Nefrotoxicidad por anfotericina

1. Nefrotoxicidad por
Anfotericina B
MICHAEL R. FONSECA M.D.
ESPECIALISTA MEDICINA INTERNA -­‐‑ NEFROLOGIA
INTENSIVISTA UCI CARDIOVASCULAR

2. Anfotericina B
Agente primordial en manejo de infecciones fungicas
sistemicas.
Introducido en los 50’s .
Primer drogas efectiva para micosis sistemicas.
Pertenece al grupo polieno.
Aislado en 1955 de cepa del actinomiceto Estreptomices
nodoso proveniente del suelo de la region del Rio Orinoco
en Venezuela.
Generalidades

3. Tiene una constitución química polienica (heptano) ,
conteniendo además una hexosamina (micosamina), grupos
ácidos (ácido carboxílico) y básicos (amina primaria).
Es insoluble en agua y en la mayoría de los disolventes
orgánicos.
Existen dos formas químicas:
La anfotericina A, sin aplicación clínica y químicamente de
configuración macrólida y la anfotericina B.
Su nombre se origina de las propiedades anfotéricas del
producto químico. (Actua como un ácido o como una base)
Generalidades

4. Se fija a los esteroles de la
membrana de las células
eucariotas, con mayor
afinidad al ergosterol de los
hongos, alterando la
permeabilidad de la
membrana con salida de
iones sodio, potasio e
hidrogeniones, provocando
la muerte del hongo.
Mecanismo de accion

7. Recuerde que en su forma mas pura es insoluble en
soluciones acuosas a pH fisiológico.
Requiere que sea unido a otro agente para administración
clínico.
Primera agente fue deoxicolato sódico.
Puede ser administrado iv, intratecal, intraarticular.
Múltiples intentos para mejorar esta preparación que son
mas eficaz mas tolerable y menos toxico.
Preparaciones de
Anfotericina B

8. Amphotericin B Colloidal Dispersion (ABCD; Amphocil™ or
Amphotec™)
Amphotericin B Lipid Complex (ABLC; Abelcet™)
Liposomal Amphotericin B (L-­‐‑AMB; Ambisome™)
Mejor tolerabilidad.
Utilizados en pacientes intolerantes o con funcion renal
comprometido.
Costo, pocos datos clinicos , existencias de otros terapias
antifungicos explica el porque sigue siendo 2nd linea de terapia.
Otros presentaciones

9. Toxicidad relacionado a la infusión.
Efecto postulado como resultado de producción de
citoquinas pro inflamatorias por células inmunes innatos.
Se cree que estimula células inmunológicos vía receptores
tipo toll en células mamíferas.
Síntomas: nausea emesis escalofríos fiebre hipertensión /
hipotensión .
Parece ser mitigados por las presentaciones compuestos con
lípidos.
Toxicidad Aguda

10. Efectos raros:
Hiperkalemia, arritmias, apnea, convulsiones, anafilaxis.
Efectos aparecen ser altamente dependiente de la tasa de
infusion.
ToxicidadAguda

11. Nefrotoxicidad
Efectos tubulares
Acidosis tubular renal
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Defectos en concentracion de orina
Efectos vasculares
Toxicidad cronica

12. En 1962 Sanford y cols. reportaron existencia de acidosis
metabolica compensada en 4 de 6 pacientes tratado con AmB.
Comun manifestacion de nefrotoxicidad .
Terapia con AmB resulta en defecto en H+K+ ATPasa a nivel de
tubulo distal.
Se incrementa eliminacion de potasio.
Se impide acidificacion de orina. pH > de 5.5.
Ademas hay difusion hacia la celula por defectos en permeabilidad
de H+.
Acidosis tubular renal

16. Figure 4 Antibiotics that affect collecting duct intercalated cells
Zietse R et al. (2009) Fluid, electrolyte and acid–base disorders associated with antibiotic therapy
Nat Rev Nephrol doi:10.1038/nrneph.2009.17

17. Anfotericina promueve permeabilidad de la membrana
celular tanto a nivel de células epiteliales en el túbulo
contorneado distal y en glóbulos rojos periféricos.
Mecanismo es similar a mecanismo fungicida en que la
molécula de anfotericina b se liga a esteroles en estos
membranas.
Hay aumento transitoria de potasio sérico con salida de
potasio de glóbulos rojos con posterior excreción renal
induciendo hipokalemia.
Perdida de potasio

20. Disminucion de TFG puede ser mediado por exacerbacion
de sistema retroalimentaria tubuloglomerular.
Es un mecanismo de autoregulacion normal en que aumento
de entrega de solutos a nivel distal provoca vasoconstriccion
de de la arteriola aferente.
Esto disminuira flujo renal y por ende disminuira la tasa de
filtracion renal.
Tambien existe efectos vasoactivos directos por mecanismos
no conocidos.
Nefrotoxicidad

22. Con uso de anfotericina B hay un perdida de capacidad de
concentrar la orina y subsecuente poliuria.
No responde a vasopresina y es generalmente reversible.
Esto aumenta polidipsia y poliuria con disminución de
reabsorción de magnesio y por ende puede explicar
hipomagnesemia concomitante.
Trastornos en
concentración

23. Figure 3 Antibiotics that affect collecting-duct principal cells
Zietse R et al. (2009) Fluid, electrolyte and acid–base disorders associated with antibiotic therapy
Nat Rev Nephrol doi:10.1038/nrneph.2009.17

24. Genero masculino
Dosis diarios altos > de 35mg día
Uso diuretico previo
Peso > de 90 kg
Uso concomitante de drogas nefrotoxicas
Función renal basal comprometido
Factores de riesgo

25. Determinar riesgo – tiene mas de 2 factores de riesgo?
Usar formulaciones lipídicas.
Administración de NaCl por encima de ingesta usuales
dietario puede reducir incidencia y severidad de
nefrotoxicidad por AmB.
No previene defectos tubulares, capacidad de concentracion
ni perdida de potasio.
Tasas de infusión lentas? Controversial.
Prevención

26. Potasio y alkalinizacion en ATR tipo 1.
Amiloride ?
Espironolactona?
Hipokalemia persistente?
Uso de formulaciones lipidicas en paciente de riesgo?
Tratamiento

30. Monitoreo electrolitos, funcion renal, magnesio, potasio
periodicamente.
Utilizar (si no esta contraindicado) carga de NaCl .
Solucion NaCl 0.9% oral o iv antes de tratamiento (1 dia).
Evitar AmB (anfotericina b deoxicolato) si paciente tiene > de
2 factores de riesgo.
Recomendaciones

31. Gracias!