Enfermedades autoinmune del oído - Torrontegui

ENFERMEDADES
AUTOINMUNE DEL OÍDO
Dr. Luis Alejandro Torrontegui Zazueta
R1 ORL y CCC

Introducción
Bibliografía: Flint, P. et al. (2021). Cummings. Otolaryngology–head and neck surgery. Estados Unidos: Elsevier Saunders.
Johnson, JT- & Rosen, CA. (2014). Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins.
Pasha, R & Golub, J. (2018). Otolaryngology – Head and neck surgery. Clinical Reference Guide. Estados Unidos: Plural Publishing
• Grupo de enfermedades donde la pérdida de la función auditiva y/o
vestibular surgen secundarias a un proceso mediado inmunológicamente.
• Los mecanismos por los cuales se desencadenan dichos sucesos son variados.

Clasificación - AIED
Pasha, R & Golub, J. (2018). Otolaryngology – Head and neck surgery. Clinical Reference Guide. Estados Unidos: Plural Publishing
▪ Primaria ▪ Secundaria

Historia
▪ Descrito por primera vez en 1979 por McCabe
▪ Historia neurosensitiva bilateral
▪ Progresión de semanas a meses
▪ Respuesta a terapia inmunosupresora
▪ Propuso mecanismo autoinmune
• Brian F. McCabe

Historia
• Brian F. McCabe

Epidemiología
▪ <1% de casos de hipoacusia y/o mareo
▪ Más frecuente en mujeres
▪ Síntomas entre los 20-50 años de edad.
▪ Afección rara o de trastornos autoinmune sistémicos
▪ Puede existir respuesta inmune en oído contralateral

Patología y patogénesis
▪ Respuesta inmune
• Flint, P. et al. (2021). Fig. 156.1 (A). [FIgura]. Recuperado de Cummings Otolaryngology-head and neck surgery. 7th ed.

▪ Respuesta inmune
• Flint, P. et al. (2021). Fig. 156.1 (B). [FIgura]. Recuperado de Cummings Otolaryngology-head and neck surgery. 7th ed.

Células
mediadoras de
respuesta inmune
Vena espiral del
modiolo
Escala timpánica
Pérdida de células
sensoriales
Fibrosis
Osteoneogénesis

Mecanismos
heterogéneos
Vasculitis
Anticuerpos
Neuronitis
coclear

AIED - Clínica
SNHL bilateral progresiva
Síntomas vestibulares (ataxia, pérdida del
equilibrio, vértigo) en 79%
Plenitud ótica
Acúfenos

AIED Secundaria - Clínica
• Otitis media con efusión
• Lesiones dérmicas
• Condritis
• Rinusinusitis crónica
• Tos
Granulomatosis
con poliangeítis
• Pérdida visual
Síndrome de
Cogan
• Pérdida visual
Síndrome de
Susac

Diagnósticos diferenciales
• Súbita
• Unilateral
Hipoacusia
súbita
• Progresiva
(semanas-meses)
• Bilateral
AIED

Enfermedad
de Ménière
Imita a la AIED
Pacientes
diagnosticados
con AIED se
pensaba que
tenían EM
Dar
tratamiento
durante 2
semanas en
busca de
mejoría
Hipoacusia
fluctuante
simula mejoría
con
tratamiento
con esteroides

Imitan AIED
y deben
descartarse
Otosífilis
Tumoración
Esclerosis
múltiple
Meningitis

AIED +
Enfermedad
autoinmune -
¿Cuestionar?
Enfermedad
ocular
Disfunción
neurológica
Nefritis
Artritis
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Sinusitis
Neumonitis

Pruebas diagnósticas
• Flint, P. et al. (2021). Box 156.1. [Cuadro]. Recuperado de Cummings Otolaryngology-head and neck surgery. 7th ed.

Pruebas diagnósticas
Pruebas
auxiliares
para
diagnóstico
diferencial
FTA-
ABS/MHA-TP
VIH
Resonancia
magnética
Títulos
contra la
enfermedad
de Lyme

Diagnóstico
Clínica
Audiometría
Mejoría con
tratamiento
con
esteroides
AEIO
primaria

Tratamiento
Dexametasona Prednisona

Tratamiento - Corticoesteroides
• Prednisona a 1mg/kg/día
(dosis máxima 60mg/día)
• Terapia inicial
• Iniciar lo antes posible
Prednisona

Terapia inicial
Respuesta
Reducción lenta
por 4 semanas
Dosis
mantenimiento
10-20mg/día
No respuesta
Reducción
rápida de 7-10
días

Recaída
Ciclo de
esteroides

Diabetes mellitus Úlcera péptica Glaucoma
Hipertensión
NO si historial de
necrosis de la
cabeza del fémur

Tratamiento - Ciclofosfamida
3 semanas
-Ciclofosfamida
3 meses
- Pacientes con
respuesta
Discontinuar
Disminución
con esteroides
▪ McCabe en 1989
▪ Piedra angular del tratamiento.

Tratamiento - Ciclofosfamida
▪ Para pacientes resistentes a
prednisona.
▪ Pacientes que no pueden
suspender los esteroides.
Ciclofosfamida
Infección
Mielo
supresión
Cistitis
hemorrágica
Infertilidad

Tratamiento - Metotrexate
Metrotexate
Alternativa de mantenimiento posterior a
tratamiento con esteroides
Algunos lo utilizan como primera línea
posterior a esteroides

Tratamiento - Metotrexate
Etanercept
Ac conta TNF
Probable efecto
reducido en
pacientes con
tratamiento
previo con
esteroides
TNF en altos
niveles fibrocitos
del ligamento
espiral
Seguro y
efectivo en
pacientes con
AR

Tratamiento - Otros
Micofenolato mofetil
(CellCept)
Inhibidores anti-TNF-α
(golimumab/infliximab
intratimpánicos
Inhibidor anti-CD20
(rituximab)
intravenoso
Plasmaféresis

Tratamiento – Implante coclear
Intolerancia
al
tratamiento
Falla del
tratamiento

Síndrome de Cogan
▪ Caracterizado por queratitis intersticial, hipoacusia
tipo Ménière y síntomas vestibulares. Pruebas no
reactivas para sífilis.
▪ La forma atípica se manifiesta con escleritis,
epiescleritis, papiledema y desprendimiento de retina.
▪ Manifestaciones del SNC y enfermedad vascular
inflamatoria están presentes en este síndrome.

Síndrome de Cogan
▪ Las manifestaciones oculares y del oído interno ocurren con 6 meses
de separación.
▪ Hipoacusia neurosensorial, bilateral en 44% de casos. Progresiva, sin
recuperación y tiende a ser profunda.
▪ Se cree que es de componente autoinmune (con IgG e IgM contra
Clamidia elevados).

Síndrome de Cogan
• Hipoacusia
• Vértigo
• Ataxia
• Acúfeno
Síntomas
vestibulococleares
• Dolor
• Inyección conjuntival
• Fotofobia
• Disminución agudeza visual
Síntomas oculares
▪ Tratamiento con prednisolona
(1mg/kg/día)

Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Sx Cogan Alopecia Vitiligo
Hallazgos
meníngeos
Sx Vogt-
Koyanagi-
Harada
▪ Secundario a sensibilidad de antígenos melanocíticos

Granulomatosis con poliangeítis
▪ ANCA-c en sangre periférica con alta sensibilidad y
especificidad.
▪ Afección de oído en 20-60%
Afección de
oído medio Afección de
oído interno

• Inflamación de OM y
mastoides
• Inflamación de trompa de
Eustaquio/nasofaringe
• Hipoacusia conductiva
Oído
medio

• Toxinas inflamatorias a través
de ventana redonda
• Vasculitis
• Hipoacusia neurosensorial
(10%)
Oído
interno

Lupus Eritematoso Sistémico
▪ Hipoacusia neurosensorial 15-66%
▪ Síntomas vestibulares 5-70%
Bilateral Asimétrica
Frecuencias
altas
Sin relación con
la severidad de
la enfermedad

Lupus Eritematoso Sistémico
▪ Se han reportado casos de hipoacusia en enfermedades
como:
Espondilitis
anquilosante
Esclerosis
sistémica
Síndrome de
Sjögren
Artritis
reumatoide
Poliarteritis
nodosa

Síndrome de SUSAC
▪ Fisiopatología no conocida por completo. Se cree que es
vasculopatía autoinmune.
▪ Vasculopatía retinococleocerebral
▪ RED-M
Retinopatía Encefalopatía
Deafness
(sordera)
asimétrica
Microangiopatía

Síndrome de SUSAC
▪ Más común entre los 20-40 años.
▪ Puede existir involucramiento del laberinto = síntomas
vestibulares.
• Hipoacusia fluctuante.
• Peor en frecuencias bajas
y medias
Oclusión
de
arteriola
coclear

Artritis reumatoide
Sinovitis
inflamatoria
persistente
Destrucción
progresiva de
cartílago
Mujeres
4ta-5ta
década

Artritis reumatoide
Anemia normo-normo
VSG elevada
PCR elevada
Factor reumatoide

Artritis reumatoide – Manifestaciones otológicas
• Nódulos reumatoides
• Lesiones cutáneas y/o subcutáneas
dolorosas
Oído
externo
• Hipoacusia conductia secundario a
daño a articulaciones de los
huesecillos
Oído medio
• Hipoacusia neurosensorial
Oído
interno

Artritis reumatoide
AINES
Esteroides
Modificadores de la enfermedad
(metotrexate)

Poliarteritis nodosa
▪ Vasculitis sistémica de pequeños y medianos vasos sin presencia de glomerulonefritis
Inflamación de las
paredes de los
vasos
Histopatología
Vasculitis de las
arterias del
laberinto
Co-Infección con
Hepatitis B en 30%
de casos

Enfermedad autoinflamatatoria del oído interno
▪ Vasculitis sistémica de pequeños y medianos vasos sin presencia de glomerulonefritis
Mutación
genética
Exceso de
producción de
IL-1β
Enfermedad
autoinflamatoria

También presenta lesiones dermatológicas y
amiloidosis.
Sin estudios con buena metodología que
demuestren la efectividad de la anakinra
SNHL
Enfermedad
autoinflamatoria
Síndrome
de
Muckle-
Wells

Harris PH, Sharp PA. Inner ear autoantibodies in patients with rapidly progressive sensorineural hearing los. Laryngoscope 100; Mayo 1990.
▪ Ensayos de laboratorio
▪ Aún no se ha desarrollado un estudio laboratorial que
confirme el diagnóstico de AIED.
▪ En 1990, Harris y Sharp descubrieron un anticuerpo unido a
un antígeno de oído interno de bovino de 68kDa con
análisis Western blot.

▪ Harris y Sharp – Se comparó el suero de 71 individuos con preparados en
fresco de antígenos de oído interno de huesos temporales de cadáveres
humanos, cuyos y vacas.
▪ La población consistió en 54 individuos con NSHL idiopática progresiva.
▪ 19 (35%) presentaron evidencia del antígeno 68kDa, diferenciándose
significativamente de la población normal (14) donde sólo 1 (7%) presentó
dicho antígeno p=0.031

▪ Los animales de prueba se separaron en grupo, donde aquellos con hipoacusia
demostraron una gran actividad de antígeno 68kDa, mientras que el grupo con
audición normal tuvo una actividad más baja.
▪ Esperaban actividad humoral y celular, sin embargo no se encontró evidencia de
actividad humoral

▪ El resultado de la evidencia de antígenos epítopos en la electroforesis gel de dos dimensiones en la que los animales
y pacientes reaccionaron son el mismo ya que es extremadamente raro que dos sustancias compartan el mismo peso
molecular (68kDa) y punto isoeléctrico (6.3)

▪ Este anticuerpo se encuentra unido a la proteína de choque calórico 70/heat shock protein 70 (HSP-70),
siendo la basis para pruebas comerciales en humanos.
▪ Se ha propuesto que es un anticuerpo contra una molécula transportadora de membrana.
▪ La evidencia actual indica que el anticuerpo anticoclear anti-68-kD (anti-HSP-70) no tiene la certeza
suficiente para descartar o confirmar el diagnóstico de AIED.

▪ Revisiones recientes han encontrado el análisis Western-blot con
sensibilidad del 0.70 y especificidad de 0.98 para la proteína HSP-70.
▪ Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima con sensibilidad de 0.85 y
especificidad de 0.98 para la proteína HSP-70.
Tabla recuperada de Autoimmune Hearing Loss ImmcoStripe Hsp-70 assay enables detection of 68kD (Hsp-70)
antibodies associated with autoinmmune hearing loss.

Bonaguri et al. Anti-68kDa antiboides in autoinmune sensorineural hearing los: Are these antibodies really a diagnostic tool? (2007). Autoimmunity; 40(1): 73-78
▪ Bonaguri et al – Material y métodos
▪ Todos los pacientes con SNHL referidos al departamento de ojo, oído, nariz y garganta de la universidad de Parma, Italia, se
sometieron a exámenes para determinar el posible origen autoinmune de su enfermedad.
▪ Estos pacientes tuvieron hipoacusia como 1er síntoma o desarrollaron hipoacusia como parte de su enfermedad autoinmune
sistémica.

▪ Bonaguri et al – Todos los pacientes con SNHL fueron analizados para excluir
cualquier desorden que puediese imitar a la ASNHL.
▪ Se realizaron pruebas para descartar otosífilis, neuroma acústico, enfermedad
metastática, linfoma, esclerosis múltiple.
Análisis
FTA-ABS
MHA-TP
IRM con
gadolinio
cerebral
Enfermedades
del SNC,
Trauma
acústico
Uso de
drogas
TCE
Hipoacusia
hereditaria

▪ Bonaguri et al – Los pacientes no excluídos fueron sometidos a una serie de
laboratoriales.
▪ Se realizó un examen físico general por el mismo inmunólogo.
▪ Las enfermedades autoinmunes sistémicas se clasificaron acorde a los criterios
del Consenso Internacional
Laboratorios
Biometría
hemática completa
VSG, C3 y C4
Factor reumatoide
(FR), Anticuerpos
anti-nucleares
(ANA)
Anticuerpos
nucleares anti-
extraíbles (ENA),
anticuerpos anti-
ADN de doble
cadena (dsDNA)
Anticuerpos
antimitocondriales
(AMA), Anticuerpos
anti-músculo liso
(ASMA)
Anticuerpos anti-
cardioliína (aCL),
Anticuerpos anti
cistoplastma de
neutrófilos (ANCA)

Criterios
de
inclusión
Edad entre 6
a 70 años
Hipoacusia
neurosensorial
bilateral
progresiva
Criterios
de
exclusión
SNHL
fluctuante
SNHL
<30dB
bilateral
SNHL <30dB en una
o más frecuencias
(250,500,1000,2000,3
000,4000,6000 u
8000 Hz

▪ Hipoacusia progresiva cuando los umbrales de >15dB en
una frecuencia o >10 en dos frecuencias consecutivas.
▪ El empeoramiento de la audición se observó en al
menos un oído en un periodo de 3 meses.
▪ Se realizaron pruebas para determinar los distintos
grupos
Análisis
Prueba de
reconocimiento
del habla
Emisiones
evocadas oto-
acústicas
Respuestas
auditorias
evocadas del
talla cerebral
Pruebas
vestibulares
Evaluación
oftálmica (PIO),
tonometría de
Goldmanm

Grupo
Control
Pacientes sin
enfermedad
ocular,
audiovestibular
o autoinmune
Pacientes sin
enfermedad
ocular,
audiovestibular
pero con SAD
Pacientes
con
ASNHL
ASNHL
idiopática
ASNHL
asociado a
inflamación
ocular
ASNHL asociado a
enfermedad
autoinmune
sistémica (SAD)

▪ Métodos de laboratorio – Los anticuerpos séricos HSP70 fueron aislados mediante
ensayo Western-blot mediante el uso de HSP70 purificado recombinante inducible
por antígeno obtenido de riñones de bovinos.
Lola

▪ Métodos de laboratorio – La prueba WB consistía en tiras con 2 proteínas: 70kDa
(HSP-70) y otra con 116kDA (marcador de alineamiento), se consideraba positivo
cuando se detectaba una banda azul-violeta en 70kDa.
▪ Análisis estadístico – Se utilizó X2 para comparar hallazgos positivo/negativo para
anticuerpos HSP70 y marcadores séricos de autoinmunidad en pacientes y
controles.
▪ P < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

▪ Demografía

▪ Positividad HSP-70 – La determinación de anticuerpos mediante análisis Western blot probó ser altamente específica (96%)
con una sensibilidad del 56%, siendo más elevada en pacientes con ASNHL idiopática (59,5%) comparada con pacientes con
síndrome de Cogan (50%) y SAD-ASNHL (37.5%).

▪ Positividad HSP-70 – Los anticuerpos se aislaron en 35/67 (52%) pacientes en el grupo de estudio, y en 1/21 (4%) del grupo
control X2 = 13.009, p < 0.01

▪ Positividad HSP-70 – No hubo diferencia estadísticamente significativa entre la positivad de los anticuerpos anti-HSP70 entre
los 3 grupos de estudio.
▪ Anti-HSP-70 fue significativamente mayor en el subgrupo de ASNHL idiopático comparado con el grupo de pacientes sanos
(59.5 vs 8.3%, X2 = 7.56, p < 0.01) y en pacientes con SAD sin hipoacusia (59.5% vs 0.0%; X2 = 8.012, p < 0.01)
▪ Anti-HSP-70 fue significativamente mayor en los pacientes con síndrome de Cogan comparado con los pacientes con SAD sin
hipoacusia (50.0% vs 0.0; X2 = 4.323, p < 0. 05)

▪ Los anticuerpos en el subgrupo de síndrome de Cogan típico sólo en el 66.7% de los pacientes pero en el 100 de adultos (4/6)
▪ La diferencia entre la positividad entre el subgrupo de síndrome de Cogan típico y atípico (66.7% vs 37.5%) puede indicar una
diferencia entre la patogénesis.
▪ Se cree que el SC típico se caracteriza por una activación de linfocitos B y producción de anticuerpos mientras que la
hipoacusia del CS atípico se cree es por mecanismo de inmunidad celular y daño arteriolar.

Bibliografía
• Flint, P. et al. (2021).
Cummings.
Otolaryngology-head
and neck surgery.
Estados Unidos:
• Elsevier Saunders.
• Johnson, JT- & Rosen, CA.
(2014). Bailey’s head &
neck surgery.
Otolaryngology. Estados
Unidos:
• Lippincott Williams &
Wilkins.
• Pasha, R & Golub, J.
(2018). Otolaryngology –
Head and neck surgery.
Clinical Reference Guide.
Estados Unidos: Plural
Publishing.

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