Sesión Clínica de Alergia del CRAIC "Asma y betabloqueadores"

1. Sesión Clínica de Alergia
“ASMA Y BETABLOQUEADORES”
Profesor Asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann
Ponente: Dra. Raquel Abigaíl López Henríquez
Residente de primer año de Alergia e Inmunología Clínica

2. Dra. López
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3. PUNTO DE INTÉRES
Betabloqueador: propanolol (dosis altas) y agonista adrenérgico de acción prolongada
¿Mecanismos contradictorios?
OBJETIVOS:
Evaluar los efectos que puede tener la administración de bloqueadores beta
cardioselectivos y no selectivos en pacientes asmáticos en cuanto a:
• Cambios en las pruebas de función respiratoria
• Exacerbaciones agudas de la enfermedad y su sintomatología asociada
• Frecuencia de uso de medicación de rescate
• Necesidad de utilizar un servicio de urgencias y frecuencia de hospitalizaciones
Dra. López
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4. INTRODUCCIÓN
Los pacientes asmáticos pueden presentar otras patologías
concomitantes en la que es necesario el uso de betabloqueantes.
Teniendo en cuenta que la terapia con estos fármacos es transversal
a varias enfermedades y que son fármacos ampliamente utilizados
en la práctica clínica, es importante aclarar las posibles
contraindicaciones de su uso en personas con asma.
Dra. López
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5. MAGNITUD DEL PROBLEMA
.
¿Porqué razón se recetan medicamentos bloqueadores beta no selectivos
en pacientes con asma y EPOC?
Kuipers, E., Wensing,(2018). Considerations of prescribers and pharmacists for the use of non-selective β-blockers in asthma and COPD patients: An explorative study. Journal of Evaluation
in Clinical Practice, 24(2), 396–402. https://doi.org/10.1111/jep.12869
Dra. López
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6. MAGNITUD DEL PROBLEMA
.
Kuipers, E., Wensing,(2018). Considerations of prescribers and pharmacists for the use of non-selective β-blockers in asthma and COPD patients: An explorative study. Journal of Evaluation
in Clinical Practice, 24(2), 396–402. https://doi.org/10.1111/jep.12869
Se identificaron a 827 pacientes con
asma/EPOC con uso de bloqueadores beta
NS. De estos, se seleccionaron y
entrevistaron 153 prescriptores de
bloqueadores beta NS.
107 prescriptores conocían la interacción
entre el fármaco y la enfermedad del asma
o EPOC al iniciar el β-bloqueador NS, y 46
no. De estos, 40 prescriptores no
consideraron relevante la
contraindicación.
Dra. López
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7. Receptores adrenérgicos beta
Receptor
beta
Beta 1
Estimulante
Beta 2
Relajante
Beta 3
+ Cronotrópico
+ Inotrópico
+ Melationina
+ Renina
+ Lipólisis
M. Vascular
M. Bronquial
M. Detrusor
M. Uterino
M. intestinal
Glucogenólisis (Hígado)
Insulina (Páncreas)
+ Lipólisis
Hall, John E. 2015. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 13th ed. Guyton Physiology.
London, England: W B Saunders
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8. Acciones de los agonistas Beta 2 en el músculo liso bronquial
Hall, John E. 2015. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 13th ed. Guyton Physiology. London, England: W B Saunders
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9. Antagonistas de los RECEPTORES
No selectivos
Propanolol
Timolol
Labetalol
Carvedilol
B1 selectivos
Atenolol
Bisoprolol
Esmolol
Metoprolol
Celiprolol
Nebivolol
“Múltiples usos”
HTA primaria
Hipertiroidismo
Insuficiencia cardíaca
IAM
Angina
Glaucoma
Migraña
Arritmias
HDA
varicosa
Temblor esencial
Acatisia
Pánico y ansiedad
Preeclampsia
Feocromocitoma
Disección de aorta
Hall, John E. 2015. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 13th ed. Guyton
Physiology. London, England: W B Saunders
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10. Christiansen, S. C., & Zuraw, B. L. (2019). Treatment of
Hypertension in Patients with Asthma. New England Journal of
Medicine, 381(11), 1046–1057.
https://doi.org/10.1056/nejmra1800345
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11. CONTRAINDICACIONES
2004
ASMA contraindicación para el uso de
cualquier tipo de bloqueadores beta
Cuando se indica un betabloqueante cardioselectivo, el asma no
necesariamente es una contraindicación, pero la prescripción de este
fármaco debe ser vigilada por el profesional de la salud.
2016
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12. Asma y betabloqueantes
1981-2017
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13. ESTUDIOS
16 ENSAYOS 28 Exposiciones a difererentes Beta bloqueadores
➢ 15 (53.6 %) mostraron una disminución estadísticamente
significativa en el FEV1 desde el inicio.
➢ 12 de 28 exposiciones (42.9 %) mostraron cambios
similares al placebo
➢ Sólo 1 de las exposiciones (3.6 %) (celiprolol 400 mg) se
asoció con un aumento del FEV1
FEV1 0.1% (valor
mínimo) y 15.9% (valor
máximo) y entre 0.025 l
(valor mínimo) y 1.07 l
(valor máximo)
Monte, Mariana. Revisión sistemática: betabloqueantes y asma. Clínica Universitaria de Inmuno-alergología, Universidad de Lisboa, Julio2018
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14. La administración de nebivolol y celiprolol, pero no de placebo, se asoció con una disminución del
FEV1, la FVC y la tasa de flujo espiratorio forzado a 50% de la FVC. La inhalación de salbutamol a una
dosis superior a 800 microgramos mejoró significativamente el FEV1
Cazzola, M., Noschese. (2000). Comparison of the Effects of Single Oral Doses of Nebivolol and Celiprolol on Airways in Patients With Mild Asthma. Chest, 118(5), 1322–1326.
https://doi.org/10.1378/chest.118.5.1322
Dra. López
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15. Labetalol (300 mg) redujo
significativamente el efecto del
salbutamol inhalado en el FEV1
Se administraron dosis comparables de
bloqueo β de 200 mg de ICI 141 292
(epanolol) y 100 mg de atenolol a 12
pacientes con asma bronquial estable.
Ambos fármacos redujeron
significativamente el FEV1 a 50%
Groth, G, (1987). Assessment of the relative safety of the beta-blockers ICI 141, 292 and atenolol in patients with bronchial asthma. European Journal of Clinical Pharmacology, 31(6), 744.
https://doi.org/10.1007/bf00541311
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16. La disminución del FEV1 medio (1.5 %) 2 horas
después de la dosis más alta de labetalol no fue
estadísticamente significativa, aunque hubo una
disminución gradual del FEV1 basal medio durante el
período de tratamiento de 4 semanas.
Groth, G, (1987). Assessment of the relative safety of the beta-blockers ICI 141, 292 and atenolol in patients with bronchial asthma. European Journal of Clinical Pharmacology, 31(6), 744.
https://doi.org/10.1007/bf00541311
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17. ENSAYOS DE DOSIS CONTINUAS
5 ensayos clínicos, con una duración de 3 a 12 semanas, se incluyeron un total de 93
pacientes con una edad media de 47.1 años
Evaluaron:
• Pruebas de función respiratoria
• Uso de medicación de rescate
• Puntuaciones de síntomas y presencia de sibilancias
• Control del asma
Monte, Mariana. Revisión sistemática: betabloqueantes y asma. Clínica Universitaria de Inmuno-alergología, Universidad de Lisboa, Julio2018
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18. ENSAYOS DE DOSIS CONTINUAS
Dra. López
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19. ENSAYOS DE DOSIS CONTINUAS
METOPROLOL PLACEBO
Frecuencia de
exacerbaciones
298 272
Episodios de
sibilancias
74 60
Mal control 199 217
Cambios en el
flujo
espiratorio
máximo
325 341
Ensayo con 14 pacientes, mostró, en comparación con el placebo, valores significativamente
diferentes:
Lawrence, D. S. (1982). Asthma and beta-blockers. European Journal of Clinical Pharmacology, 22(6
509. https://doi.org/10.1007/bf00609622
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20. ESTUDIO CASOS Y CONTROLES
35,502 pacientes con asma y enfermedad cardiovascular: los betabloqueantes cardioselectivos no
condujeron a un riesgo significativo de exacerbaciones de asma moderadas o graves, independientemente
de la dosis o la duración del uso
Betabloqueantes no selectivos aumentan el riesgo
de exacerbación moderada del asma incluso cuando
se inician con dosis medias a bajas (IRR 5 16) y de
exacerbación moderada (IRR 2.67) como grave (IRR
12.11) cuando se usa crónicamente en dosis altas.
Morales, D. R. (2017). Respiratory effect of beta-blockers in people with asthma and cardiovascular disease: population-based nested case control study. BMC Medicine, 15(1).
https://doi.org/10.1186/s12916-017-0781-0
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21. BETABLOQUEADORES TÓPICOS Y ASMA
Uno de cohorte y dos ensayos clínicos
aleatorizados doble ciego
Monte, Mariana. Revisión sistemática: betabloqueantes y asma. Clínica Universitaria de Inmuno-alergología, Universidad de Lisboa, Julio2018
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22. BETABLOQUEADORES TÓPICOS Y ASMA
Israel de 2001-2003: 693 pacientes, se evaluó los agentes timolol (no selectivo) y
betaxolol (cardioselectivo) en pacientes con asma y EPOC; concluyó que en relación
con otros fármacos no betabloqueantes en el tratamiento antiinflamatorio tópico,
glaucoma, tanto timolol como betaxolol aumentaron las estancias hospitalarias (en
20.7 días y 23.1 días, respectivamente) y la frecuencia de visitas a urgencias (en 6.1 y
7.3 días respectivamente)
Kaiserman, I. (2009). Topical Beta Blockers in Asthmatic Patients–Is It Safe? Current Eye Research, 34(7), 517–522.
https://doi.org/10.1080/02713680902989337
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23. Reducciones dependientes de la dosis en FEV1 (media 23.33%) así como síntomas
respiratorios adversos ocurrieron en todos los pacientes (taquipnea, disnea y/o tos) con el
uso de timolol.
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24. DISCUSIÓN
La idea original: “los
bloqueadores beta tienen
efectos pulmonares adversos,
que se relacionan con el
bloqueo de los receptores
beta 2 en el músculo liso
bronquial” (casos clínicos) a
altas dosis
Monte, Mariana. Revisión sistemática: betabloqueantes y asma. Clínica Universitaria de Inmuno-alergología, Universidad de Lisboa, Julio2018
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25. DISCUSIÓN
• Disminución del FEV1 incluso dosis
ÚNICAS
• Disminución en la respuesta
broncodilatora al agonista beta 2
• Mayor riesgo de efectos adversos en
una exacerbación del asma
• Mayor riesgo de exacerbaciones
Betabloqueadores
no selectivos
Monte, Mariana. Revisión sistemática: betabloqueantes y asma. Clínica Universitaria de Inmuno-alergología, Universidad de Lisboa, Julio2018
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26. DISCUSIÓN
• Disminución del FEV1 mínima dosis
única
• Respuesta broncodilatadora del
agonista beta 2 sin cambios con
tratamiento continuo
• No se asociaron con un aumento en
los síntomas respiratorios o el uso de
inhaladores de rescate
Betabloqueadores
selectivos
Monte, Mariana. Revisión sistemática: betabloqueantes y asma. Clínica Universitaria de Inmuno-alergología, Universidad de Lisboa, Julio2018
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27. DISCUSIÓN
Los betabloqueantes no selectivos en administración ocular afectaron significativamente
la función pulmonar (se produjo una disminución media del FEV1 de 10.9 %) y
aumentaron la incidencia de exacerbaciones moderadas con la exposición aguda
El uso de betabloqueantes tópicos no selectivos en pacientes con asma está
contraindicado
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28. DISCUSIÓN
Una explicación plausible de que la exposición tópica sea de mayor riesgo que la
exposición oral podría ser el hecho de que hay una absorción rápida del fármaco
en la circulación sistémica, sin que exista ningún metabolismo de primer paso, y
que esta exposición tópica tiene efectos similares a la administración IV.
Morales, D. R. (2016). Respiratory effect of beta-blocker eye drops in asthma: population-based study and meta-analysis of clinical trials. British Journal of Clinical Pharmacology, 82(3), 814–822.
https://doi.org/10.1111/bcp.13006
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29. Bennett, M. R., Chang, C. L., Tuffery, C., Hopping, S., & Hancox, R. J. (2020). The impact of regular bisoprolol on the response to salbutamol in asthma: A double-blind randomized placebo-controlled crossover
trial. Respirology, 26(3), 225–232.
¿La respuesta al salbutamol se ve afectada
durante el tratamiento cardioselectivo con
bloqueadores beta 1 en personas con asma?
Un total de 19 adultos con asma leve y provocación positiva de manitol inhalado
completaron el estudio. La respuesta broncodilatadora al salbutamol de rescate
después de la broncoconstricción inducida por el manitol no es inferior durante el
tratamiento regular con el bloqueador beta 1 cardioselectivo, bisoprolol, en
comparación con el placebo.
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30. Huang, K. Y., Tseng. (2021). Do beta-adrenergic blocking agents increase asthma exacerbation? A network meta-analysis of randomized controlled trials. Scientific Reports, 11 (1).
https://doi.org/10.1038/s41598-020-79837-3
Este estudio mostró que el timolol oral y la infusión
de propranolol se asociaron con un riesgo
significativo de desarrollar ataques de asma en
pacientes con o sin antecedentes de asma.
Alternativamente, el celiprolol oral, el celiprolol y
propranolol orales, el bisoprolol oral, el atenolol oral,
la infusión de practolol y la infusión de sotalol
podrían estar asociados con una menor incidencia de
exacerbación del asma
Dra. López
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31. Tiotiu, A., Novakova. (2019). Beta-blockers in asthma: myth and reality. Expert Review of Respiratory Medicine, 13(9), 815–822.
https://doi.org/10.1080/17476348.2019.1649147
Dra. López
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32. Tiotiu, A., Novakova. (2019). Beta-blockers in asthma: myth and reality. Expert Review of Respiratory Medicine, 13(9), 815–822.
https://doi.org/10.1080/17476348.2019.1649147
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33. DISCUSIÓN
Paradoja del uso de bloqueadores beta como tratamiento del asma
Una de las razones de este posible beneficio sería el
aumento de la expresión de los adrenoceptores
beta 2 con dosis crónicas de bloqueadores beta,
contrastando así con la disminución de la expresión
de los mismos
Nguyen, L. P,(2008). Chronic Exposure to Beta-Blockers Attenuates Inflammation and Mucin Content in a
Murine Asthma Model. American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology, 38(3), 256–262.
https://doi.org/10.1165/rcmb.2007-0279rc
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34. CONCLUSIONES PERSONALES
Los pacientes con asma pueden sufrir múltiples comorbilidades que requieran el uso de
betabloqueadores, por lo que conocer el mecanismo de acción, efectos sobre el aparato respiratorio y
función pulmonar, indicaciones y contraindicaciones de estos fármacos es primordial
Múltiples estudios señalan que los beta bloqueadores cardioselectivos a pesar de no ser
inocuos, en los pacientes con asma son la opción preferible si ameritan ser prescritos
No sólo los betabloqueadores orales tienen efectos sobre la función pulmonar, exacerbación de
crisis asmáticas y morbilidad, múltiples estudios reconocen los efectos que los betabloqueadores
tópicos en estos aspectos, en particular su uso en pacientes con glaucoma y asma.
El manejo de pacientes con asma y otras comorbilidades debe ser multidisciplinario: alergólogos,
cardiólogos, endocrinólogos, médicos generales, oftalmólogos, medicina interna entre otros.
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