Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 71 años que consulta por parálisis facial. Se detallan los antecedentes, examen físico y resultados de exámenes como tomografía craneal, hemograma, ionograma, pruebas renales y metabólicas, inmunológicas y resonancia magnética, la cual arroja el diagnóstico de microangiopatía hipertensiva.

1. .
Por: Lina Aguirre, residente Medicina Interna
UdeA
Noviembre de 2013
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2. INFORMACION PERSONAL
71 años.
Soltera.
Ocupación costurera.
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3. MOTIVO DE CONSULTA
´TIENE
LA CARA PARALIZADA´
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4. Historia clínica
Paciente
de 71 años, sin antecedentes de importancia,
consulta por cuadro clínico de 3 días de evolución, de
disestesia en el ala nasal izquierdo, ahora progresivo.
Acompañado de cefalea, visión borrosa, diplopia y ptosis
del párpado izquierdo que empeora en las tardes.
Menciona ocasional disfagia y debilidad muscular.
Antecedentes de DM2.
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5. Examen neurológico: alerta, orientada, lenguaje claro
y fluido, nomina, comprende y repite.
Isocorica reactiva bilateral, no compromiso de
oculomotores, evidencia de Ptosis palpebral bilateral
de predominio Izquierdo que mejora luego de la
prueba de hielo y empeora con la supraversión
sostenida de la mirada, no asimetría facial, hipoestesia
en la rama V2 izquierda.
Moviliza las cuatro extremidades.
Cefaloparesia moderada
Prueba de conteo con inspiración profunda hasta 10.
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6. TOMOGRAFIA DE CRANEO
Línea media centrada.
Sistema Ventricular de forma, tamaño y posición
normales.
No se visualizan hallazgos patológicos en el
parénquima cerebral.
Fosa Posterior sin alteración.
No se identifican colecciones intra ni extra-axiales.
Estructura ósea sin alteración.
Conclusión: Tomografía sin hallazgos patológicos.
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8. Paraclínicos
Gases Arteriales

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
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
PH: 7.454
PCO2: 35.6mmHg
PO2: 78.6mmHg
HCO3: 25.1
EB: 1
SaO2: 96.2%
FiO2: 21%
HSVF,Medellín, 09/09/2013

9. Paraclínicos
Pruebas de Sangre:
Hemograma:
Acido fólico: 19ng/ml, normal
 Leucocitos: 9.300
Vitamina B12: 1670pg/ml
 PMNN: 54.1%
TP: 10.9seg, normal
 Linfocitos: 35.6%
 Monocitos: 9%
 Basófilos: 0.4%
 Eosinofilos: 0.9%
 Hemoglobina: 15.1 g/dl
TPT: 26seg, normal
INR: 0.99
Pruebas cruzadas negativas
Ferritina: 171, normal
 Hematocrito: 41%
 Plaquetas: 331.000
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10. Paraclínicos
Ionograma:
Calcio : 10mg/dl
Cloro: 100 meq/l
Magnesio: 2.2mg/dl
Potasio: 3.5mmol/l
Sodio: 138mmol/l
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11. Paraclínicos
Pruebas renales:
Creatinina: 0.7mg/dl
BUN:13mg/dl
Uroanálisis: color amarillo, aspecto ligeramente turbio,
proteínas: negativo, Bilirrubinas negativo,
Urobilinógeno: negativo, PH: 5, densidad: 1020, sangre:
negativo, Cuerpos cetónicos: 15 g/dl, Nitritos: negativo,
Leucocitos: 500leu/ul, células Epiteliales mayor de
20CAP, sedimento leucocitos mas de 60CAP, bacterias
cantidad media, blastoconidia sescasa.
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12. Paraclínicos
Pruebas metabólicas:
Glucosa 115mg/dl
Hemoglobina glicosilada A1C: 10.12%
TSH: 0.8mu/ml
T4 libre: 1.2ng/dl
Vitamina D25 Hidroxi: normal
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13. Paraclínicos
Pruebas Inmunológicas:
Anticuerpos anticardiolipina: negativos.
Anticuerpos antinucleares: negativos.
Anticuerpos anti SM, anti RNP, anti Ro, anti La
negativos.
Anticuerpos anti treponema Pallium: negativo
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14. Paraclínicos
Otros:
PCR: 1.22mg/dl
Electroforesis de proteínas: normal
AST y ALT normales
Fosfatasa alcalina 27 U/L, normal.
Punción lumbar: normal
Cultivo y antibiograma no crecimiento de bacterias.
Basciloscopia: no alteraciones.
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15. Otros exámenes:
Resonancia magnética de sistema nervioso central:
microangiopatía. Hipertensiva, cambios involutivos
propios de la edad.
TAC de torax sin alteraciones significativas.
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16. ¿Cuál examen de
laboratorio arroja
el diagnóstico?