiere de
dispositivo
Con peligro
para la vida
Muerte
Convulsiones Ninguna Una
generalizada,
controlada con
anticonvulsiva
nte; hasta
varias focales,
infrecuentes,
que no afecten
las actividades
diarias
Convulsiones
con alteración
de la
consciencia.
Convulsiones
pobremente
controladas.
Convulsiones
con pobre
respuesta al
tratamiento
Status
epilepticus,
convulsiones
de difícil
control -
prolongadas
Muerte
LSN: Límite superior de lo normal
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011

Catabolismo de
purinas
Hipoxantina
Xantina
Ácido úrico
Alantoína
Xantina oxidasa
Xantina oxidasa
Urato oxidasa / Rasburicase
Alopurinol
Alopurinol

Prevención
• Si tiene riesgo intermedio o alto.
• Hidratación:
- 2 – 3 Lt/m2/día
- Vigilar gasto urinario (>2 ml/kg/h)
• Alcalinización de la orina:
- Previene deposición de cristales de urato.
- Precipita deposicón de cristales de fosfato de
calcio.
- HCO3: Sólo si hay acidosis metabólica.
Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an
evidence-based review. J Clin Oncol 2008

Prevención
• Alopurinol:
- No degrada el ácido úrico ya formado.
- 100 mg/m2 tid (max 800 mg/d).
- Iniciar 24 – 48 h antes de la QT y 7 días depsués.
• Rasburicasa:
- Degrada el AU ya formado a un compuesto más soluble.
- Ideal en pacientes con hiperuricemia de base.
- 0.2 mg/kg qd por 2 – 7 días.
Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an
evidence-based review. J Clin Oncol 2008

S. Lisis tumoral
Hidratación
Alcalinización orina
Alopurinol/Rasburic
ase
Cr / Ca / P / K, etc
HemodiálisisAntiarrítmicos Anticonvulsivantes

Tratamiento
• UCI / monitoreo cardíaco.
• Líquidos.
• Trastornos hidroelectrolíticos:
- Hiperkalemia
- Hipocalcemia sintomática.
• Rasburicasa (si no la recibía).
• Diálisis: oliguria / anuria
Hiper K persisntente.
Hipo Ca sintomática por hiperfosfatemia
The tumor lysis syndrome. Howard SC et al. New England Journal of Medicine. 2001. May;364(19):1844-54

Sindrome de vena cava superior

Page  91
 Neoplásica (90%)
 Ca pulmón – 85%
 Linfoma – 8%
 Células germinales
 Carcinoma de mama
 No neoplásico (10%)
 T. Benignos / bocio
 Trombosis
 Aneurisma de aorta
 Mediastinitis
fibrosante
Causas
 Insidiosa
 Disnea
 Sensación de peso en
cabeza y cuello
 Edema de cara, cuello y
miembros superiores
 Distensión venosa de
cuello
 Circulación colateral
 Plétora / cianosis
Clínica
 Rayos X de tórax
 Normal
 Ensanchamiento
mediastinal
 Derrame pleural
 TAC de tórax
 Colapso de vena
cava superior
 Edema de tejidos
blandos
 Circulación colateral
 Masa
Imágenes
Emergencia oncológica

Sindrome de Vena Cava Superior

Sindrome de vena cava superior – Clasificación de Yu
Grado %
0 – Asintomático 10 Dx radiológico.
1 – Leve 25 Edema / cianosis
2 – Moderado 50 Disfaga / tos / alteración movimiento cabeza u ojos /
alteración visual.
3 – Severo 10 Edema cerebral (Cefalea / mareo)
Edema laríngeo leve / moderado.
Disminución reserva cardíaca (síncope con
movimiento)
4 – Amenaza vida 5 Edema cerebral severo (confusión)
Edema laríngeo severo (estridor).
Compromiso hemodinámico (síncope, hipotensión)
5 - Fatal <1 Muerte.

Page  95
 Diuréticos
 Cabeza elevada
 Oxígeno
Paliativo
 Tratamiento de la
neoplasia
 NSCLC:
Radioterapia
 SCLC:
Quimioterapia
 Linfoma:
Quimioterapia
 No neoplásico
 Trombosis:
anticoagulación /
fibrinolisis +/- retirar
el catéteter
Específico
 Obstrucción traqueal
Peligro inminente
Manejo

Stent vena cava superior.
 Restaura flujo venoso.
 Percutáneo por yugular,
subclavia o femoral.
 Indicaciones:
- Severo.
- Paliación.
 Antiplaquetarios.

RT
 Plétora, edema facial y
de cuello
 Ingurgitación venosa,
circulación colateral
 Ensanchamiento
mediastinal
 Colapso vena cava
superior, masa - NSCLC

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