Accesos vasculares para hemodialisis

ACCESOS VASCULARES
PARA HEMODIALISIS

Michael
Fonseca M.D.
Nefrologia
HUCSR FUJNC

INTRODUCCIÓN
¡  Mas de 85% de los pacientes en los EE.UU. recibe TRR vía
hemodiálisis.
¡  El cuidado adecuada de este grupo de pacientes es
inseparable a los problemas de la creación y mantenimiento
de acceso vasculares.
¡  Hemodiálisis requiere un acceso perdurable.
¡  El acceso vascular permanente ideal debe:
§  Proporcionar longevidad de uso con tasa de infección y trombosis
mínima
§  Proporcionar alto flujo sanguíneo para cumplir con la prescripción
dialítica.
Flöge, Jürgen. "Vascular Access for Dialytic Therapies." Comprehensive Clinical Nephrology. St. Louis, MO: Elsevier,
Saunders, 2010. 1031-042. Print.
Nissenson, Allen R., and Richard N. Fine. Handbook of Dialysis Therapy. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Print

INTRODUCCIÓN
¡  Falla de la función del acceso limite la dosis de diálisis
teniendo consecuencias biológicos e económicos severas.
¡  Se ha estimado que los procedimientos de acceso vasculares
y sus complicaciones corresponde a 15% de las
hospitalizaciones de pacientes en diálisis y cuesta mas de mil
millones de dólares en los EE.UU.
¡  En un esfuerzo para mejorar desenlaces de estos accesos
vasculares, el NKF (Fundación del Riñón Nacional) publicaron
las guías DOQI en 1996, 2001 y 2006.


INTRODUCCIÓN
¡  Durante años, los procedimientos de accesos vasculares han
sido fragmentado en varias disciplinas y por años carecía de
una programa de calidad.
¡  El programa “ Fistula First ” iniciado por CMS y NKF ha sido
utilizado para implementar las guías DOQI en los EE.UU.
¡  Irónicamente la confección de FAV en mas pacientes según
las recomendaciones de “FFI” ha resultado en el aumento de
incidencia de falla primaria.
¡  Relacionado con algunos factores: edad mayor, diabetes e
enfermedad cardiovascular.

HISTORIA
¡  La historia de acceso vascular esta ligado a la historia de
diálisis.
¡  1924 Georg Haas
§  Agujas de vidrio

¡  1943 Willem Kolff
§  Venodiseccion 12 sesiones

¡  1960 Scribner
§  Clyde Shields > 10 años

¡  1966 Brescia Cimino Appell Hurwich
§  14 anastomosis latero laterales arteria radial y cefálica


BARRERAS AL MANEJO EFECTIVO DE LOS
ACCESOS VASCULARES
¡  Obstáculos comunes enfrentado por el nefrólogo:

§  Remisión tardío a cirujano vascular.
§  Pacientes no adherentes.
§  Pobre monitoreo de los accesos.
§  Falta de infraestructura dedicada.
§  No equipo de accesos vasculares.
§  No plan de cuidado integral.

Daugirdas, John T., Peter Gerard Blake, and Todd S. Ing. Handbook of Dialysis.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Print.

EVALUACIÓN DE PACIENTE
¡  Ya que la decisión de ingresar a TRR – hemodiálisis …
¡  Acceso depende de
§  Tiempo de necesidad de terapia
§  Idiosincrasia de cada paciente
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 

Edad
Expectativa de vida
Comorbilidades
Ubicación
Adherencia
Necesidades psicosociales


PREPARACIÓN DE PACIENTE
¡  Planeación apropiada en el momento apropiado.
¡  Educación en las modalidades - ERC estadio 4
¡  ERC estadio 4 o 5 evitar que se utilizan los vasos en
extremidades superiores para canalización.
¡  Decisión de tipo lado sitio del acceso vascular dependerá de
lo siguiente:
§  Examen clínico
§  Mapeo vascular

TIPO DE ACCESO VASCULAR

§ Fistula arteriovenoso
§ Acceso vascular autógeno primaria
§ Acceso vascular autógeno secundaria

§ I njerto arteriovenoso
§ Acceso vascular protésico no autógeno

§ C atéteres de hemodiálisis
§ N o tunelizados
§ Tunelizados

SELECCIÓN Y COLOCACIÓN DE ACCESO
VASCULAR
§ E xamen Físico – extremidad marcada
§ L ateralidad
§ Test de Allen
§ Torniquete
§ Tamaño de extremidad y la presencia de
edemas.
§ M apeo con ecografía.

VASCULAR
¡ E ducación
¡ N o usar extremidad superior para
venopunciones catéteres o Drum
¡ P acientes debe tener acceso vascular
permanente funcional en el momento de inicio
de TRR
- FAV 6 meses antes de HD
- Injerto 3-6 semanas antes de inicio de HD

VASCULAR
¡ A cceso “permanente” debe ser realizado en
extremidad superior
¡ S egún preferencia
§  FAV (preferido)
§  Puño > Codo > FAV vena tras-posicionado

§  Injerto Arteriovenoso (aceptable)
§  Injerto tipo ASA > recto > collar > extremidad
inferior
NKF, K. "DOQI Guidelines: clinical practice guidelines and clinical practice recommendations. 2006 updates. Hemodialysis
adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access." The National Kidney Foundation (2006).

VASCULAR
¡ E vitar si es posible catéteres de largo
plazo
§  Usar catéteres temporales para diálisis
aguda en pacientes hospitalizados
§  Femorales únicamente en pacientes
confinados a cama
§  Ojo – en ptes candidato para trasplante renal.

VASCULAR
¡ E vitar si es posible catéteres de largo plazo
Menos de 1 semana

§ 
§ 

§ 
§ 

Plan de discontinuar o cambiar a catéter tunelizado en 1
semana.

Usar catéteres de larga duración mientras se esta
madurando acceso permanente.
No colocar catéteres en el mismo lado de fistulas en
maduración.

¡ Falla de FAV – se debe considerar otro fistula
siempre.

CONTRAINDICACIONES PARA FAV /
INJERTOS
¡ E nfermedad vascular periférico
¡ H ipotensión crónica o hipotensión
intradialitica
¡ E nfermedad cardiovascular
¡ O besidad mórbida
¡ I nfecciones, calidad de piel, problemas
potenciales para manejo de heridas
¡ E stados hipercoagulables

CANULACIÓN INICIAL
DE FAV – INJERTO
¡ T écnica aséptico
¡ M aduración de FAV y del injerto
§ FAV Regla de los 6’s Flujo de 600 cc min
Diámetro de 0.6 cm Menos de 0.6cm de
profundidad
§ Realizar ejercicios
§ S i no esta maduro a los 6 semanas considerar
fistulograma

CANULACIÓN INICIAL
DE FAV – INJERTO
¡ Técnica aséptico
¡ Maduración de FAV y del injerto
§  Injertos debe esperar 3-6 semanas (mínimo 2 semanas)
§  Protocolo de canulacion inicial
§  Técnica “aguja húmeda”
§  Día no diálisis (no heparina)
§  En mitad de la semana

¡ Catéter
§  Técnica aséptica

§ Curación

MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA
¡ A ccesos permanentes
§ L ongevidad con mínimas complicaciones por
trombosis e infecciones
§ A ltas flujos
§ F istulas Arteriovenosos – Injertos
arteriovenosos
§ C atéteres tunelizados no deben considerarse
permanentes pero transicionales
§ C asos excepcionales
Asif, Arif. "Vascular Access Monitoring and Surveillance." Interventional
Nephrology. New York: McGraw-Hill, 2012. 121-41. Print.

¡ M onitorización
§ D etectar disfunción
§ I ncluye examen físico (inspección palpación
auscultación) para detectar signos físicos de
disfunción.
§ D ocumentar sangrado prolongado.
§ D iálisis inadecuado – KTV -URR
§ D ocumentar recirculación
§ Realizar mensual por individuo idóneo.

¡ V igilancia
§ L a evaluación periódico del acceso vascular
por medio de pruebas especializadas que
incluye instrumentación especializada.
§ F lujo del acceso, resistencia del acceso,
presión intra-acceso.
§ D oppler duplex.


COMPLICACIONES DE LA FISTULA /
INJERTO

¡ N o maduración
¡ E stenosis y/o trombosis
¡ O bstrucción venoso central
¡ I squemia inducida por acceso
vascular – robo vascular
¡ E dema de la extremidad (injerto
mas de 2 semanas después de
colocación)

TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE
FAV
¡  Detección temprana
§  Edemas de extremidad

¡  Intervención
Si esta presente:
§  Flujo inadecuado
§  Estenosis hemodinamicamente significativo
§  Formación de aneurisma (no canular)
§  Isquemia

¡  APT preemptiva o anticipada
§  FAV > de 50% estenosis

TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE
FAV
¡ Trombectomia intentado lo mas pronto posible
§ Puede ser útil hasta días después.

¡ V igilar siempre signos de isquemia y remitir si
se sospecha.
¡ I nfección
§ Tratar como endocarditis bacteriano subagudo – 6
semanas.

TRATAMIENTO COMPLICACIONES DE
INJERTO ARTERIOVENOSO
¡  Vigilar indicadores de ruptura del injerto
§  Pobre cicatrización
§  Sangrado espontanea
§  Aumento de pseudoaneurismo
§  Cambios degenerativo de material del injerto

¡  Indicaciones para revisión / reparación
§  Múltiples pseudoaneurismos
§  Piel en riesgo por pseudoaneurismo
§  Psudoaneurismo sintomática
§  Infección

¡  Estenosis sin trombosis
§  Angioplastia estenosis > 50% 0 revisión quirúrgica

¡  Estenosis con trombosis
§  Trombectomia percutánea o quirúrgica


COMPLICACIONES DE CATÉTER

¡ Relacionados con implante
¡ Trombosis
¡ Vaina de fibrina
¡ I nfecciones
§ O rificio de salida
§ T únel
§ B acteriemia

DISFUNCIÓN DEL CATÉTER
¡  Falla en mantener flujos de 300 cc min
¡  Tromboliticos
¡  Cambio de catéter
¡  Disrupción de vaina de fibrina
¡  Infección
§  Iniciar A/B terapia parenteral en todos los casos excepto O.S.
§  Cambiar acceso en los siguiente 72 horas


METAS CLÍNICOS
¡  En pacientes con TRR – hemodiálisis
¡  Confección de FAV en mas de 65% de los pacientes
¡  Catéter tunelizado como acceso vascular “permanente” en
menos del 10%
§  Larga permanencia > de 3 meses sin otro vía en maduración.

¡  Tasas de falla de accesos primarias:
§  Injertos antebrazo recto <15%
§  Injertos de asa antebrazo <10%
§  Injertos de brazo proximal <5%
§  Catéteres tunelizados con flujo < de 300 cc min <5%

METAS CLÍNICOS
¡  Complicaciones / funcionalidad de FAV
§  Trombosis < de 0.25 episodios/pacientes año
§  Infección <1%
§  Permeabilidad de fistula > de 3 años

¡  Complicaciones / funcionalidad del injerto
§  Trombosis < de0.5 episodios / pacientes año
§  Infección < 10%
§  Permeabilidad de injerto > de 2 años


METAS CLÍNICOS
¡  Complicaciones / funcionalidad de Catéter Tunelizado
§  Infección < 10% a los 3 meses
§  < de 50% al año
§  Incidencia acumulativo de todo las colocaciones de catéteres no
debe exceder 1%
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 

Neumotórax
Embolismo aéreo
Hemotorax
Hemomediastino
Hematoma requiriendo drenaje quirúrgico


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