neuroanestesia pediátrica

1. ANESTESIA EN
NEUROCIRUGÍA
PEDIÁTRICA
RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ KEVIN R3 A
UMAE #25, MONTERREY NUEVO LEÓN
TITULAR: DR. MIGUEL ANGEL LOPEZ OROPEZA

2. ANATOMÍA
Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia Springer. 2021

3. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Neurulación
• En el día 18 la notocorda
forma la placa neural → surco
neural→ tuno neural
Canalización
• Se produce entre los días 30-
52 postgestacióndurante este
proceso se forman los
segmentos sacrococcígeos de
la médula espinal.
Diferenciación
regresiva
• comienza en el día 46 y continua
hasta el nacimiento, durante este
proceso el exceso de células
formadas durante la recanlización
sufren necrosis frormando la cauda
equina y filum terminal.
El cerebro pesa 335g al nacimiento,
duplica su peso a los 6 meses
arpoxximadamente 900g, a los 12 años
tiene peso de adulto.
Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia Springer. 2021

6. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
PARASIMPÁTICO
Efectos cardiovasculares totalmente operativos
Reflejo laríngeo por excitación de los receptores
ubicados en la cara, nariz y las VRS
Apnea, bradicardia o laringoespasmo
SIMPÁTICO
Efectos a los 4-6 meses
Barorreflejos para mantener la presión arterial y FC
funciones después del nacimiento
Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia Springer. 2021

8. C R Á N E O
 90% del tamañ del cráneo se alcanza 1er año.
 95% en los siguientes 5 años.
 Aproximadamente a los 7 años el cremiento es completo .
 Cráeno diploe aparece a los 4 años.
 Boveda craneal con mayor vascularización y más flexble(cartílago)
 Esqueleto facial 14 huesos
 La circunferencia cefalica incrementa 10 cm durante el primer año
de vida y alcanza el nivel adulto a los 6 años.
• La sutura metopica une a los hueso frontales, es la
primera en cerrar comienza alos 3 meses y se fusiona a
los 8 meses.
• La sutura coronal conecta al hueso frontal con el hueso
parietal.
• La sutura saginal une los dos huesos parietales
• La sutura lamboidea une a los huesos parietal con el
hueso occipital
• Resto de las suturas hacia el décimo año de vida.

9. FONTANELAS
son el área entre los
huesos del cráneo
de un bebé donde
se cruzan las
suturas, aumenta la
distensibilidad
permitiendo
pequeños
incrementos del
volumen sin
aumento de la PIC.
La fontanela posterior, mas pequeña (2cm) se cierra a los 2 meses
La fontanela anterior (4cm): entre los 4 y los 26 meses
Las fontanelas esfenoidal y mastoidea entre los 2-3 meses y el año.
Normal: cóncavas y con pulso palpables
Abombada:
Llanto, tos, vomito
↑PIC
Deprimida:
Deshidratación
hasta excesivo
drenaje LCR

10. COLUMNA VÉRTEBRAL
 4to mes de la gestación la
médula espinal ocupa todo el
canal medular.
 Al nacimiento llega a L3 y al
año L2 con el extremo inferior
de la duramadre en S2.

11. VÍA AÉREA
 Mayor tamaño de la lengua en el
lactante en relación bucofaringe
 Laringe más cefálica en cuello
 Epiglotis corta, gruesa, en forma
de omega y angulada
 Cuerdas vocales anguladas
 Laringe en forma de embudo
 Lactantes respiradores nasales, a
los 5 meses pueden respirar por la
vía oral

13. NEUROFISIOLOGÍA

14. FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
FSC
↓Prematuros y
RN: ↑ riesgo
isquemia cerebral
↑ lactantes y
niños mayores
Punto máximo
entre los 2 y 4
años
Se estabiliza a los
12 años
Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia Springer. 2021

15. AUTORREGULACIÓN CEREBRAL
 El límite crítico
inferior de PAM para
la autorregulación en
el RN ↓48mmHg .
 Factores de
relavancia PaCO2 y
PaO2
Cambios en las
Resistencias
vasculares cerebrales
PPC/RVC
↑FSC ↑actividad
metabólica: fiebre,
convulsiones,
• Se le denomina asi al
mantenimiento del FSC
para satisfacer las
necesidades metabólicas
cerebrales, el cerebro
recibe 25% GC

16. FACTORES EN LA AUTORREGULACIÓN
Vasodilatación, ↑FSC, ↑PIC
Vasoconstricción, ↓FSH, ↓PIC
PaCO2
PaO2
Vasodilatación si
PaO2 <50mmHg

17. PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL
Neonato 25
mmHg
Niños 50-
60mmHg
Adulto 50-
70mmHg
PA
M PIC PPC

18. LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO
 Ocupa un porcentaje de volumen intracraneal similar
en adultos y niños (10%).
 2/3 partes se produce en los plexos coroideos de los
ventriculos laterales.
 La estimulación adrenérgica ↓ la producción del LCR,
mietras la colinérgica puede duplicar la velocidad.
 La tasa de producción en un niño es de aprox 20 ml/h
y volumen total 45-80ml.
 Los valores normales de las caracterísitcas
bioquímicas del LCR se asemejan a los del adulto a
los 2 meses.

19. PRESIÓN INTRACRANEAL
Masa encefálica
e intersticio
(80%)
LCR (10%)
Sangre (10%)
Comportamiento
intracraneal
Valores normales
Niños pequeños 3-7mmHg
Niños mayores y adultos 10-15 mmHg
>20mmHg HTIC
HTIC
TCE, neoplasias, hidrocefalia e infecciones
Síntomas globales: cefalea, disminución del nivel de
consciencia, vómito

20. GLUCOSA
 La hipoglucemia induce una vasodilatación cerebral en regiones
específicas, la vasodilatación cerebral se produce a niveles de
glucosa sérica inferiores a 30 mg/dL en neonatos sin alteraciones
de la consciencia
 La ausencia de nutrientes y =2 durante 3 min genera daño
estructural irreversible
 CMRglu
 RN 3.2mg/100mg/min
 Infantes (hasta 9 años) 5.3mg/100mg/min
Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia, Springer.

21. TASA METABÓLICA CEREBRAL
En niños el metabolismo cerebral incrementa con la edad debido a
la mielinización progresiva y a la sinaptogenesis.
En niños el CMRO2 es de 5.2ml/100mg/min
Neonatos CMRO2 2.3ml/100mg/min- baja tolerancia a la hipoxia
CMRO2 es aproximadamente el 60% del valor adulto al
nacimiento, se incrementa rápidamente un 200% a la edad 5 años
y disminuye lentamente hasta los niveles de adulto (13-16 años).
Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia Springer. 2021

22. TEMPERATURA
• supresión
completa EEC
• ↓CMRO2
• Supresión
leve EEG
• ↓ CMRO2 6-
7%
↑↓ 1ºC 27ºC
17ºC
>42ºC
Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia Springer. 2021

23. CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
Procedimientos muy invasivos
Alta complejidad en el manejo
intraoperatorio
Pérdidas sanguíneas importantes
Desequilibrios hidroelectrolíticos
Posiciones
Extremas con el fin de obtener un buen
acceso al área quirúrgica.

24. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANESTÉSICO
Mantener FSC, PPC y un suministro de O2 adecuado al parénquima cerebral
Evitar incrementos PIC
Mantener la estabilidad del parénquima cerebral favoreciendo la exposición del campo quirúrgico
Mantener la estabilidad hemodinámica y homeostática
Tratar complicaciones intraoperatoria.
Conseguir una recuperación postoperatoria rápida para evaluación neurológica precoz

25. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

26. HIDROCEFALIA
 Se produce por un acúmulo de LCR en los ventrículos
cerebrales.
 Tx: derivaciones
 Derivación ventrículo-peritoneal: compromiso en fosa
posterior: riesgo de sangrado
 Derivación ventrículo-atrial: riesgo de sangrado por
lesión de los vasos del cuello, arritmias y EVA.
 Reto anestésico control de la PIC.
 Vía aérea díficil, ISR riesgo de broncoaspiración
 Deshidratación/ alteraciones hidroelectroliticas- vómito.,
hipovolemia
 3er ventriculo: bradicardia y otras arritmias.
 Control de la temperatura.

27. MIELODISPLASIAS
 Enfermedad congénita que consiste en un defecto
del tubo neural.
 Meningocele: herniación de las meninges
 Herniación de los elementos del tubo neural:
mielomeningocele, encefalocele.
 Asociado al síndrome VACTREL, malformación de
Chiari e hidrocefalia.
 Mayor incidencia alergia al látex
 Urgencia quirúrgica- primeros días de vida.
 IOT decúbito lateral
 Adecuada hidratación para anteponerse a la
pérdida LCR

28. CRANEOSINOSTOSIS Y DEFORMIDADES
CRANEOFACIALES
 Fusión prematura intraútero de una o
más suturas craneales
 Se asocian a otras malformaciones (sx
Treacher-collins, Crouzon, Apert)
 PIC elevada – pérdida sanguínea el
mayor problema anestésico
 Métodos de ahorro de sangre

29. TUMORES CEREBRALES
Primera causa de tumor sólido
en la infancia
Se localizan con frecuencia
fosa posterior
Preoperatorio, valorar PIC,
síntomas neurológicos,
afectación pares craneales,
vomito
Posición decúbito prono
Cx próxima al tronco puede
afectar a los centros
respiratorios y pares craneales
con episodios de apnea.

30. CIRUGÍA DE EPILEPSIA
Consiste en la colocación de electrodos de estimulación cerebral
profunda, lobectomías frontales o temporales, hemisferectomías,
callostomía, hipocampo-amigdalectomía
VA: tipo de crisis, frecuencia, tratamiento
Inducción enzima citocromo P450 lo que induce una resistencia a
los RMN y los opiáceos.

31. ESCOLIOSIS
• Antecedentes de mielodisplasia, alteraciones
cardiovasculares y respiratorias por polimarfomaciones.
• Alteraciones respiratorias: síndrome restrictivo con
disminución de los volumens pulmonares, afectado CV, CPT
y VR,
• Alteraciones cardiovasculares: deformidad de la caja torácica,
produce un pseudocuadro de “pericarditis constrictiva”.
• Riesgo potencial de hemorragia masiva.
• Lesión medular intraoperatoria
• Técnica anestésica se debe adaptar para no interferir con los
potencias evocados somatosensoriales.

32. MONITORIZACIÓN
Monitorización
Pulsioximetría
EGG
Capnografía
Profundidad
anestésica
Diuresis
Presión arterial
invasiva
Temperatura
central
Doppler
precordial
MNI

33. POSICIÓN DEL PACIENTE
 El paciente queda cubierto bajo el campo
quirúrgico:
 Fijación TET, protección de los ojos, cara y
puntos de apoyo
 Si la cabeza queda en una posición forzada al
fijarla:
 Evitar la rotación extrema
 Decúbito prono, sedestación (>4 años).

34. INDUCCIÓN
 Si cuenta con venopunción previa se
prefiere inducción intravenosa,
evitando los efectos no deseables de
la inhalatoria
 Hipoventilación, hipercapnia, ↑FSC y
por tanto ↑PIC.

35. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
Evitar hipotensión,
hipocapnia, alteraciones
glucémicas y en la
temperatura
CAM <1, TIVA, opioide,
BNM, si tx previo con
anticonvulsivos: aumentar
dosis de opioides y BNM
Mantener normovolemia

36. MANEJO DE LÍQUIDOS
Volumen sanguíneo
circulante estimado
Edad Vol
(mL/kg)
Neonato
pretérmino
100
Neonato a
término
90
<1 año 80
1-12 años 75
Adolescentes
y adultos
70

37. MANEJO DE LÍQUIDOS
 Hto mínimo aceptable depende:
 Necesidades metabólicas
 Distribución GC
 Presencia de cortocircuito
 Los prematuros, RN, portadores
de neumopatía grave o cardipatía
cianótica precisan HTO >40%
Pérdidas de
hasta 10%
volemia
Reposición con
soluciones
hidroelectrolíticas
3 ml/ml sangre
perdida
Pérdidas 15-20%
volemia
Coloides
(albumina 5%)
1 ml/ml sangre
perdida
>20% o alcanzan
PMSA
PG 0.5ml/ml que
exceda la PMSA
Aumentan el HTO
10% en dosis
10ml/kg
Reposición según volumen perdido

38. EXTUBACIÓN
 Criterios para extubación tras inervernciones neuroquirúrgicas
Vía aérea
Manejo adecuado de
secreciones
Ausencia de edema o
hematoma a nivel
cérvico-facial
Respiratorios
Ausencia de trabajo
respiratorio
Oxigenación y ventilación
adecuadas en ventilación
espontánea
Cardiológicos
No Shock, hemorragia
activa, arritmias
Neurológicos
Ausencia:
• HTIC, focalidad o al
• Edema cerebral, hemorragia
con o sin PIC aumentada.
• Convulsiones
Función adecuada de
pares craneales bajos (IIX,
X, XII), reflejos
protectores, deglución,
patrón respiratorio
normal.
Metabólicos
Ausencia de
hipo/hipertermina, sepsis
o acidosis metabólica

39. RETRASO EN EL DESPERTAR
Si las causas anestésicas del
retraso en el despertar no
son evidentes
Edema facial, VA,
obstrucción

40. BIBLIOGRAFÍA
 Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia Springer. 2021