Caso clinico
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  • 1. Universidad de Los Andes Facultad de MedicinaEscuela de Medicina – Ext. Táchira CASO CLINICO IPG Crismar Gudiño Pediatría
  • 2. CASO CLINICOFecha de ingreso: 26/09/10 06:30amHistoria clínica:Nombre: G.A.L.CMotivo de consulta: “Fiebre y dolor abdominal”Enfermedad actual: Se trata de preescolar femenina de 2 años deedad natural de San Cristóbal y procedente de San Antonio, quien estraída por la madre por presentar enfermedad actual deaproximadamente 5 días de evolución caracterizado por fiebre,cuantificada en 39°C-40°C el cual cedía parcialmente a la ingesta deantipirético, acompañado de las últimas 24 horas de dolor abdominaldifuso y petequias en miembros superiores motivo por el cual esllevada al Hospital de San Antonio donde se valora y se refiere a esteCentro donde se ingresa.
  • 3. CASO CLINICOAntecedentes prenatales y obstétricos: Producto de madre de 25años, IVG; obtenido por cesárea segmentaria 2rio a cesárea anterior, conembarazo controlado, con RPM a las 32 semanas.Periodo neonatal: PAN:1800g TAN:44cm. No respiro ni lloró al nacer.Hospitalizada durante 16 días con diagnóstico de TTRN: SDR vs EMH.La madre no conoce otros de importancia.Alimentación: Lactancia materna + formula láctea hasta los 4 meses.Ablactación a los 6 meses con sopas y cereales. Actualmente pertenece ala dieta familiar.
  • 4. CASO CLINICODesarrollo: Sostén cefálico a los 4 meses. Se sentó a los 7 meses.Se paró a los 12 meses. Camino a los 16 meses. Primer diente a los 6meses.Hábitos psicobiológicos: Sueño tranquilo durante 10 horas.Inmunización: Vacunación completa para la edad, no porta carnet.Antecedentes personales: Niega de importancia.Historia familiar: Madre de 25 años APS. Padre de 34 años APS.Hermanos APSGraffar 15 ptos.
  • 5. CASO CLINICOExamen físico: Peso 10800g Talla 88 cm Fc 96lpm Fr 24rpm T 37°cP/T p25 T/E p50 P/E p25Luce en regulares condiciones generales, afebril, deshidratada, con ligera palidezcutáneo mucosa, petequias a nivel de miembro superior. Normocefalo, cabello bienimplantado. Ojos simétricos con pupilas normoreactivas a la luz. Mucosa oral secacon saliva filante. Cuello móvil sin adenomegalias. Tórax simétrico con ruidosrespiratorios sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen nodistendido, con dolor a la palpación a nivel de hipocondrio derecho, conhepatomegalia palpable 2 cm por debajo del reborde costal. Genitales externosnormoconfigurados. Extremidades eutróficas con petequias a nivel de miembrossuperiores. Neurológico sin déficit aparente
  • 6. CASO CLINICOParaclínica.25/09/10•Leucocitos 12700mg/dl•Linfocitos 69%•Hb 10.8g/dl•HCTO 35.6%•Plaquetas 90000•AST 108 u/l•ALT 2326/0/10•Leucocitos 11400mg/dl•Linfocitos 68.9%•Hb 12•HCTO 38.4%•Plaquetas 56000
  • 7. CASO CLINICOComentario: Se comenta caso con R3 de guardia la Dra YennyEscobar y Doher Silva, quien en vista de clínica relacionada conenfermedad actual de 5 días de evolución, acompañada depetequias en miembro superior, dolor abdominal, signos dedeshidratación, con hematología plaquetar en descenso se decideingresar con el diagnostico de dengue hemorrágico GII IDX: Dengue Hemorrágico Grado II
  • 8. CASO CLINICONota Evolutiva 26/09/10 09:45 amMadre refiere último episodio febril ayer. Niega vomito o diarrea, le tolerabaescasa cantidad de suero oral. Niega sangrados. Diuresis presente. Evacuaciónausente desde hace 3 días.Adinámica, palidez, mucosa oral con saliva filante. GU 2.5cc/kg/h (14horas) TA90/60 P50 FC 120x Fr 30x T37°C.Tórax normoexpansible sin agregados respiratorios, RsCsRs sin soplos.Abdomen plano, RsHs (+) hepatomegalia palpable 2 cm debajo del rebordecostal derecho, distensión. Petequias difusas. Neurológico sin déficit.Paciente con hemoconcentración menor del 10%, trombocitopenia, bien gastourinario, dolor abdominal, sin manifestaciones hemorrágicas, por lo que sedecide continuar iguales indicaciones.
  • 9. CASO CLINICONota evolutiva 26/09/10 13:30 pmParaclinica PT 11.8/ 10.4 TPT 38.8 / 30. Uroanálisis normal. Glucosa 73urea 5.4 creatinina 0.3 AST 76 ALT 19 Amilasa 52 .Iguales indicacionesNota guardia 26/09/10 14:00 pmMadre quien refiere que la niña no ha orinado desde las 8 am que cambioel pañal.Mucosa oral seca. Abdomen globoso, persiste hepatomegalia dolorosa.Sinmanifestaciones hemorrágicas.Paciente a quien se le indica pasar un bolo de LE solución 0.9%.Nota guardia 27/09/10 06:25 amGU 3cc/kg/hMadre niega fiebre, vomito o sangrado. Mejoría del edema en MsIs.Hidratada, afebril, sin dificultad respiratoria. Resultado de sangre oculta enheces negativo. Pendiente para clínica de hoy.
  • 10. CASO CLINICONota evolutiva 27/09/10 07:30amDH: 1 6to DEAIDX: dengue hemorrágico GIITto: Holliday + ½Alerta, afebril, sin manifestaciones hemorrágicas.T 37°C FC 85x FR 25X GU 3cc/kg/hMucosas hidratadas tórax simétrico normoexpansible RsCsRs sin sobreagreagados.ABDOMEN Rs Hs(+) blando depresible, no doloroso a la palpación. Extremidadeseutróficas sin edema con adecuada perfusión distal. Neurológico: conservado.Se comenta caso en revista con Dra Useche y Dr Nieto quienes teniendo en cuentael estado clínico, se inicia vía oral con dieta líquida y considerando los días deenfermedad se solicita IgM dengue.Paraclinica: Leucocitos 11300 mg/dl, Linfocitos 71.6%, Hb 12.7g/dl, HCTO:41.7% plaquetas 100000
  • 11. CASO CLINICOOrdenes médicas 26/09/10 06:45 am1. Hospitalizar en emergencia pediátrica.2. Dieta absoluta.3. Hidratacion parenteral ( Holliday +1/2) 1000 cc Solución 0.45% 435cc+ Kcl 7.5 5.4cc 400 cc IV cada 6 horas a razón de 66 gotas x.4. Omeprazol (1mg/kg/dia) (40mg/10cc) aplicar 2.5cc IV OD5. Acetaminofen (15mg/kg/dosis) (supositorio) aplicar 1 supositorio intrarrectal c 6 horas SOS 38.5°C6. Se solicita RX de tórax (OF)7. Laboratorio: hematología completa, TGO, TGP, TP, TPT, uroanalisis, coproanalisis, glicemia urea, creatinina (OF)8. Uso de mosquitero.9. Curva térmica cada 4 horas.10. Control de líquidos ingeridos y eliminados.11. Ficha epidemiológica.12. Control signos vitales.13. Avisar eventualidades.