Sesión Clínica del CRAIC "Dermatitis atópica y embarazo"

Dra. Ana Karen Chávez Ruiz
Residente de primer año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor Asesor: Dra. Med. Gabriela Galindo Rodríguez
Sesión Clínica

Dermatitis atópica y el embarazo
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Langan, Sinéad M et al. “Atopic dermatitis.” Lancet (London, England) vol. 396,10247 (2020): 345-360. doi:10.1016/S0140-6736(20)31286-1.
Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88
Introducción
Afecta un
hasta 10% de
los adultos
en países con
altos ingresos
También
conocida con
eccema o
eccema
atópico
“Enfermedad sistémica, multifactorial, que se caracteriza por una alteración en la barrera cutánea con desregulación
inmunológica que clínicamente resulta en un proceso inflamatorio de la piel asociado con eccema y prurito que sigue un curso
crónico recidivante con exacerbaciones y remisiones”.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy
of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.
Introducción
El impacto negativo de esta patología en la calidad de vida es
una de las más altas entre todas las enfermedades inflamatorias
crónicas de la piel.
Dada su persistencia hasta la edad adulta en aproximadamente un 20% de los casos, es fundamental
tener conocimiento sobre un tratamiento seguro y eficaz de la DA en pacientes en edad reproductiva.
Afectando la salud sexual
Esto subraya la importancia de controlar la enfermedad antes de la concepción.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Kanda, et al. “The Roles of Sex Hormones in the Course of Atopic Dermatitis.” International Journal of Molecular Sciences, vol. 20, no. 19, MDPI AG, Sept. 2019, p. 4660. doi:10.3390/ijms20194660.
Patogénesis
TSLP: linfopoyetina estromal tímica
NGF: factor de crecimiento nervioso
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Nasca, Maria Rita et al. “The Influence of Pregnancy on the Clinical Evolution and Prognosis of Pre-Existing Inflammatory and Autoimmune Skin Disorders and Their Management.” Dermatology (Basel,
Switzerland), 1-15. 18 Sep. 2020, doi:10.1159/000509726.
El embarazo es una condición caracterizada por diversos cambios en los sistemas
endocrino, inmunológico y vascular.
Pueden resultar en el desarrollo de una amplia gama de enfermedades específicas o mal
definidas que afectan diversos órganos y sistemas.
Cambios
fisiológicos
relacionados
con el
embarazo
Dermatosis
específicas del
embarazo
Reactivación o
exacerbación
de dermatosis
pre-existentes
Clasificación de manifestaciones cutáneas en el embarazo
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Diagnósticos diferenciales
Rodriguez-Escudero, F. "Prurito Del Embarazo." Archivos De Ginecología Y Obstetricia 57.1 (2019): 11-19. AGO.uy. Web.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Existe poco conocimiento sobre cómo el embarazo puede afectar el curso de la DA, en parte debido al desafío
diagnostico en presencia de lesiones eccematosas.
~25% presentan
mejoría de la DA >50% presentan
empeoramiento de los
sintomas de DA
La DA pre-
existente puede
empeorar en
cualquier
momento del
embarazo.
Mayor
frecuencia
durante 2° y 3°
trimestres
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Cho, Suhyun, et al. “The Influence of Pregnancy and Menstruation on the Deterioration of Atopic Dermatitis Symptoms.” Annals of Dermatology, vol. 22, no. 2, Korean Dermatological Association and The
Korean Society for Investigative Dermatology, 2010, p. 180. Crossref, doi:10.5021/ad.2010.22.2.180.
La dermatitis atópica de nuevo inicio también se puede desarrollar durante el embarazo.
Se estima que del
60-80% de las
pacientes pueden
desarrollarla por
primera vez
durante el
embarazo
Mayor
frecuencia
durante entre
el 1° y 2°
trimestre
Esto nos hace plantearnos si las mujeres embarazadas
con enfermedad de nuevo inicio tienen un DA verdadera
o solamente son erupciones eccematiformes transitorias
1. No satisfacen por completo los criterios de DA
2. Resuelven después del parto
3. Recurren sólo en el embarazo
Erupción atópica del embarazo
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Kannenberg, S. and H. Jordaan. “Triggers in atopic dermatitis/eczema : separating fact from fiction : review article.” Current Allergy & Clinical Immunology 27 (2014): 75-80.
Desencadenantes de exacerbaciones
Especificos
Alérgenos alimentarios
Aeroalérgenos
Infecciones (bacteriana, viral o
fúngica)
Inespecificos
Estrés emocional
Exposición a solventes,
detergentes
Uso de suavizantes de ropa
Sobrecalentamiento de la piel
Ambientes con bajo grado de
humedad
Joyería (fantasía)
Ciertas telas (ej. Lana, nylon, otras
telas sintéticas y con colorante)
Maquillaje
Perfumes
¿Hormonas sexuales?
Dra. Chávez
CRAIC Mty

• Determinar la prevalencia de agravamiento de
síntomas relacionado al embarazo y el ciclo
menstrual
• 97 pacientes femeninas (23 embarazadas)
• Se revisó de manera retrospectiva los niveles
totales de IgE y el score EASI
Dra. Chávez
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• Sin embargo, de las pacientes que no experimentaron un cambio clínico en la DA
durante el embarazo y una de ellas que experimentó una mejoría, pertenecen al
grupo con DA extrínseca.
• La prevalencia de deterioro durante el embarazo fue mayor en pacientes
con DA intrínseca en comparación con las pacientes con DA extrínseca.
Los resultados sugieren que la influencia hormonal tiene
relación con las manifestaciones clínicas de la DA.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Koutroulis, Ioannis et al. “Atopic dermatitis in pregnancy: current status and challenges.” Obstetrical & gynecological survey vol. 66,10 (2011): 654-63. doi:10.1097/OGX.0b013e31823a0908
AEP: erupción atópica del embarazo
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Efectos de las hormonas sexuales en las respuestas
inmunes durante el embarazo
Las hormonas sexuales femeninas, el estrógeno y
la progesterona aumentan la actividad de las
células Th2 y células T reguladoras, a la vez
suprimen las actividades Th1 y Th17
Entorno inmunológico favorable con homeostasis
entre la madre y el feto, dos tejidos antigénicamente
diferentes
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Los mecanismos patogénicos subyacentes a la modificación del curso de la enfermedad durante
la gestación se han investigado poco.
Inmunidad humoral
materna y función Th2
-Producción de IL-4 e IL-10
Inmunidad celular materna
y función Th1
Un cambio del sistema inmunológico a una respuesta Th2 impulsada por
los estrógenos puede explicar la remisión durante el embarazo de la
psoriasis y otros trastornos inflamatorios, así como la aparición o
exacerbación de enfermedades como la DA.
Respuesta de predominio Th2 en el embarazo
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Relación con las hormonas sexuales
Curso de la DA durante
el embarazo
Factores
hormonales
Estrógenos Activación de células cebadas
Progesterona
Supresión de la liberación de histamina
Incremento en la producción de IgE
Se ha demostrado en modelos múridos que las hormonas sexuales tienen
una influencia en los síntomas de la DA:
Sin embargo, no se ha encontrado una
correlación entre los niveles de IgE y la
exacerbación de la DA durante la
gestación.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Efectos de las hormonas sexuales en el prurito
• No hay informes de que las hormonas sexuales actúen como pruritógenos.
• Sin embargo, el estradiol y/o la progesterona pueden inducir de manera directa o indirecta la
secreción de citocinas relacionadas con Th2.
IL-4, IL-13,
IL-31, TSLP,
IL-33
Estas citocinas se unen a los receptores correspondientes en las
neuronas sensoriales de tipo C generado prurito.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

¿La susceptibilidad de las hormonas es
dependiente del fenotipo de dermatitis atópica?
• El deterioro de la DA durante el embarazo también podría reflejar los efectos de concentraciones
extremadamente altas de estradiol y progesterona en la actividad Th2 y la barrera cutánea.
• En base a los resultados del estudio coreano se plantea la hipótesis de que las pacientes con DA
intrínseca pueden ser más susceptibles a la influencia de las hormonas sexuales femeninas en
comparación con las pacientes con DA extrínseca.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Woidacki, Katja, et al. “Mast Cell-Mediated and Associated Disorders in Pregnancy: A Risky Game with an Uncertain Outcome?” Frontiers in Immunology, vol. 5, Frontiers Media SA, May 2014.
doi:10.3389/fimmu.2014.00231.
Rol de las células cebadas en la dermatitis atópica
Se ha demostrado que las células cebadas contribuyen a la patogénesis con la consecuente inducción de inflamación y prurito.
Células cebadas y su
desgranulación en las
lesiones atópicas
La invasión y desgranulación de
estas en las fibras nerviosas
puede provocar y agravar el
prurito
Sus mediadores podrían
participar en la hiperplasia
epidérmica observada en las
lesiones liquenificadas
Dra. Chávez
CRAIC Mty

doi:10.3389/fimmu.2014.00231.
Rol de las células cebadas en la dermatitis atópica
Se ha sugerido que la alteración en el balance
Th1/Th2 , promueve la gravedad de la DA,
observada en el embarazo.
Las células cebadas encontradas en las lesiones son una gran fuente de IL-4
Almacenan niveles más altos de IL-4 vs células cebadas de piel sana
Se ha demostrado que la IL-4 exógena es
importante para la diferenciación de células T
cooperadoras en células Th2.
Por lo tanto, se puede especular que las células cebadas participan en el
cambio Th1/Th2 y, por lo tanto, en la gravedad de la enfermedad.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

doi:10.3389/fimmu.2014.00231.
Rol de IL-4
Induce la proliferación de
fibroblastos
Promueve la migración
de eosinófilos
↑ Producción de IgE ↑ Expresión de IL-31
IL-4
Los fibroblastos atópicos inician una
fuerte diferenciación y proliferación
defectuosa de los queratinocitos
Influencia directa en los síntomas de la DA Prurito
Inhibición de la
producción de la
filagrina
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Estrés durante el embarazo
• El estrés físico y psicológico del embarazo también puede agravar la DA preexistente, lo que podría generar un círculo de
constante deterioro.
• Existe un componente psicológico importante en la DA donde el estrés y la falta de sueño, en particular, pueden empeorar la
enfermedad.
Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European
Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.
• Se ha establecido a través de medios clínicos y fisiológicos
que el estrés psicológico es un contribuyente significativo al
curso de la enfermedad de DA a través de sus efectos
directos e indirectos sobre la respuesta inmune, la
expresión de neuropéptidos cutáneos y la función de
barrera cutánea.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Tratamiento
• Tratar a las pacientes embrazadas con dermatitis atópica puede ser un desafío ya que no existen grandes
estudios clínicos sobre los posibles efectos secundarios de los fármacos en el embarazo y el producto.
• Debido a que algunas recomendaciones tienden a sugerir limitar o
evitar la terapia activa durante el embarazo, en ocasiones los médicos
se restringen a prescribir tanto fármacos tópicos como sistémicos.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Crema hidratante
Clave la terapia
emoliente
No hay evidencia
firme sobre la cual
deba utilizarse.
Se recomiendan
aquellos con un alto
contenido de lípidos
(ceramidas) y con la
menor cantidad
posible de agentes
potencialmente
dañinos.
No existe evidencia
en contra del uso de
productos con
parafina.
Se recomienda la
técnica de “remojo y
sellado” y de
envoltura húmeda.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Messina, Mark PhD, MS; Venter, Carina PhD, RD Recent Surveys on Food Allergy Prevalence, Nutrition Today: 1/2 2020 - Volume 55 - Issue 1 - p 22-29
Antihistamínicos
Cetirizina
Loratadina*
Desloratadina
No se recomienda el uso de antihistamínicos sedantes
El aumento de la dosis de antihistamínicos debe realizarse a
consideración
Buen perfil de
seguridad
Antihistamínicos de 2° generación
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Esteroides tópicos
Primera línea de tratamiento
Seguros con mínimos efectos secundarios sistémicos con uso correcto
Su uso inadecuado y excesivo en embarazadas ocasiona los mismos efectos
secundarios locales
Uso frecuente de esteroides tópicos de alta potencia pueden ocasionar:
Síndrome de Cushing, resistencia a la insulina e hipertensión
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Esteroides tópicos
Terapia proactiva o como terapia reactiva en las
pacientes embarazadas, dependiendo de la
gravedad y grado de recurrencia de los síntomas.
Uso de CE tópicos de alta potencia en grandes
áreas de superficie corporal.
No existe un riesgo aumentado para el desarrollo de
malformaciones en el producto o parto pretérmino en aquellas
madres que recibieron CE tópicos durante el embarazo.
El uso de CE tópicos de potencia baja/media son
preferidos sobre los alta/muy alta potencia durante
el embarazo debido a la asociación con el riesgo de
restricción de crecimiento intrauterino.
Propionato de fluticasona es el único no se conoce ser
metabolizado por la placenta y por lo tanto no se recomienda su
uso
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Esteroides tópicos
Los CE de potencia media son adecuados
en la mayoría de las situaciones
Los CE de media y media/alta se pueden
utilizar a corto plazo con las mismas precauciones
Evitar los CE potencia alta y ultra alta
Esteroides tópicos de 4° generación (esterificados)
Se prefiere su uso
• Prednicarbato
• Aceponato de hidrocortisona
• Butirato de hidrocortisona
• Aceponato de metilprednisolona
• Buteprato de hidrocortisona
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Esteroides tópicos
Se recomienda seleccionar el esteroide tópico con la
más baja potencia posible (de manera preferente 4°
generación)
*Prednicarbato→ especial cuidado en muslos y
abdomen
Se deben considerar otros tratamientos
-Terapia luz uv
Los CE tópicos clase IV deben evitarse durante el embarazo, aunque
pueden usarse en lesiones crónicas/liquenificadas muy localizadas y
como terapia de rescate.
Al exceeder 200 g/mes de CE tópicos
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Esteroides tópicos
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Heilskov, Sofine, et al. “Immunosuppressive and Immunomodulating Therapy for Atopic Dermatitis in Pregnancy: An Appraisal of the Literature.” Dermatology and Therapy, vol. 10, no. 6, Springer Science
and Business Media LLC, Nov. 2020, pp. 1215–1228. Crossref, doi:10.1007/s13555-020-00457-w
Inhibidores de la calcineurina tópicos
Reducen la transcripción de citocinas en células T y mastocitos en la piel.
Tacrolimus
• La absorción sistémica de tacrolimus tópico a
concentraciones de 0.1% y 0.03% es muy baja.
• No hay acumulación sistémica al aplicarse a diario.
• Basado en el uso sistémico y a dosis más elevadas en
pacientes sometidas a trasplante de órganos, se sugiere
que no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas.
Pimecrolimus
• Se absorbe en un grado incluso menor que tacrolimus.
• No existe una recomendación para su uso en este grupo
de pacientes.
Indicado para su uso en cara, las zonas intertriginosas, en el
abdomen, las mamas y piel del muslo.
No hay estudios sobre el uso de inhibidores de la
calcineurina tópicos durante el embarazo.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Antisépticos tópicos
• En todos los pacientes con DA, Staphylococcus aureus puede empeorar la enfermedad a través de la liberación de superantígenos.
Se recomienda el uso de antisépticos en el tratamiento de la
DA durante las exacerbaciones agudas y cuando existe
evidencia de infecciones estafilocócicas.
Clorhexidina: contenida en varios jabones líquidos y
productos syndet.
Triclosán: es un policloruro-fenoxifenol con
eficacia antiséptica.
Octenidina: estructura géminis-surfactante que
es activa contra bacterias Gram (+) y (-).
Hipoclorito de sodio y permanganato de potasio
*Pueden ser utilizados si clínicamente es necesario para prevenir infecciones recurrentes, pero no como una medida general.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Antibióticos tópicos
• Recomendados para infecciones cutáneas localizadas con S. aureus que no pueden ser manejadas con antisépticos.
• De manera general, se prefiere aumentar la potencia de CE tópico para tratar el eccema sobre el uso de antibióticos tópicos.
Se recomienda el uso de acido fusídico sobre el de
mupirocina.
Aminoglucósidos
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Esteroides sistémicos
Su uso durante el embarazo puede aumentar el riesgo de
diabetes gestacional, preeclampsia e incluso de ruptura
prematura de membranas y parto pretérmino.
Ciclos de tratamiento repetidos pueden conducir
a una disminución del peso al nacer y una mayor
incidencia de reflujo gastroesofágico.
No ha mostrado riesgo de teratogenicidad.
Sin embargo, las directrices actuales desalientan su uso, y se
debe dar prioridad a otras terapias como, por ejemplo,
escalar el CE tópico.
Seguros de utilizar en mujeres embarazadas
Debe limitarse a la dosis efectiva más baja y no se recomiendan
para tratamientos a largo plazo en pacientes con DA.
VS
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Esteroides sistémicos
Si es necesario, se recomienda su uso a corto
plazo a una dosis de 0.5 mg/kg/día por 2-3
semanas.
Deben de elegirse aquellos con un gran grado de inactivación para
restringir el tratamiento principalmente a la madre
minimizando en lo posible el cotratamiento al producto.
Se recomienda el uso de prednisolona, prednisona o metilprednisolona ya que se
metabolizan en la placenta a una mayor tasa que betametasona y dexametasona.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Ciclosporina A
Inmunosupresor macrólido que inhibe la calcineurina y
por lo tanto activación de linfocitos mediada por
antígenos→ disminución en la producción de citocinas
proinflamatorias por las células T.
Fármaco de acción rápida con un alto grado de
eficacia, pero con efectos secundarios
potencialmente dañinos → disminución de la
función renal.
Atraviesa la placenta y la concentración sérica del
feto es hasta el 64% del de la madre.
Los metaanálisis no mostraron un mayor riesgo
de malformaciones congénitas o muerte fetal.
Una alternativa de tratamiento segura en los casos de DA que son recalcitrantes a otras terapias.
Sin embargo, puede existir un mayor riesgo de bajo peso al nacer.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Azatioprina
Citotóxico en grandes dosis, pero a las dosis utilizadas para tratar la DA el efecto es
antiinflamatorio y es ejercido principalmente en la división de células T.
La placenta se considera ser una barrera para 6-MP, pero el feto se expone al fármaco hasta cierto punto.
Opción de tratamiento para mujeres embarazadas con DA grave.
Informes inconsistentes de defectos
congénitos en pacientes tratadas con
enfermedad inflamatoria intestinal.
Se debe evitar el embarazo ya que existen mejores alternativas.
VS
No se contraindica en el embarazo y los efectos a largo plazo se desconocen.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Otros fármacos sistémicos
Metrotexate
• Inmunomodulador que excede su propio efecto
antiinflamatorio intrínseco al inducir la liberación de
adenosina, un potente mediador antiinflamatorio de
linfocitos.
• Citostático → inhibición la síntesis de ADN al reducir la
disponibilidad de ácido fólico.
• Teratogénico
Acido micofenólico
• Inhibe la síntesis de ADN a través de la inhibición de la
síntesis de purinas al bloquear el inositol monofosfato
deshidrogenasa.
• Asociado con un conjunto específico de malformaciones
embrionarias conocidas como embriopatía MMF.
• Teratogénico
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Dupilumab
Lobo, Yolanka, et al. “Atopic Dermatitis Treated Safely with Dupilumab during Pregnancy: A Case Report and Review of the Literature.” Case Reports in Dermatology, S. Karger AG, May 2021, pp. 248–256. Crossref, doi:10.1159/000515246.
Heilskov, Sofine, et al. “Immunosuppressive and Immunomodulating Therapy for Atopic Dermatitis in Pregnancy: An Appraisal of the Literature.” Dermatology and Therapy, vol. 10, no. 6, Springer Science and Business Media LLC, Nov. 2020, pp.
1215–1228. Crossref, doi:10.1007/s13555-020-00457-w
Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology
: JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.
Anticuerpo monoclonal humano de la subclase IgG 4 que
inhibe la señalización de la IL -4 e IL-13.
Recientemente, tres informes de casos han mostrado
buenos resultados maternos y fetales en 3 pacientes
embarazadas tratadas con dupilumab con DA.
En la actualidad hay poco conocimiento disponible sobre las posibles
complicaciones a la exposición a dupilumab durante el embarazo y las
consecuencias de la exposición para el feto.
Actualmente no se recomienda en el embarazo.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Algoritmo de
tratamiento
durante el
embarazo
TCS: corticoesteroides tópicos
SCS: corticoesteroides sistémicos
CyA: ciclosporina A
TCI:inhibidores de la calcineurina tópicos
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Conclusiones personales
• La actividad de la enfermedad durante el embarazo es bastante impredecible, por lo que es importante evaluar
el estado de la dermatitis atópica a lo largo de esta etapa para hacer los ajustes del tratamiento de manera
oportuna y de esta manera evitar complicaciones.
• La elección del tratamiento para este grupo en particular va a depender de diversos factores, entre los más
relevantes: la gravedad de la enfermedad, impacto en la calidad de vida y preocupación materna sobre cierto
tratamiento en específico en el producto.
• La literatura acerca del tratamiento en dermatitis atópica es escasa, de manera especial respecto al uso de
biológicos. Por lo que aun falta determinar los posibles riesgos.
• Debemos de informar a nuestras pacientes acerca de la información disponible acerca de los tratamientos que
vamos a indicar y los riesgos inherentes.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

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