síndrome nefrítico, hematuria, Nadia Menéndez Auld, Pediatría, residentes, HAP; Hospital Ángeles del Pedregal, R2, segundo año, PUEM, nefrología pediátrica, 2015

1. Hematuria
Nadia Menéndez MRP

2. Definición.
Eliminación anormal de eritrocitos
por la orina.
Cuadro leve o manifestación de
enfermedades renales graves
Hematuria microscópica
• Incidencia 1-2% (10x’)
• 3-5 GR x campo
Hematuria macroscópica
• Incidencia 0.13%
• 100 GR x campo

3. Causas de hematuria en la
infancia.
•GNAPE***
•Sx Nefrótico primario
•Enfermedad de Berger
Glomerulopatías
•SHU***
•Púrpura SH***
•LES
Enfermedades sistémicas
con afección renal
•Enfermedad renal poliquística
•Sx Alport (nefritis hereditaria + hipoacusia)
Trastornos renales
hereditarios
•IVU***
•Traumatismo***
•Litiasis
Enfermedades de VU
•Medicamentos
•Hipoxia en RN
•Ejercicio intenso
Misceláneas

4. Diagnóstico.
Examen físico
Interrogatorio
• Color
• Hematuria inicial, total o terminal
• Duración de episodios, episodios previos
• Traumatismos
• Síntomas asociados
• AHF

5. Variable Glomerular Tracto urinario/ No
glomerular
Color Marrón- verdosa
Rojo oscuro
Rosada, rojiza brillante
Refuerzo Inicial Ausente Tracto urinario bajo
Coágulos Ausente Ocasional
Cilindros hemáticos 30-50% Ausentes
Dismorfia eritrocitaria % elevado Ausentes o en % bajo
Acantocitos /G1 Presente Ausente
Proteinuria Frecuente
(>4mgkgh)
Ausente
Renal: trauma,
biopsia renal,
postquirúrgica,
tumoral
Urinario: infección,
uropatía
obstructiva, litiasis

6. Diagnóstico.
Tira Reactiva
• Muestra de 10-15 ml
• 5-10 GR intactos = 2-5 GR x campo en sedimento
urinario
• Falsos (-): [] elevada de Ac. Ascórbico
• Falsos (+): orina alcalina, contaminación
Examen microscópico **
• Hematuria glomerular
• cilindros
• >30% GR dismórficos
• >5% acantocitos

8. Indicaciones de biopsia renal
en caso de hematuria.
Hematuria
glomerular
recurrente
SIN
diagnóstico
Hematuria
+
proteinuria
significativa
Hematuria
+ C3 bajo
persistente
Hematuria
+ AHF
Hematuria
en < 1 año
o > 12 años
sin AHF

9. Síndrome nefrítico

10. Definición.
SAP
Hematuria,
proteinuria,
oliguria,
hipervolemia,
edema y grado
variable de lesión
renal + HTA
Se manifiesta
como
respuesta
inflamación
glomerular
hematuria/
proteinuria
monosintomático
Síndrome
nefrítico y
nefrótico
HIM
Presencia brusca
de hematuria,
edema,
hipertensión y
proteinuria en
grado variable.

11. Epidemiología.
Causa más frecuente de Sx
nefrítico: GNDAPE
Baja en países desarrollados:
casos esporádicos secundario a
Faringoamigdalitis aguda
(invierno)
Países subdesarrollados: mayor
incidencia
• Asociado a piodermias (verano)
• Hacinamiento y bajo nivel socioeconómico
Asociación con lesión renal
• IVAS: 5%
• Piodermias: 25%

12. Etiología.
Streptococo b-
hemolítico A**
Otros
Causa infecciosa:
90%
Púrpura SH
Enfermedad de
Berger
GNMP
LES
Raro: Granulomatosis
Wegener,
GNMesangial, SHU,
nefritis intersticial
Enfermedades
sistémicas:10%

13. Patogenia.
Inflamación glomerular
por formación y
depósito de complejos
inmunes (Ag-Ac).
Circulantes In situ Autoanticuerpos
Ac anti membrana
basal glomerular
Ac anticitoplasma de
neutrofilo (ANCA)

14. 1. GNDAPE.
Causa más
frecuente de Sx.
Nefrítico en
pediatría
Difusa: lesión
inflamatoria
compromete
>50% de los
glomérulos

15. GNDAPE: epidemiología.
Presentación: 4-14 años
(incidencia máxima: 6-8 años)
Raro en < 2 años
Masculino

16. GNDAPE: fisiopatología.
• Etiología: SBH-A**
• > 80 tipos cepas nefritogénicas de estreptococos clasificados por
Proteína M*
• Ag. Nefritogénicos más reconocidos
• Exotoxina B (proteína extracelular) + Zimógeno + R. Plasmina
• Mecanismo patogénico:
• Complejos inmunes
• Sistema del complemento

17. Inicio de lesión: Formación
de complejo inmune en
capilar glomerular (insitu).
Ag. Estreptocócico se
deposita en glomérulo y se
une al Ac (complejo Ag- Ac)
Activación complemento
Liberación de fragmento
C3a y C5a (quimiotáctico=
infiltración de PMN y Linfos
en lesión)
Endotelio: incrementa
moléculas de adhesión =
favorece inflamación (ICAM-
1)
Permite mayor infiltración
de PMN; macrofagos, linfos
y plq
C5b y C9 (últimos en
activarse): CAM = lesión de
membrana celular y
reclutamiento de plq
Plq: liberan PDFG= (+)
proliferación de células
mesangiales y endoteliales
Liberación de IL1/ IL6 y TNF-
A: favoreciendo
proliferación de cels
intercapilares (mesangiales
y endoteliales)

18. •Proliferación de células renales
e infiltrado inflamatorio
Alteración difusa de
anatomía glomerular
•aumento azoados, lesión renal
•Disminuye coeficiente de
ultrafiltración glomerular
Oclusión de luz capilar y
disminuye FG
• proteinuria y hematuriaInflamación glomerular,
daña membrana celular
•HT, Hipervolemia, edema
Retención hidrosalina: x
aumento en expresión
de bomba Na+/K+
ATPasa (TD)

19. Proliferación e infiltración celular
Aumento en reabsorción de Na+ y H2o en TD
Aumento en volumen plasmático

20. GNDAPE: Anatomía patológica.
• “GN Proliferativa Endocapilar Difusa Aguda”
• Difusa: lesión inflamatoria compromete > 50% de los glomérulos
• Proliferativa Endocapilar: proliferación de células mesangiales y
endoteliales.
• Aguda: infiltrado inflamatorio
Obliteración de luz capilar = Disminución en el F.G.
Infiltrado infamatorio disminuye al mes del
comienzo de la enfermedad.
Reparación por
apoptosis de
células
proliferadas

21. • Inmunofluoresencia*
• GNDAPE: depósitos granulares finos (IgG y C3) en capilares
glomerulares y mesangio.
• M/E
• JOROBAS: Depósitos subepiteliales entre membrana basal y
podocitos (a lo largo de los capilares).
• Inmunocomplejos, Ag, Ig, complemento
• Dpo. Subendotelial (endotelio & membrana basal) en etapa
temprana de enfermedad

22. GLOMERULO
NORMAL EN M/O
GNAPE
- Proliferación celular e
infiltrado inflamatorio
- Obliteración de la luz
DPO. IgG EN
PARED CAPILAR
M/E: DPO
SUBEPITELIALRES
(JOROBAS)

23. GNDAPE: clínica.
• Edad: 4- 14 años (6 – 8 años)
• Presentación subclínica: hematuria
monosintomática c/ descenso de C3 sérico
• Clínico: Edema generalizado, edema agudo
de pulmón c/ repercusión CV.
Síndrome nefrítico 75%
Hematuria monosintomática 20%
Síndrome nefrótico < 3%
GNRP <2%

24. Antecedente de infección
estreptocócica
•piel* / faringe
Periodo agudo
•hematuria en 100%
•macroscópica 50%
Consulta inicial
•Edema
•orina oscura en 75%
Hipertensión arterial (sobrecarga
de volumen) en 60-70%
•Fase oligurica inicial: retención
hidrosalina= expansión de
volumen circulante
•Riesgo: IC + EAP & Encefalopatía
hipertensiva
Congestión
•Disnea paroxística
•Tos
•Ortopnea
•Galope
•Ingurgitación yugular
•EAP
Encefalopatía hipertensiva
•Cefalea
•Vómito
•Irritabilidad
•Confusión
•Alteraciones visuales
•Alteración en edo. De alerta
•Convulsiones
•Coma
TODOS LOS PACIENTES CON
GNDAPE DEBEN SER
INTERNADOS PARA EVALUAR EL
GRADO DE RETENCIÓN
HIDROSALINA

25. Exámenes complementarios.
Rx tx: IC >
0.5 =
sobrecarga
volumen
EAP
Hiperflujo pulmonar
Infiltrados algodonosos
Sedimento
urinario
GR dismórficos
H. Macroscópica Cilindros hemáticos
Cilindros hialinos
Leucocituria
Proteinuria: 80-90% 50 mgkgdia

26. •grado de falla renalAzoados
• hipervolémicaHiponatremia
•C3 (VN: 80-160mg/dl)
•99% disminuida
•C4 (VN: 20-40mg/dl)
•Normal
Complemento
•FO
•RMN
Encefalopatía HT
•Faringe
•piel
Cultivos
ACTIVACIÓN
VIA ALTERNA

27. • Disminuida
• FENA < 1: sin
diurético
Excreción
urinaria de sodio
• AESLO
• Anti – DNAsa B
• Antiestreptoquinasa
• Antihialuronidasa
Ac. Dirigidos

28. Diagnóstico diferencial.
Sx nefrítico +
hipocomplementemia
GN
postinfecciosa
GNMP
GN
secundaria a
LES

29. Evolución.
4-8º sem
Complemento normal
2º sem
Función renal normal
Primeras sem
Disminuye proteinuria (-) 4-10º sem
7- 15 d
hematuria macroscópica ---- microscópica
7-10d + restricción hidrosalina o diurético
Desaparece edema Aumenta diuresis TA normal
Favorable
SI NO HAY MEJORÍA Y CR = GNRP
(complicación en < 3%)

30. Tratamiento.
Hospitalizados TA, peso diario, balance estricto de líquidos
Penicilina foco infeccioso activo
Edema restricción hidrosalina + diurético
Hiperflujo pulmonar o cardiomegalia + IC Furosemide 2mgkgdo IV c/6h Respuesta en 90% de los px
Sin respuesta en 1º hora Furosemide 8mgkgdo
Sin respuesta = diálisis
Sin signos
hipervolemia
Furosemide 2mgkgdia VO hasta llegar al peso seco
TA sin respuesta a
restricción de
volumen o diurético
vasodilatadores nifedipino: 0.2-0.5mgkgdo vo (max
1mgkgdia)
IECA
Encefalopatía HT Nitroprusiato 0.5mgkgmin (max 8mgkgmin)
infusión IV
Descenso no > al 25% en primeras
horas

31. Criterios de alta hospitalaria.
Suspensión
diurético
VO libre
Diuresis
rangos
normales
Desaparición
de edemas
TA normal
Azoados en
descenso

32. Seguimiento.
1 mes: semanal
3 primeros meses: mensual
Primer año: trimestral
Luego anual
Monitoreo: TA, proteinuria y
función renal
Dieta hiposódica por 3 meses
La hematuria microscópica
durante 1 – 2 años
Puede reaparecer hematuria macroscópica
en los primeros meses (IVR o por fiebre)
causa ¿?

33. Indicación de biopsia.
Evolución rápidamente
progresiva
Asociación a signos de
enfermedad sistémica
Hipocomplementemia
persistente después de
la 8º semana
Síndrome nefrótico y
disminución de la
función renal que no
resuelve después del
periodo agudo
Proteinuria masiva > 4
semana

34. 2. GNMP.
Cambios anatomopatológicos en glomérulo +
hipocomplementemia.
• Expansión del mesangio por proliferación celular
• Ensanchamiento de membrana basal glomerular
• Manifestación clínica: Sx nefrítico nefrótico con
hipocomplementemia

35. Sistema del complemento.
Activación por
complejos
inmunitarios
Activación de
forma constante
y espontánea
Activación por
CHO’s en algunos
patógenos
C
3

36. Funciones del complemento.
Vía clásica
• Solubilizar complejos para que
sean metabolizados por el SER.
Vía alterna
• Interviene en defensa del
huésped
• NO requiere contacto específico
para activarse
• Tiene actividad moderada de
forma permanente
• Regulada por proteínas séricas y
en superficie de tejidos
Factor Circulante
H

37. Alteración en
complemento
Formación de
complejos
inmunes
Consumo
Alteración
funcional de
factores
Depósito en
glomérulos

38. Anatomía patológica.
Glomérulo: apariencia lobular x
proliferación de células mesangiales
+ incremento en MM
Pared capilar ensanchada por
interposición celular, capilares
ocluidos
Membrana basal con aspecto de
doble riel

39. GNME tipo I.
• Incremento en matriz
mesangial (apariencia lobular al
ovillo glomerular).
• Ensanchamiento de paredes
capilares por duplicación de las
membranas basales (imagen
doble contorno).
• Interposición celular entre
pared capilar y endotelio con
depósitos inmunitarios
subendoteliales

40. Fisiopatología: tipo I.
• Primaria / idiopática
• Secundaria: infecciosa**
• Estreptococo
• Estafilococo
• Neumococo
• Meningococo
• Mycoplasma
• VHB, VHC
• TB

41. Estímulo
infeccioso
Activación
inmunidad innata
R. Tipo Toll y LT/ LB
Síntesis de AC y
citocinas
Generando
inmunocomplejos
Depósito en riñón
Desencadena
GMN
Ejemplos: LES, FQ,
urticaria crónica,
neoplasias

42. GNME tipo II.
• También llamada: enfermedad por depósitos densos (DDD).
• Similar a tipo I + ensanchamiento de la membrana basal
glomerular por depósitos en lámina densa de la membrana
basal.

43. Fisiopatología: Tipo II.
• Alteraciones en el complemento (C3 bajo y C4 normal)
• Factor circulante H
• Ausencia
• Alteración funcional
• Presencia del factor circulante inhibidor del Factor H
• Desarrollo de auto AC vs. C3 (Factor C3 nefrítico)

44. GNME tipo III.
• Variante de la tipo I.
• Depósitos subendoteliales y subepiteliales

45. Cuadro clínico.
Glomerulopatías
en pediatría
5%
Edad 5-17 años
raro < 5 años
Clínica Síndrome nefrótico+ IR+ proteinuria
masiva+ hipoalbuminemia+ edema +
hematuria macroscópica + hipertensión
50%
Síndrome
nefrítico
30%
GNRP 25%
Asintomática < 5%
Dx: alteración en
sedimiento urinario

46. Diagnóstico y Tratamiento.
Diagnóstico
Hipocomplementemia
•GNMP II: 100%
•GNMP I: 75%
Biopsia renal
•Grado de gravedad
Diagnóstico
diferencial
GN postinfecciosa
Glomerulopatía lúpica
Tratamiento
Esteroide
•Proteinuria masiva: PDN
(60mgm2día) x 1 mes luego
(40mgm2día) días alternos x 6
– 12 meses
Inmunosupresores
•Ciclofosfamida
Trasplante
•Recidiva
•30% GNMP I
•88% GNMP II

47. 3. GNRP.
• Entidades clínicopatológicas que comparten cuadro clínico:
• Síndrome nefrítico con rápido deterioro de la función renal
• Caída del TFG > 50% de su valor basal
• Culmina (sin Tx) en Lesión renal crónica en < 3 meses

48. Anatomía patológica.
• Biopsia : Semilunas difusas glomerulares 50%
• 2 o más hileras celulares en el interior del espacio de Bowman
Células parietales (epitelio
Bowman), macrófagos, LT
Primer estadio: cápsula intacta (reversible con tx)
Estadios avanzados: células sustituidas por colágeno
(semiluna fibrosa)
Infiltración periglomerular por fibroblastos + ruptura de la
membrana basal de la CB

49. Patrones por
inmunofluorescencia.
I. Depósitos lineales de Ig en membrana basal glomerular (GN
Ac antiMB)
II. Depósitos granulares de Ig (GN por inmunocomplejos)
III. Sin depósitos inmunitarios (GN pauciinmunitaria)

50. Clasificación inmunopatógena.
GN Ac. Anti MB (I) 10%
Idiopática
Enfermedad de Goodpasture
GN inmunocomplejos (II)
60% **
Idiopática (<10%)
Postinfecciosa postestreptocócica
GNMP
Nefropatía por IgA
Púrpura SH
LES
Glomerulopatías monoclonales
Crioglobulinemias
GN pauciinmunitarias
Vasculitis (30%)
• Wegener, Churg Strauss
Hipersensibilidad a fármacos

51. Fisiopatología.
Inicia con la respuesta
inflamatoria del capilar
glomerular.
Necrosis del capilar glomerular
(oxidantes y proteasas)
liberadas por células
inflamatorias activadas (PMN /
macrófagos) acumulados en luz
capilar.
Células inflamatorias pasan al
espacio de Bowman
Producción de fibrina y
liberación de factores
proliferativos
Formación de semilunas

52. Ruptura de la
cápsula de Bowman
Ingreso de
fibroblastos al
espacio
periglomerular
Fibrosis de la
semiluna y zona
periglomerular

53. Clínica y estudios
complementarios.
Clínica
• Relacionado con la
enfermedad de
base
• Síndrome nefrítico
+ disminución de la
TFG + oligoanuria:
100% (sin respuesta
a diurético)
Interrogatorio
• Infecciones, tóxicos,
medicamentos
• Lesiones cutáneas
• hematuria
Estudios
• BH
• Sedimento urinario
• Proteinuria
• PFR
• Complemento
• Anticuerpos
Biopsia renal
• Grado de
compromiso renal
• % de glomérulos
afectados con
semilunas

54. Factores de mal pronóstico.
Semilunas > 80%
Ruptura de la
membrana basal
de la cápsula de
Bowman
Afección
intersticial
Diálisis en
periodo agudo

55. Tratamiento.
GNRP- MP
Pulsos de MPD (15-20mgkgdo) 3-9 pulsos
PDN oral (1-2 mgkgdia) durante 1 mes con disminución de dosis
según respuesta
GNRP- postinfecciosa
Pulsos de MPD (15-20 mgkgdo) 3-6 pulsos en días alternos PDN oral (1-2mgkgdia) durante 1 mes y días alternos por 2 meses
Citotóxicos: Ciclofosfamida (2mgkgdía) durante 3 meses
Esteroide (PDN)
Falla renal aguda
Tratamiento de sostén Diálisis

56. Pronóstico.
• Diuresis restablecida a la semana
• Descenso de la Cr sérica entre el 7-10º día
Buena respuesta a tratamiento
• Reactivación de la enfermedad al disminuir o suspender tx= se
reinicia con pulsos de MPD
• Depende del grado de deterioro de la función renal al año de
comienzo de la enfermedad
Pronóstico variable a largo plazo
• disminución de la TFG > 50% al final del primer año de evolución
• biopsia con glomeruloesclerosis
Mal pronóstico
GNMP evolucionan a FRC en
90% casos

57. Bibliografía.
• Laso María del C, Antonuccio María E. Síndrome nefrítico.
Nefrología Pediátrica. Sociedad Argentina de Pediatría:2008.
Capítulo 9; pg 118-138.
• Guías clínicas de los padecimientos más frecuentes en
nefrología pediátrica: Hospital Infantil de México.
• Fernández Ma.Ángeles, Romero Francisco et al.
Glomerulonefritis Aguda Postinfecciosa. Asociación Española
de Pediatría 2014.