Presentación realizada por la Dra. Raquel Ferrandis Comes en el directo online ‘Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía’, realizado en la SEC el 6 de marzo 2018. http://antitromboticos.secardiologia.es

1. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Manejo de la anticoagulación y la
antiagregación en la cirugía urgente
Dra. Raquel Ferrandis Comes
Hospital Universitari i Politècnic La Fe (Valencia)
Universitat de València
Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

2. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Cirugía urgente …

3. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Anestesiología
Cardiología
Hematología
Cirugía
Neurología
Digestivo

4. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Anticoagulantes

5. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Caso clínico: AVK
Varón de 64 años de edad que ingresa con
diagnóstico de colecistitis aguda, visto por
cirujano de guardia se decide colecistectomía
urgente.
ANTECEDENTES: HTA, FA en tratamiento con
acenocumarol (INR 2.8)

6. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Caso clínico: AVK
• Estado de coagulación: INR
• INR > 1.5
• Tiempo de demora?

7. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Caso clínico: ACOD
Varón de 64 años de edad que ingresa con
diagnóstico de colecistitis aguda, visto por
cirujano de guardia se decide colecistectomía
urgente.
ANTECEDENTES: HTA, FA en tratamiento con
rivaroxaban

8. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Caso clínico: ACOD
• Estado de coagulación??

9. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Caso clínico: ACOD
• Estado de coagulación??
• Tiempo de demora?? (válido para dabigatrán y rivaroxaban)

10. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Caso clínico: ACOD
• Estado de coagulación??
• Tiempo de demora?? NO
• Reversores??

11. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
ACOD… ¿reversores?
IDARUCIZUMAB
Fragmento de anticuerpo
monoclonal
*Dabigatran
2,5 + 2,5 g iv
ANDEXANET ALFA
Factor Xa recombinante
*Rivaroxaban, apixaban,
edoxaban, HBPM,
fondaparinux
400-800 mg bolo + 480-960
mg pciv 2 h
ARIPAZINE
Molécula sintética catiónica
*ACOD, HBPM, HNF,
Fondaparinux
100-400 mg iv

12. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
ACOD… ¿hemostáticos?

13. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Paciente con ACOD que requiere cirugía urgente
TPr o TTPAr = 1.2-1.5 Demorar 12 h
TPr o TTPAr > 1.5 Demorar 24 h
Solicitar hemostasia.
Si ingesta t<2 horas, considerar carbón activado
Demorar la cirugía
(24 horas/2 vidas medias)
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban
Si TPr y TTPAr < 1.2
CIRUGÍA
No se recomienda el uso de hemostáticos de forma profiláctica
Repetir TP y TTPA
Sí
¿Es la cirugía demorable?
Sí
Cirugía NO
demorable
Si alto riesgo sangrado, plantear
reversores (idarucizumab, andexanet)
R. Ferrandis

14. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Caso clínico: ACO + NO demora

15. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Antiagregantes

16. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Caso clínico: AAP
• Mujer de 88 años que acude a PU tras caída
casual.
• Se diagnostica fractura trocantérica de fémur
y se indica intervención quirúrgica (clavo
endomedular).
• AP: DM, HTA, claudicación intermitente. En
tratamiento con AAS 100 mg.
• Cursan IC a anestesiología

17. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Fractura osteoporótica de cadera
• El tratamiento de la FOC es quirúrgico
• Existe una relación directa entre la demora
quirúgica > 2-3 días y la morbi-mortalidad
• La anestesia loco-regional (neuroaxial) es
preferible en estos pacientes a la anestesia
general

18. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Caso clínico: FOC y AAS
• El tratamiento antiagregante NO justifica la
demora quirúrgica.
• La ingesta crónica de AAS NO contraindica la
realización de una anestesia raquídea
• … ¿y con una tienopiridina??
Para anestesia neuroaxial …

19. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Caso clínico: PL
• Varón de 52 años de edad que requiere
realización de punción lumbar para diagnóstico
de meningitis.
• AP: alergia a AAS, en tratamiento con
clopidogrel (stent coronario en 2016)
• Transfusión plaquetas??
… para evitar la inactivación por metabolitos…
– 6 horas prasugrel
– 8 h clopidogrel
– 12 h ticagrelor

20. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Conclusiones

21. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
• El manejo de los antiagregantes y anticoagulantes
requiere siempre una valoración individual del riesgo
trombótico/hemorrágico
• Para la reversión urgente de los fármacos AVK, el CCP
(25-50 UI/kg) es la primera opción
• Para la reversión de los ACOD, cuando se considere, los
reversores específicos son la primera opción
• El tratamiento AAP no justifica la demora quirúrgica en
al FOC
• La toma crónica de AAS no contraindica la realización
de una técnica neuroaxial

22. Consenso sobre manejo de antitrombóticos en pericirugía
Manejo de la anticoagulación y la
antiagregación en la cirugía urgente
Dra. Raquel Ferrandis Comes
Hospital Universitari i Politècnic La Fe (Valencia)
Universitat de València
Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor