Oftalmopatia de Graves

1. Oftalmopatía de Graves
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Octubre 2015-

2. Definición
• Es una de las manifestaciones extratiroidea
más comunes de Enfermedad de Graves.
• Resulta de la infiltración de la órbita por
linfocitos T autorreactivos, proliferación de
fibroblastos orbitales y aumento de grasa
orbital que amenaza potencialmente la vista.
Bartalena L. N Engl J Med 2009; 360 : 994-1001
Bahn RS. N Engl J Med 2010; 362 : 726-38

3. Epidemiología
• Incidencia estimada en Población General es
de 16 mujeres y 3 hombres por cada 100.000
habitantes por año.
• En Enfermedad de Graves: aprox. 20%-25%
Oftalmopatía Evidente.
• Aprox. 20% aparece antes de Dg. Enf. Graves,
40% mismo tiempo y 20% seis meses despues,
el resto gralmente luego de inicio Tto, más
frecuentemente post. RadioYodo.
Burch HB, Endocr Rev 1993; 14:747
Bartley GB, Am J Ophthalmol 1995; 120:511
Tallstedt L, N Engl J Med 1992; 326:1733.

4. Bahn R, N Engl J Med 2010;362:726-38.

5. Factores de Riesgo
• Genética:
– Patogénesis compartida con Enf. Graves
• Sexo:
– Más frecuente en Mujeres. Aunque en hombres es más severa.
• Tabaquismo:
– Estudios hasta 7 veces RR vs No Fumadores
• Tratamiento EG:
– Radioyodo
• Anti TRAb:
– Altos Títulos: >Severidad
• Otros:
– Edad >60ª; Stress.
Davies TF. Lippincott, Williams & Wilkins, 2000. p.518.
Perros. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 38:367.
Prummel MF. JAMA 1993; 269:479.
Eckstein AK,. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:3464.

6. Clínica
- Exoftalmo bilateral y Marcada
Retracción del párpado superior.
- Signos inflamatorios leves e
Hipotropía.
(En este caso en ojo derecho)
Bartalena L. N Engl J Med 2009; 360 : 994-1001

7. Clínica
- Edema marcado y eritema en el
párpado superior.
- Eritema conjuntival.
- Quemosis grave
(en este caso ojo izquierdo)
- Edema marcado
- Retracción del párpado
- Exoftalmo
- (Vista Lateral)
Bartalena L. N Engl J Med 2009; 360 : 994-1001

8. Clínica
- Marcado Eritema conjuntival
con quemosis.
- Marcada alteración de la
Motilidad Ocular, incapaces de
seguir el dedo del examinador
- Esta paciente tiene Neuropatía
óptica distiroidea grave.
Bartalena L. N Engl J Med 2009; 360 : 994-1001

9. Oftalmopatía de GravesNormal

10. Grado de Severidad
Grados Clínica
Grado 0 Sin Sintomas ni Signos
Grado 1 Solo signos sin Síntomas
Grado 2 Compromiso Tejidos Blandos
Grado 3 Proptosis
Grado 4 Compromiso Muscular Extraocular
Grado 5 Compromiso Corneal
Grado 6 Amaurosis (Compromiso Nn Óptico)
Werner et al 1977 (Mod)

11. Grado de Severidad
Grados Clínica
Grado 1 Dolor retrobulbar espontáneo
Grado 2 Dolor a la motilidad Ocular
Grado 3 Eritema de párpados
Grado 4 Eritema conjuntival
Grado 5 Edema de párpados
Grado 6 Edema de carúncula
Grado 7 Edema conjuntival (quemosis)
Mourits et al. 1997

12. Dg Diferencial
Dg. Diferencial
Sd. Cushing
Obesidad
Pseudotumor Orbitas
Miositis
Cáncer o Mx Globo Ocular
Fístula porción Cavernosa de
Carótida
Enf. Granulomatosas
Bartalena, N Engl J Med 2009;360:994-1001

13. Estudio
• Cuando el Diagnóstico es incierto, se
justificaría:
– TAC órbitas
– RM
• Medición de anticuerpos antiTRAb:
– Valor diagnóstico por alta E y S para EG
Bartalena, N Engl J Med 2009;360:994-1001

14. - Marcado AVO del recto
medial y Mm rectos
inferiores bilateralmente;
- Nervios ópticos (flechas) no
se comprimen por los
músculos
- Muestra exoftalmo
- AVO recto medial y el
músculo recto lateral
Bartalena, N Engl J Med 2009;360:994-1001

15. Tratamiento
• Tiene 3 Componentes:
– Tratamiento Hipertiroidismo
– Tratamiento Sintomático
– Tratamiento Corticoidal y / o Irradiación orbital, y
/ o Cirugía de Descompresión Orbital.

16. Tratamiento Sintomático:
• Medidas Locales
• Selenio:
– Yodotironina Deiodinasa
– Actividad Antiinflamatoria:  Niveles de Ac.
– Efectos Leves pero Significativos
– No se han reportado RAMs
– Se requieren más estudios para recomendación de
rutina. (USA)
Marcocci C, N Engl J Med 2011; 364:1920.

17. Tratamientos:
 Veremos:
Corticoides
Rituximab
Radioterapia
Análogos de Somastatina
Ciclosporina
Cirugía

18. Tratamiento:
• Corticoides:
– Prednisona amplia aceptación, eficaz, rápido.
– Dosis óptima no está claro.
– Ciertos Clínicos: 100 mg/día, pero dosis 30 – 40
mg son igual de eficaces y menos RAMs con
respuesta 4 -6s
– Cerca 50% responden 6m Bajar a mínima dosis.
– Si no responde 4 – 6s Evaluar otra terapia.
Chang TC, Acta Ophthalmol Scand 1997; 75:301.

19. - 2009
- Revisión sistemática y meta-análisis controlados aleatorios.
- Comparaban Modalidades de tratamiento para OG frente a placebo, ninguna
intervención u otros tratamientos.
- Outcome 1º: Puntuación de actividad clínica ( PAC)
- 33 Estudios N: 1367
- Resultados:
- OG Moderada a Severa: Corticoides ev mejor que Prednisona oral con menor tasa
de RAMs.
- Somastatina mejor que placebo
- RDT vs placebo sin diferencias, pero RDT mejor para diplopia.
- RDT + corticoides mejor que con Tto. Único.
- Conclusiones:
- Corticoides iv son eficaces : Moderada a Severa OG.
- Coticoides ev tienen mejor eficacia sobre Terapia Oral y menor RAMs.
Hadas J Clin Endocrinol Metab; 2009: 94(8):2708–2716

20. - Feb 2015
- Estudio Doble Ciego Randomizado
- N:32, con OG Moderada a Severa
- Randomizó 1º Grupo (N:16) a Rituximab ( 500 – 2000 mg)
2º Grupo (N:16) a Metilprednisolona ev ( 750 mg)
- Outcome 1º: Disminución PAC a 3 ó 2 puntos en la semana 24.
- Se evaluó también: Cambios anatómicos, Calidad de Vida, Reactivación, Qx durante
seguimiento.
- Resultados:
- PAC  con ambos, pero más después de RTX en 16, 20, y 24 semanas, ya sea 1,000
mg RTX dos veces o 500 mg x vez.
- 24s 100% de los pacientes RTX mejoraron en comparación con 69% MTPDS.
- Reactivación: 5 MTPDS vs 0 RTX
- Conclusiones:
- Mejor resultado RTX en OG activa moderada a severa, en comparación con MTPDS.
- RTX tuvo mejores resultados en Motilidad ocular, Calidad de vida, y el reducido
número de procedimientos quirúrgicos lo que parece sugerir que tiene efecto
modificador de la enfermedad.
Salvi M, J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):422-31

21. Tratamiento
• Radioterapia:
– Dosis usual 20Gy. 10 sesiones en 2s. Controversial
– Sería más efectivo si se asocia a Corticoides ev
– Eficaz: En Manifestaciones Inflamatorias que en
Motilidad Ocular y Proptosis
– Complicaciones: Cataratas, Retinopatía Leve,
Ceguera Transitoria.
Stiebel-Kalish. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2708
Prummel MF. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:15
Marcocci C.J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:3561

22. Tratamiento
• Análogos de Somastostatina:
– Terapia potencial OG, en base a las observaciones que
los fibroblastos tienen receptores de somatostatina y
su actividad se correlaciona en Octreoscan.
– En todo caso, Octreotide no tendría ningún rol en el
tratamiento.
– Pasireotide produce significativamente mayor
inhibición de la proliferación de preadipocitos que
octreotida y podría ser en un nuevo prometedor
tratamiento. No aprobado por FDA.
Stan MN. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:4817.
Cozma Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab., 293 (6) (2007), pp. E1630–E1635

23. - 1989
- N:36 OG Severa
- Se randomizó ciclosporina y prednisona como agentes individuales.
- Los que no respondian se asociaban ambas terapias.
- Resultados:
- Prednisona fue superior a ciclosporina como tratamiento de agente
único, pero casi 60% de los pacientes que no respondieron a cualquiera
de los fármacos solos mejoraron con terapia combinada.
- A pesar de esta aparente eficacia, el alto costo de la ciclosporina y que
se debe monitorizar niveles frecuentemente , junto con un amplio perfil
de efectos secundarios, limita su utilidad en la práctica clínica.
Burch B, Bahn R, Endocrinology Adults and Pediatric 7º Edition Elsevier, 2016: 83; 1465-77

24. Tratamiento
• Cirugía:
– Tres principales indicaciones para la
Descompresión orbitaria:
• Avance de Enfermedad a pesar Tto Corticoides y/o
RDT.
• Riesgo de Pérdida Visual.
• Estético (Proptosis) previo a uso de Corticoides.
Lyons. Ophthalmology 1994; 101:223.
• En cuanto al momento Cx, previo a esta debe ser con
pulsos de metilprednisolona.
Wakelkamp IM, Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63:323.

25. Oftalmopatía de Graves
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Octubre 2015-