3. • ENFERMEDAD ACTUAL:
Acude por presentar dolor centrotorácico estando
acostado ,sin irradiación y sin cortejo vegetátivo.
Mejora claramente al sentarse y empeora en
décubito
Días previos presenta un cuadro catarral ,
acompañado de mialgias, tos seca y fiebre de 38,6º
4. • EXPLORACIÓN FISICA :
BEG. Eupneico
ACP rítmica, sin soplos , no roces, murmullo
audible
ABDOMEN blando y depresible, no megalías.
MMII no edemas y pulsos presentes
TA 116/65. FC 60. T 38 º C
5. • EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ECG ritmo sinusal con cambios mínimos en la
repolarización en D2 y V6 con apenas desnivel ST
sin que supere los 0,5 mm.
Leucocitosis 14.900( N 69,9/ L 18,1/ M 7,3 )
PCR 126 mg (0-5)
TROPONINA T 302 ng/ml. MIOGLOBINA 25 ng/ml.
CK 253 U/I.
ECO abdominal : no se detectan alteraciones ni
signos de derrame pericárdico
6. • EVOLUCIÓN:
Desde el ingreso en UCI con tratamiento no vuelve a
referir dolor torácico.
En UCI presenta una TVNS de al menos de 10
segundos de duración.
7. En su traslado a planta de medicina interna los
valores de TROPONINA T llegan a alcanzar
valores de 732 ng/dl sin síntomas clínicos
acompañantes.
Ante la clínica se realizan pruebas para llegar a
diagnóstico, pensando en la posibilidad de una
miocardiopericarditis
8. • ETIOLOGIA PERICARDITIS AGUDA:
IDIOPÁTICA: las más frecuente en paises
desarrollados. En paises en vías de desarrollo es ID,
TBC.
INFECCIOSA: Virus ( gripe, adenovirus, VHS,CMV,VIH)
-Bacterias (M.Tbc,Neumococo,Stafiloc)
-Hongos (histoplasma,Aspergilius,Cand)
CARDIACA: IAM (p.epistenocardica) postinfarto.
-MIOCARDITIS .
-Disección Aortica
10. • CLINICA:
DOLOR TORÁCICO
ROCE PERICÁRDICO: se asculta mejor con
el diafragma y en borde esternal
izquierdo
ECG alteraciones de la repolarización de
carácter evolutivo
11.
12. • ELECTROCARDIOGRAMA
ESTADIO I: elevación del ST .Concavidad hacia
arriba, con onda T positiva,en todas las
derivaciones excepto aVR y V1 . En un 80 % existe
depresión del PR, coincide con el inicio del dolor
ESTADIO II : segmentos ST y PR se normalizan y la
onda T se aplana.
ESTADIO III: inversión simétrica de la onda T
ESTADIO IV: onda T se normaliza . Puede ocurrir
semana o meses ddespués del inicio de la
clinica,por lo que su permanencia no debe
interpretarse como persistencia de la enfermedad
13. • DOLOR TORÁCICO:
-Retroesternal, subagudo, variable
-Duración de varios días
-Agravación con el decúbito supino, respiración
profunda ,rotación del tórax, tos.
-Mejoría: flexión del tronco y la respiración
superficial
• OTROS SINTOMAS: disnea, fiebre, anorexia,
artromilagias ,síntomas catarrales
14. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORÁCICO
PERICARDITIS AGUDA
• Retroesternal, precordial
S.CORONARIO AGUDO
• Gradual y progresivo
• Subagudo,variable
• Retroesternal, con
irradiación a hombros,nuca
brazos,mandibula.
• Duración de varios días
• Modificación con los
cambios de posición
• No se modifica con los
movimientos y puede
responder a la
nitroglicerina
15. COMPLICACIONES
DERRAME PERICARDICO
• Disnea
• Tonos apagados
• Alteraciones electricas
• Signos de taponamiento
• Compresión de estructuras
vecinas (tos,hipo,disfagia)
MIOCARDITIS
• Disfunción del VI (III
tono,congestión pulmonar)
• Dolor no pleurítico(
continuo)
• Arritmias
ventriculares(TVNS).
• Marcadores de daño
miocárdico(CPK,
Troponinas)
19. • ECOCARDIOGRAMA
No dilatación de VI con función sistólica global
con FE> 60%.
No se observan alteraciones de la
contractibilidad ni signos de HVI
No datos de valvulopatias .
No datos de shunts
No derrame pericárdico
20. • INDICACIONES DE RNM EN PACIENTES SUGESTIVO DE
MIOCARDITIS
Nueva aparición o persistencia de síntomas sugestivos:
-Disnea u ortopnea. Palpitaciones
-Intolerancia al esfuerzo .Dolor torácico
Evidencia de miocarditis :
-Disfunción ventricular. Persistencia de alteraciones
ECG .
-Aumento de troponinas.
Sugestivo de etiología viral:
-Historia previa de enfermedad viral.
-Ausencia de FR coronarios en < 35 años.
-Negatividad al test de stres isqémico y no
estenosis coronaria en coronariografía
21. • DIAGNOSTIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE
CRITERIA FOR MYOCARDITIS
1. Regional or global myocardial signal intensity
increase in T2-weighted o edema images
2. Increased global myocardial early gadolinium
enhancement ratio between myocardium and
skeletal muscle in gadolinium –enhanced T1weighted images
3. There is at least one focal lesion with non-ischaemic
regional distribution in inversion recovery-prepared
gadolinium –enhancend T1 –weighted images
EHJ: 2013 ; 34: 2636-48. ESC Report
22. • RNM CARDIACA CON DIPIRIDAMOL:
VI , VD , Auriculas y grandes vasos de tamaño y
función normal.
Provocación de isquemia con Dipiridamol :
resultado dudoso por ligero defecto de perfusión
localizado en segmento inferolateral medial sin
disfunción contractil inducida por estrés.
Ausencia de realce tardío sugestivo de
necrosis/fibrosis miocárdica
• ESTUDIO CORONARIOGRAFICO: (13/11/13) HCV
Coronarias epicárdicas normales
23. 1. CRITERIO : Aumento de la intensidad de la
señal miocárdica local o regional en las
imágenes de T2 sugestivas de edema
2. CRITERIO : Aumento miocárdico global del
realce de la captación precoz de gadolinio
entre miocardio y músculo esquelético en
las imágenes de T1.
3. CRITERIO: Al menos una lesión focal sin
distribución isquémica y una inversión de
realce tardio de gadolinio con distribución
no isquémica en las imágenes de T1.
Si el 3 criterio esta presente el estudio es
consistente con lesión del miocito y/o cicatriz
causada por inflamación miocardica
24. • REPETICION DE RNM CARDICA ENTRE 1-2 MESES TRAS
EL ESTUDIO INICIAL :
No hay ningún criterio presente pero el inicio de los
síntomas ha sido reciente y existe una evidencia clínica
importante de inflamación miocárdica
Si solo existe un criterio tampoco es diagnóstico y se
recomienda repetir en 1-2 meses
Si existe una disfunción del VI o derrame pericárdico
con evidencia que apoye la existencia de miocarditis
EHJ: 2013 ; 34: 2636-48. ESC Repost
25. • TRATAMIENTO PERICARDITIS AGUDA:
Reposo cama
AINES : disminuye los síntomas pero no ha
demostrado mejoría en el pronóstico ni evolución
IBUPROFENO: 300/ 800 mg / 6 horas
AAS: 1gr/ 6 horas si han sufrido recientemente un
IAM o precisan antiagregación con reducción
paulatina en 2/3 semanas.
COLCHICINA: ante falta de respuesta en 7/14 o
persistencia de síntoma o aumento del derrame.
Se asocia aines en las recurrencias o no respuesta
en la 1 semana.
Dosis inicial 2 mg/24h. Dosis mantenimiento 1
mg/24h (0,5 mg /24 si <70 k ) durante 2/3 semanas
26. CORTICOIDES : aumento de las recidivas y no
están indicados en el post-infarto.
INDICACIONES: si no hay respuesta a los
aines o colchicina .
Si los AINES están contraindicados o no se toleran
por la causa :
-Urémica.
-Autoinmune
-TBC (asociar tuberculostáticos)
DOSIS: 0,25-0,50 /k/ 24 horas durante 2 semanas
con reducción progresiva en 2-4 semanas
27. • DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO AL ALTA
• MIOCARDIOPERICARDITIS AGUDA de buena
evolución.
• Otros diagnósticos : Diabetes Mellitus y
tabaquismo
• TRATAMIENTOS:
-AAS 500 mg 1/ 12 horas durante 7 días más y
luego reducir a 1 / 24 horas otros 7 días y suspender.
-Simvastatina 20 mg: 1/24 horas.
-Pauta habitual de insulina
-Revisión en 3 meses
28. • BIBLIOGRAFIA:
1. Medicina de urgencia y emergencias . 4
edición 2009 Jiménez Murillo cap:26 ; 223225.
2. Manual de urgencias y emergencias 2
edición 2012 SEMFYC cap 5.3 ; 229-231
3. Manual del 12 de Octubre 9 edición cap 29
4. EHJ : 2013 ; 34: 2636-48 .ESC Repost.
5. Cardiovascular Magnetic resonance in
Myocarditis .A JACC White Paper volumen
53 numero 17 .28 April 2009 . Journal of
the American College of Cardiology
