Inercia terapeutica sesion san blas
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Este documento discute el concepto de inercia terapéutica en el tratamiento de enfermedades crónicas como la diabetes. La inercia terapéutica se refiere a la falta de modificación o intensificación del tratamiento cuando es necesario. El documento analiza las causas de la inercia terapéutica y sus consecuencias negativas para la salud de los pacientes. También propone recomendaciones como la formación continua de los profesionales, la implicación de otros profesionales como farmacéuticos y enfermeras,
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- 1. INERCIATERAPÉUTICA Víctor Pedrera Carbonell Médico de Familia C.S. San Blas (Alicante) ABORDAJEDELPACIENTEDIABETICOENLAOFICINADEFARMACIADESDEELASEPCTOCLINICO ACTUALIZACIÓNYREVISIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOLOGICODELADIABETESMELLITUSATRAVÉSDECASOSCLINICOS ColegiodeFarmacéuticosdeAlicante.14-16Octubre2014
- 2. ENFERMEDAD CRÓNICA. Características Necesita tratamiento de por vida Habitualmente asintomática HTA, dislipemia, obesidad, tabaquismo, Diabetes Mellitus, EPOC ABORDAJEDELPACIENTEDIABETICOENLAOFICINADEFARMACIADESDEELASEPCTOCLINICO ACTUALIZACIÓNYREVISIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOLOGICODELADIABETESMELLITUSATRAVÉSDECASOSCLINICOS ColegiodeFarmacéuticosdeAlicante.14-16Octubre2014
- 3. Conseguir cambios de comportamientos y de creencias en: la dieta, ejercicio, tabaco y alcohol Adecuar los tratamientos a los cambios evolutivos de la enfermedad. (INERCIA). En más del 50% de los pacientes no se siguen las guías Un tercio no toman el fármaco y muchos lo abandonan precozmente (CUMPLIMIENTO) DIFICULTAD EN EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS ABORDAJEDELPACIENTEDIABETICOENLAOFICINADEFARMACIADESDEELASEPCTOCLINICO ACTUALIZACIÓNYREVISIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOLOGICODELADIABETESMELLITUSATRAVÉSDECASOSCLINICOS ColegiodeFarmacéuticosdeAlicante.14-16Octubre2014
- 4. Concepto de INERCIA “Falta de inicio o intensificación del tratamiento cuando está indicado” LS Phillips 2001 ABORDAJEDELPACIENTEDIABETICOENLAOFICINADEFARMACIADESDEELASEPCTOCLINICO ACTUALIZACIÓNYREVISIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOLOGICODELADIABETESMELLITUSATRAVÉSDECASOSCLINICOS ColegiodeFarmacéuticosdeAlicante.14-16Octubre2014
- 5. 1.- Dudas ◦ Cumplimiento ◦ Objetivos y criterios de las Guías Clínicas 2.- Déficit ◦ Formación ◦ Organización 3.- Diversas ◦ Culpabilización del paciente ◦ Razones de “poco peso” para no cambiar tratamiento Causas de inercia terapéutica ABORDAJEDELPACIENTEDIABETICOENLAOFICINADEFARMACIADESDEELASEPCTOCLINICO ACTUALIZACIÓNYREVISIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOLOGICODELADIABETESMELLITUSATRAVÉSDECASOSCLINICOS ColegiodeFarmacéuticosdeAlicante.14-16Octubre2014
- 6. Razones aducidas por los médicos para no intensificar el tratamiento en pacientes con HTA ABORDAJEDELPACIENTEDIABETICOENLAOFICINADEFARMACIADESDEELASEPCTOCLINICO ACTUALIZACIÓNYREVISIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOLOGICODELADIABETESMELLITUSATRAVÉSDECASOSCLINICOS ColegiodeFarmacéuticosdeAlicante.14-16Octubre2014 Universidad de Alicante. 2010
- 7. Por qué cambian los médicos de tratamiento Atención Primaria Especialistas No control 67,6 % 73% Efectos secundarios 55,6 % 46,5% Nuevas patologías 4% 5,5% ABORDAJEDELPACIENTEDIABETICOENLAOFICINADEFARMACIADESDEELASEPCTOCLINICO ACTUALIZACIÓNYREVISIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOLOGICODELADIABETESMELLITUSATRAVÉSDECASOSCLINICOS ColegiodeFarmacéuticosdeAlicante.14-16Octubre2014
- 8. Inercia terapéutica por grupos de fármacos Estudio MCQ Cataluña. Benito. Badorrey B, et al ABORDAJEDELPACIENTEDIABETICOENLAOFICINADEFARMACIADESDEELASEPCTOCLINICO ACTUALIZACIÓNYREVISIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOLOGICODELADIABETESMELLITUSATRAVÉSDECASOSCLINICOS ColegiodeFarmacéuticosdeAlicante.14-16Octubre2014
- 9. En la consulta médica sólo se modifica el tratamiento en pacientes mal controlados, entre un 12-18%. HbA1c > 8 mg/dl Dos años mal control Magnitud de la inercia terapéutica (I) ABORDAJEDELPACIENTEDIABETICOENLAOFICINADEFARMACIADESDEELASEPCTOCLINICO ACTUALIZACIÓNYREVISIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOLOGICODELADIABETESMELLITUSATRAVÉSDECASOSCLINICOS ColegiodeFarmacéuticosdeAlicante.14-16Octubre2014
- 10. Magnitud de la inercia terapéutica (II) “Hasta 20 visitas consecutivas se producen sin que se modifique el tratamiento a pesar del mal control de la PAS elevada” Hyman 2000
- 11. Cifras límites (mas en ancianos) Edad Polimedicación Pluripatológicos Hiperfrecuentación Antecedentes de ACV y CI Magnitud de la inercia terapéutica (III) JUSTIFICACION ABORDAJEDELPACIENTEDIABETICOENLAOFICINADEFARMACIADESDEELASEPCTOCLINICO ACTUALIZACIÓNYREVISIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOLOGICODELADIABETESMELLITUSATRAVÉSDECASOSCLINICOS ColegiodeFarmacéuticosdeAlicante.14-16Octubre2014
- 12. Disminuye eficacia y efectividad: ◦ Aumento de la morbi/mortalidad ◦ Ingresos hospitalarios ◦ Aumento de costes Consecuencias ABORDAJEDELPACIENTEDIABETICOENLAOFICINADEFARMACIADESDEELASEPCTOCLINICO ACTUALIZACIÓNYREVISIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOLOGICODELADIABETESMELLITUSATRAVÉSDECASOSCLINICOS ColegiodeFarmacéuticosdeAlicante.14-16Octubre2014
- 13. Formación en patologías crónicas: ◦ Pregrado ◦ Postgrado ◦ Formación Médica Continuada Implicar a otros profesionales (enfermeros y farmacéuticos) ◦ Detección del mal control ◦ Revisión del cumplimiento Recomendaciones para reducir la inercia(I) ABORDAJEDELPACIENTEDIABETICOENLAOFICINADEFARMACIADESDEELASEPCTOCLINICO ACTUALIZACIÓNYREVISIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOLOGICODELADIABETESMELLITUSATRAVÉSDECASOSCLINICOS ColegiodeFarmacéuticosdeAlicante.14-16Octubre2014
- 14. Estructurar la consulta para atención a patologías crónicas tiempo y recursos Incentivación según objetivos Recordatorios Abucasis Implicar otros profesionales Farmacéuticos Enfermeras Recomendaciones para reducir la inercia(II) ABORDAJEDELPACIENTEDIABETICOENLAOFICINADEFARMACIADESDEELASEPCTOCLINICO ACTUALIZACIÓNYREVISIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOLOGICODELADIABETESMELLITUSATRAVÉSDECASOSCLINICOS ColegiodeFarmacéuticosdeAlicante.14-16Octubre2014
- 15. Recomendaciones para reducir la inercia(III) Mentalización necesaria de revisión constante de ajuste u tratamiento – Planificar la consulta – Registrar en HC los cambios – Programar controles cada 6 meses
- 16. Conclusiones La inercia clínica, junto al incumplimiento son las principales causas de mal control de las enfermedades crónicas La intensificación de tratamiento no se suele hacer con HbA1c < 8 mg/dl, cLDL<140 yTA < 160/100 Se suele esperar una media de más de 2 años para la modificación Como solución se propone: la revisión objetivos consultas especificas de revisión utilización de fármacos cómodos, seguros, eficaces y con pocos efectos adversos ABORDAJEDELPACIENTEDIABETICOENLAOFICINADEFARMACIADESDEELASEPCTOCLINICO ACTUALIZACIÓNYREVISIÓNDELTRATAMIENTOFARMACOLOGICODELADIABETESMELLITUSATRAVÉSDECASOSCLINICOS ColegiodeFarmacéuticosdeAlicante.14-16Octubre2014
Notas del editor
- Porqué vamos a dedicar una parte importante del curso de Diabetes a los términos Inercia Terapéutica y Cumplimiento. La explicación es clara, la diabetes es una patología crónica, de afectación multiorgánica, lo que implica a muchos profesionales en su abordaje y que precisa tratamiento de por vida. Es decir, pacientes que van a ser tratados durante muchos años, lo que indudablemente tendrá repercusión en el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes y en la inercia terapéutica por parte de los médicos. Vamos a empezar con este ultimo termino en esta charla del curso. &lt;número&gt;
- Las enfermedades crónicas si por algo se caracterizan todas ellas es en primer lugar porque precisan tratamiento (farmacológico o no) podríamos decir de por vida o al menos durante una gran cantidad de años de vida del paciente. En el caso de las principales patologías crónicas de nuestro ámbito, la otra gran característica es que habitualmente, o al menos durante los primeros años de su evolución son asintomáticas o con muy poca repercusión funcional. &lt;número&gt;
- Tres son las principales dificultades a las que se enfrente el profesional cuando aborda una patología crónica, la diabetes tipo 2 en este caso. En primer lugar, conseguir que el paciente cambie sus pautas de comportamiento y creencias en lo referente a la dieta, ejercicio tabaco o alcohol. En segundo lugar, adecuar los tratamientos a los cambios evolutivos de la enfermedad. Son patologías que evolucionan a lo largo de los años, y por tanto los tratamientos deben ir adecuándose en cada momento a su fase evolutiva, esto es una dificultad tanto para el paciente, reacio a cambios, como para el profesional, tan reacio o mas que este, por distintos motivos a cambios en el tratamiento. El hecho es que en mas del 50% de los pacientes no se siguen las recomendaciones de las guías clínicas. Y finalmente, el cumplimiento terapéutico, a mayor duración del tratamiento mayor incumplimiento. La realidad a la que nos enfrentamos es que más de un tercio de pacientes no toman el fármaco o lo toman de forma discontinua, y muchos de ellos lo abandonan precozmente. &lt;número&gt;
- La inercia terapéutica fue definida en el año 2001 por LS Phillips como “la falta de inicio o intensificación del tratamiento cuando está indicado”. Aunque la definición de Phillips se centraba exclusivamente en los médicos, podría hacerse extensible a todos los profesionales sanitarios en sus respectivos ámbitos de actuación. Es decir, la inercia clínica se produce cuando los proveedores de atención de la salud reconocen el problema (objetivos de control no alcanzados), pero no actúan para iniciar o intensificar el tratamiento. La inercia es de mayor relevancia en el caso de las enfermedades crónicas donde el tiempo de evolución es largo y en muchas ocasiones la alteración de un parámetro no siempre se acompaña de síntomas. &lt;número&gt;
- Podemos clasificar en 3 grandes grupos las causas de inercia terapéutica. En primer lugar la sobreestimación. En muchas ocasiones el profesional sobreestima el resultado esperado con el tratamiento y de la adherencia a las guías clínicas. Muchos estudios han puesto de manifiesto que la intensificación del tratamiento es condición necesaria pero no suficiente para alcanzar un grado de control optimo. En segundo lugar las deficiencias, tanto formativas por parte del profesional, la no actualización de las guías, desconocimiento de los nuevos tratamientos y protocolos. Así como los déficits organizativos fundamentalmente la interrelación entre el medico de familia y el personal de apoyo de enfermería así como con el resto de niveles a asistenciales. En tercer lugar otras causas mas dishomogeneas, como la culpabilización del paciente en el mal control (bien por incumplimiento terapéutico o de los hábitos de vida). Los recelos que suscitan en muchos profesionales los objetivos planteados por las guías clínicas. Objetivos que se consideran inalcanzables o simplemente excesivos o exagerados (p. ej. LDL &lt; 110). Otras muchas razones que podríamos etiquetar de poco peso, y que en el caso de la hipertensión podemos ver en el grafico de la siguiente diapositiva… &lt;número&gt;
- Aquí vemos las razones que adujeron los médicos de familia para no intensificar el tratamiento en hipertensos en un estudio realizado por la UA con mas 5.000 pacientes &lt;número&gt;
- En esta tabla, vemos una comparativa en las razones que llevan a cambiar de tratamiento entre los médicos de familia y los de especializada. Las diferencias son significativas, mientras los especialistas se preocupan más por el control de los objetivos, el medico de familia lo hace por los efectos secundarios. &lt;número&gt;
- Como vemos en este otro grafico según se desprende de los resultados obtenidos en este estudio vemos que la inercia terapéutica también varía en función del tratamiento que esté recibiendo el paciente, a mayor “complejidad” del mismo, menor inercia, es decir, el médico tiene menos problemas para modificar el tratamiento si el control no es el adecuado. Parece que nos da miedo “complicar” el tratamiento. &lt;número&gt;
- En diabetes, la inercia es un problema de enormes dimensiones, según los resultados obtenidos en los diferentes estudios hechos al respecto, en la consulta medica, solo se modifica el tratamiento en pacientes mal controlados entre un 12 y un 18%. La media de hemoglobina glicada a partir de la cual se plantea el facultativo cambiar el tratamiento está pro encima de los 8 mg/dl y cuando se llevan dos o mas años con incumplimiento de objetivos terapéuticos. &lt;número&gt;
- Porqué se tarda tanto en cambiar el tratamiento?. En esta tabla podemos resumir los factores que con mayor potencia justifican esta falta de actuación. En primer lugar cifras límites, o próximas a los objetivos propuestos sobre todo en pacientes de mayor edad. La poli medicación acarrea siempre en el facultativo un miedo atroz a cambios en los tratamientos, son pacientes de por si difíciles de manejar, con tendencia a polimedicarse y de dudoso cumplimiento, bien por las características del pacientes como por la complejidad de este tipo de tratamientos. La pluripatología podríamos relacionarla con lo anterior. La hiperfrecuentación, cabe pensar, y de hecho en muchos estudios así se ha comprobado, que los cambios de tratamiento generan stress e inseguridad y por tanto potencian la hiperfrecuentación. Los antecedentes de complicaciones cardiovasculares asociados a la diabetes, como es el caso del ACVA y la cardiopatía isquémica se relacionarán de manera inversa. En estos casos ya nos planteamos revisar el tratamiento, añadir la estatina si no lo estaba, el AAS, etc. &lt;número&gt;
- Como es lógico pensar, la no consecución de objetivos tiene como principal consecuencia el aumento de la morbi-mortalidad de los pacientes, con el consiguiente aumento de complicaciones y progresión de la enfermedad, ingresos hospitalarios y coste sanitario. &lt;número&gt;
- En primer lugar, tanto por su importancia, como por su impacto en la consulta la formación del pregrado y sobre todo la de postgrado y formación continuada debe centrarse en las patologías crónicas. Las autoevaluaciones, los cursos acreditados y la obtención de créditos de formación postgrado pueden ser de ayuda en el estímulo del profesional para reciclarse y actualizarse en estas patologías. La implicación del resto de colectivos profesionales sobre todo los enfermeros y también los farmacéuticos es fundamental sobre todo para la detección del mal control y la revisión del cumplimiento, aquí tanto la consulta de enfermería como la oficina de farmacia son fundamentales. De hecho, desde que se integro con la receta electrónica la dispensación en oficina de farmacia con la historia clínica, la vigilancia del cumplimiento se ha facilitado enormemente. Aunque no tengamos constancia de la toma efectiva del fármaco, el hecho de retirarlo de la oficina de farmacia o no nos da una aproximación bastante exacta sobre el cumplimiento terapéutico. &lt;número&gt;
- Para facilitar la consecución de estos objetivos se recomienda… &lt;número&gt;
- Que podemos concluir de todo lo hemos hablado en esta charla. En primer lugar que la inercia clínica (nosotros) junto con el incumplimiento son las principales causas del mal control del paciente. Dos factores corregibles y dependientes de nosotros. Actuamos tarde y mal. Esperamos como media a que la hemoglobina glicada se ponga por encima de 8 mg/dl y a que pasen mas de dos años para modificar el tratamiento. De todas las soluciones propuestas, quizá lo más eficaz sea una continua revisión de los objetivos planteados, designar consultas especificas de REVISION DE TRATAMIENTO y apoyarnos en los fármacos más seguros, eficaces y con menos efectos adversos, esto facilitara la aceptación del cambio tanto por parte del paciente como por la nuestra &lt;número&gt;