Marcadores Estáticos y Dinamicos en Sepsis

1. Marcadores Estáticos y
Dinámicos en Sepsis
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Noviembre 2014

2. Introducción
Expansión de volumen Terapia de 1º línea en las situaciones de I. HDN
Sólo un 50% de los pacientes responden al aporte de fluidos  el V.sistólico.
Expansión de la volemia puede ocasionar efectos deletéreos pulmonares 2º al  de agua
extravascular.
Importancia Marcadores fiables que identifiquen a los pctes. Respondedores Volumen.
Éstos deberían identificar a los pacientes que se beneficiarán del aporte de volumen  volumen
sistólico (VS) (paciente respondedor) y, a su vez evitar un tratamiento inútil (paciente no
respondedor) y potencialmente perjudicial.
Además de los parámetros estáticos clásicos, en los últimos años se han desarrollado nuevas
tecnologías y nuevos parámetros de carácter dinámico que se han descrito como mejores predictores
de respuesta a volumen

4. Marcadores:
Estáticos
- PVC
- Presión de oclusión en la arteria pulmonar [POAP])
Dinámicos
I.
- Variabilidad del volumen sistólico
- Variabilidad de la presión de pulso
- Prueba de elevación de las extremidades inferiores

5. Presión Venosa Central
Refleja la Presión y/o Volumen Telediastólico Ventricular
Derecho
Describe la presión de sangre en Vena Cava superior
Auricula Dº.
Refleja la cantidad de sangre que regresa al corazón y la
capacidad de este para bombear la sangre al sistema
arterial Determina Precarga Ventricular
Parámetro hemodinámico, que nos permite monitorizar la
administración de líquidos, con el fin de mantener una
volemia adecuada.

7. Se plantea valores para guiar la reposición con fluidos:
Paciente VE  8 y 12 mmHg
Paciente VM 12 y 15 mmHg
Reducción Absoluta Mortalidad a 28 días de 15.9%

8. Ensayo Clínico Multicéntrico Chino
N: 314 Sepsis Grave 8 Centros
Reducción absoluta de 17.7% en Mortalidad a los 28 días.

9. El objetivo de este análisis retrospectivo del estudio VASST fue
evaluar el impacto del balance hídrico y la presión venosa
central (PVC) sobre la mortalidad a los 28 días en el shock
séptico.
Pacientes con PVC < 8 mmHg a las 12 horas presentaron
menor mortalidad que pacientes con PVC de 8-12 mmHg y
éstos menor mortalidad que pacientes con PVC > 12 mmHg.

10. POAP
Permite estimar la presión de llenado ventricular izquierda.
Ningún estudio ha identificado un claro valor umbral que
prediga una respuesta positiva a volumen.
Sin embargo, se acepta que un valor inferior a 7 mmHg podría
considerarse como predictor + de respuesta a volumen.
En cuanto a límites superiores que podrían determinar
ausencia de respuesta, aún no se han determinado

11. Conclusión
El fracaso de estos parámetros para predecir la respuesta a volumen
se ha puesto de manifiesto en multitud de estudios, ha sido objeto de
múltiples revisiones y sigue siendo motivo de discusión aún hoy en
día.

12. Dinámicos
A diferencia de las medidas estáticas proporcionan una valoración funcional del
rendimiento cardiaco ante modificaciones transitorias de la precarga, esbozando una
instantánea en movimiento del funcionamiento cardiaco.
Los parámetros dinámicos, por lo tanto, no estiman la precarga ni proporcionan
información acerca de la volemia, sino que cuantifican la respuesta cardiaca ante
variaciones de la precarga.

13. Variación Volumen Sistólico

14. Con la introducción de los dispositivos de monitorización hemodinámica
basados en el análisis de la onda de pulso arterial (por ej. PiCCO, entre otros),
la estimación de este parámetro ha sido posible de una forma sencilla y
continua, obteniéndose resultados satisfactorios y superiores a los valores
estáticos de precarga.
De este modo, una VVS > 10% permite predecir una respuesta positiva a la
administración de volumen con altas sensibilidad y especificidad en la
mayoría de los estudios publicados.

15. Variación Presión de Pulso Arterial
Los cambios en la presión de pulso arterial durante ciclo respiratorio deberían
reflejar exclusivamente las variaciones del volumen sistólico.

16. De tal modo que las diferencias observadas en la onda de presión de pulso arterial
durante un ciclo respiratorio deberían poner de manifiesto las variaciones fisiológicas
del volumen sistólico originadas por la ventilación
Ha demostrado su utilidad como predictor de la respuesta a la administración de
fluidos en numerosos estudios.
Así, un valor de VPP ≥ 13% permite discriminar con un alto grado de eficacia la
respuesta a volumen en pacientes en ventilación mecánica

17. Limitaciones:
Pacientes deben estar conectados a VM 100% controlada y sin
esfuerzo respiratorio
Vt debe ser 7-8 ml/kg
Ritmo sinusal regular
Si no se cumple lo anterior NO FIABLES

18. Elevación Pasiva EEII
Es un método sencillo y fiable, tanto en ventilación mecánica
controlada como en respiración espontánea.
Consiste en levantar de forma pasiva las piernas a 45o del
plano de la cama durante al menos 1min equivaldría a una
carga de volumen de aproximadamente 300ml, siendo su
efecto transitorio, por lo que se considera más un test que un
tratamiento.
Esta transferencia de sangre desde las extremidades
inferiores hacia los vasos intratorácicos produce un
incremento del retorno venoso, la precarga cardiaca
aumenta significativamente el gasto cardiaco en los
siguientes minutos, siendo máximo pasados 60-90s de la
elevación.

19. Así, un incremento ≥ 10% del gasto cardiaco durante los primeros 60-90s de
su realización predice, con sensibilidad y especificidad superiores al 90%, la
capacidad de incrementar posteriormente el gasto cardiaco con la
administración de fluidos

20. Conclusión:
Los parámetros dinámicos de monitoreo HDN son
herramientas simples, baratas y eficaces para predecir y guiar
la resucitaión con Fluidos.
No son confiables en todos los pacientes
La elevación pasiva de EEII es una alternativa
Sin embargo, cada parámetro obtenido tiene que
interpretarse teniendo en cuenta sus limitaciones así como la
situación clínica del paciente

21. Marcadores Estáticos y
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Dr. Daniel Agüero Velásquez
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