Las principales complicaciones asociadas al uso de catéteres centrales para hemodiálisis son: - Infección del sitio de inserción y bacteriemia relacionada con el catéter, que puede ser potencialmente mortal. - Trombosis venosa asociada al catéter, que puede ocasionar trombosis de la vena cava superior o inferior. - Perforación vascular durante la inserción que puede causar hemorragia. - Desplazamiento o migración del catéter después de su inserción. - Occlusión del catéter por trombos

2. Diálisis peritoneal (DP)
 La modalidad en el tratamiento de la
Insuficiencia Renal que utiliza la membrana
peritoneal (semipermeable) para remover el
exceso de líquidos y toxinas de la sangre a
través de osmosis y difusión.

6. Componentes del sistema de diálisis peritoneal
 Fluido sanguíneo: arterial y venoso.
 Membrana peritoneal.
 Linfáticos.
 Líquido de diálisis.

7.  El peritoneo es una membrana serosa
embriológicamente derivada del
mesenquima.

8. Membrana basal
intersticio
capilar

9. Fluido hemático.
Los capilares se encuentran en el intersticio.
 Los capilares del peritoneo visceral estan
irrigados por la arteria mesenterica superior.
 Los del peritoneo parietal por las arterias
intercostales, epigastricas y lumbares.

10. Fluido hemático.
 El retorno venoso visceral se realiza por la
vena porta y el parietal va a la vena cava
inferior.

11.  Está lubricada por una pequeña cantidad de
líquido proveniente del intersticio.
 Este es reabsorbido por la circulación
linfática, mayormente por los diafragmáticos,
principales reguladores del líquido peritoneal
libre.

12. LOS ELEMENTOS NECESARIOS

13. LOS CATÉTERES

14. LOS CATÉTERES
1968
Henry
Tenckhoff

15. IMPLANTACIÓN DEL CATÉTER
Manual percutánea Manual con trócar Quirúrgica

18. Características de una solución de diálisis
ideal:
 Proporcionar un aclaramiento y ultrafiltración
mantenidos y predecibles.
 Debe suplir las carencias de algunos solutos y
extraer toxinas urémicas.

19. Características de una solución de diálisis
ideal:
 El agente osmótico debe ser mínimamente
absorbible por el peritoneo.
 Ha de suplementar parte de la nutrición, sin
provocar complicaciones metabólicas.

20. Características de una solución de diálisis
ideal:
 Debe corregir la acidosis.
 Debe tener un pH fisiológico.

21. Membrana basal
intersticio
capilar

22. 1. Difusión:
 p
Capilar.
Los solutos urémicos y el potasio difunden
desde los capilares hacia la solución de diálisis
en la cavidad peritoneal .
Mientras que la glucosa, el
lactato y el calcio difunden en
sentido contrario.
Cavidad peritoneal

23. DIFUCIÓN
El mayor aclaramiento de las sustancias como
la urea (40 ml/min) dependen:
 Aumento de la permeabilidad vascular.
 Flujo de la solución de diálisis más rápido.

24. DIFUCIÓN
 Utilizando la pauta habitual con 2 Lt de
glucosa al 1.5% supone un flujo peritoneal de
30 ml/min y un aclaramiento de urea por
recambio de 18-20 ml/min.

25.  Sangre: 140 mg de urea/100 ml.
 Tras el equilibrio:
 1lt de solución de diálisis: 1400 mg de urea.
 Adulto de 70kg (1gr de prot/kg): genera
14000 mg/día.
 10 lt de drenado peritoneal depuran 14000
mg de urea.

26.  La relativa hiperosmolaridad de la solución de
diálisis promueve ultrafiltración de agua y
solutos.
 El agente osmótico más utilizado es la
glucosa.

27. Osmolaridad intraperitoneal:
 La glucosa al 1.5% en el líquido de diálisis
supone 71 mOsm/Kg H2O.
 La glucosa 4.25%: 210 mOsm/Kg H2O.

28.  Albúmina : 9 mmHg.
 Proteínas totales: 12 mmHg.
 Electrólitos: 3 mmHg.
 Urea: 950 mmHg.

29. En un inicio de agregado el líquido con glucosa
la UF es alta en c/ recambio:
 4.25%: 1,400 ml.
 2.5% : 500-700 ml.
 1.5%: 300 ml.

31. Presiones hidrostáticas (PH).
 La PH predomina en la porción arteriolar del
capilar ( 17-30 mmHg) facilitando la
ultrafiltración de líquido al intersticio.

32.  Sin embargo la osmolaridad del líquido
peritoneal disminuye progresivamente hasta
igualarse con la del plasma a las 4 - 8 h
( 1,5% y 4,25% respectivamente).

33. 3. Absorción:
 Agua y solutos desde la cavidad peritoneal al
sistema linfático.

35.  La PH intraabdominal contribuye a la
reabsorción linfática dependiendo de la
postura del sujeto:
 Decúbito: menos de 10 mm Hg.
 Sentado: 15 mm Hg.
 De pie: 20 mm Hg.

36.  Así el drenaje linfático, dependiendo de su
volumen y su presión, puede contribuir a la
perdida de ultrafiltración y a disminuir la
eliminación de solutos y por tanto entorpecer
la DP.

37. • MODALIDADES CONTINUAS:
― Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
— Diálisis peritoneal automatizada (DPA):
Diálisis peritoneal con cicladora (DPCC)
Diálisis peritoneal “en marea”
Diálisis peritoneal de flujo continuo (DPFC)
• MODALIDADES INTERMITENTES:
— Diálisis peritoneal intermitente (DPI)
— Diálisis peritoneal diurna ambulatoria (DPDA)
— Diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI)
MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL

38.  4 intercambios diarios con 2 Lt de solución.
 Un periodo de permanencia intraperitoneal
entre 4-6 horas en los intercambios diurnos y
entre 8 y 12 por la noche.
 Tiempo de diálisis 24h, 7 días de la semana.

39.  La diálisis de creatinina continúa hasta la 7°-
8° hora de permanencia, mientras que la de la
urea finaliza a las 2-3 h.
 La DPCA supone una diálisis contínua de
creatinina, aunque no de urea.

40.  La DPCA es efectiva en la extracción del
exceso de agua y sal del organismo y por lo
tanto lo es en el control del edema y la HTA.

41.  Para un volumen drenado de 10 lt/día, en un
paciente con K sérico de 5 mEq/L la
depuración de potasio será de unos 50
mEq/d.

42. La ingesta de potasio oscila entre 60-70
mEq/día.
Factores que compensan el exceso de K+:
 Perdidas urinarias.
 Perdidas por las heces.

43.  Utilizando una concentración de calcio en el
líquido de dialisis de 3.5 meq/L se logra un
balance positivo.

44.  Los pacientes en DPCA pierden entre 3 y 20 g
de proteinas al dia a traves del peritoneo.
 La dieta recomendada debe contener 1.2-1.5
gr de proteinas /kg de peso al día.

45.  Disminución significativa del área de
transferencia peritoneal.
 Ostomias.
 Hernias abdominales.

46.  Obesidad severa.
 EPOC.
 Tratamiento inmunosupresor.

47.  Deficiencias neurológicas que condicionan
descoordinación física.
 Defectos visuales graves.
 Dolor de espalda.
 Problemas sociales y psicológicos.

48. B) La diálisis peritoneal automatizada (DPA):
 Utiliza una máquina automática cicladora
para las sucesivas entradas y salidas del
líquido de diálisis.
 Existen tres variantes:

49.  Se lleva a cabo con ciclos cortos de entrada y
salida durante la noche realizados por la
máquina cicladora y un intercambio final que
permanecerá durante el día.
 Se realiza en el hogar.

50.  En la que se mantiene siempre una cantidad
de líquido constante en la cavidad abdominal,
aunque se van añadiendo y retirando
periódicamente la misma cantidad de líquido
de diálisis nuevo.

51.  Se utilizan dos catéteres o un catéter de
doble luz, y se basa en hacer pasar
continuamente líquido de diálisis a través de
la cavidad abdominal.
 Diseñada para obtener más altos
aclaramiento de solutos.

52.  El abdomen no está siempre lleno de líquido
de diálisis.

53. DIÁLISIS PERITONEAL INTERMITENTE DPI
Se realiza un número variable de intercambios
durante un período de 20 horas (cicladora) dos
veces a la semana. Entre los períodos el abdomen
está vacío. La dosis por sesión es de unos 20 litros
 En desuso como tratamiento definitivo
 Es necesaria una función residual aceptable
 Limita la actividad normal
 Necesidad de gran cantidad de líquido
MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL

54.  En la que se hacen intercambios durante el
día pero dejando en reposo el abdomen por
la noche.
 Muy útil en pacientes con disminución de la
ultrafiltración por ser altos transportadores.

55.  Se lleva a cabo exclusivamente por la noche
con una cicladora. Durante el día el abdomen
permanece “en seco”.
 Adecuada en pacientes con alto transporte y
en los que padecen problemas mecánicos
(hernias, fugas, dolor de espalda).

56. Tipo de peritoneo Caracteristicas en la
difusión
Caracteristicas en la
ultrafiltración
alto Muy buena mala
Promedio alto Buena + Buena -
Promedio bajo Buena - Buena +
bajo Mala Muy buena

57. MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL
TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL

58.  a) Es menos efectiva que la hemodiálisis en el
tratamiento de los problemas agudos.
 b) No es la técnica de elección en pacientes
extremadamente catabólicos.
 c) Pérdida de proteínas.

59.  a) Técnica más simple.
 b) Evita problemas relacionados con los
accesos vasculares
 c) No requiere anticoagulación
 d) Menor inestabilidad hemodinámica.

60. La diálisis peritoneal mejora la preservación de la función
renal residual

61. Beneficios de preservar la función renal
residual

68. GRACIAS

69. Ponente: Dr.Francisco Velásquez.
R3 MI
Moderador: Dra.Mayela Leiva.
Nefróloga.

70.  Procedimiento que permite circular la sangre
a través de filtros especiales a nivel
extracorpóreo.
 La sangre fluye a través de una membrana
semipermeable (dializador o filtro), junto con
soluciones que ayudan a eliminar las toxinas.

71. Diálisis
 En este caso pueden atravesar la membrana
moléculas de bajo peso molecular (solutos), y
éstas pasan atravesando la membrana desde
la solución más concentrada a la más diluida

72. Ósmosis
 Si a ambos lados de una membrana
semipermeable se ponen dos soluciones de
concentración diferente el agua pasa desde la
más diluida a la más concentrada

73. Solución o disolución :
 Mezcla de dos o más sustancias las cuales
serán solventes y solutos.

74. Membranas semipermeables:
 Son aquellas que permiten el paso a su través
de móleculas en función de su peso/tamaño
molecular.

75. Existen dos tipos de transporte que se van a
poder establecer entre dos soluciones
separadas por una membrana
semipermeable:
 Transporte difusivo o conducción
 Transporte convectivo o ultrafiltración.

76. Transporte difusivo:
 Por gradiente (diferencia) de concentración.
 Es un transporte pasivo que no consume
energía.

77. Peso molecular
 Cuanto mayor sea el peso molecular de un
soluto, menor será su tasa de transporte a
través de una membrana semipermeable.

79.  Es generado por el efecto de una presión.
 A este proceso se le llama ultrafiltración.
 Es un transporte activo ya que consume
energía.
 Va a provocar transferencia del disolvente
(líquidos) sobre todo y de solutos.

81. Hemodiálisis crónica en Chile

82. En la diálisis existen tres componentes
esenciales:
 El sistema de flujo de sangre.
 El dializador.
 La composición y el flujo del dializado.

84. Está compuesto:
 Sistema del circuito de sangre en la máquina
de diálisis.
 El acceso vascular.

86.  La bomba de sangre se suele ajustar para un
flujo de 150 a 180 ml/min.
 La anticoagulación del circuito extracorpóreo
se realiza mediante una infusión de heparina
(200 a 1 600 U/h) en el lado de entrada en el
sistema.

87.  Es posible manipular la presión hidrostática
negativa de lado del líquido de diálisis para
lograr una eliminación deseable de líquido, la
denominada ultrafiltración.

88. Acceso vascular
 La fístula, injerto o catéter a través del cual se
obtiene la sangre para la hemodiálisis.

89. 60% están permeables a los tres
años de su creación.

90. Hacia los tres años la mayor parte de
los injertos fallan a causa de trombosis
o infección.
Pueden insertarse en una de diversas
localizaciones:
Entre arteria humeral y vena basílica.
Entre arteria y vena axilares.
Entre arteria y vena femorales.

91. INDICACIONES:
•Diálisis que se requiere con urgencia
relativa, como quienes manifiestan
recuperación tardía de la insuficiencia
renal aguda.
•En los casos en que por motivos
anatómicos no es posible efectuar un
procedimiento ulterior de acceso
permanente.

92.  La complicación más frecuente relacionada
con el acceso vascular es la hiperplasia de la
íntima, que provoca una estenosis a 2 o 3 cm
en sentido proximal a la anastomosis venosa.

93.  El dializador consiste en un dispositivo de
plástico con la facilidad de perfundir los
compartimientos de sangre y de dializado
con flujos muy elevados.

96. Tipos de material de membrana :
 Celulosa.
 Celulosa sustituida.
 Sintéticos.
 Celulosintéticos .

97. Una buena membrana de diálisis se caracteriza
por su alta calidad en cinco aspectos:
 Rendimiento en cuanto a remoción de
toxinas.
 Retención de endotoxinas.
 Biocompatibilidad.
 Esterilidad.
 Citotoxicidad.

98. Rendimiento
 Lo primero es definir lo que se desea extraer.
 El riñón normal remueve sustancias de un
amplio espectro de pesos moleculares que
están involucradas en la uremia.

99. Se detectaron cien solutos de retención
urémica, clasificados en tres grupos:
 Solutos de bajo peso molecular hidrosolubles.
 Solutos ligados a proteínas.
 Moléculas de mediano peso molecular.

100. Solutos que se retienen en la falla renal (“toxinas
urémicas”)

101. Solutos de bajo peso molecular Utilizar membranas de bajo flujo
Solutos de alto peso molecular Utilizar membranas de alto flujo.
La remoción de sustancias en la
diálisis depende de los poros de
la membrana.

102.  En el ultrafiltrado de las membranas de alto
flujo se encuentran más “toxinas”, que en el
ultrafiltrado de las membranas de bajo flujo.
 Pero ¿cuál de ellas interesa remover?

103.  Remover las moléculas de peso molecular
intermedio.
 Utilizar membranas sintéticas de alto flujo.
 Utilizar un agente convectivo o aumentar el
tiempo o frecuencia de la terapia.

104.  Lo anterior se logra utilizando membranas de
alto flujo asociado a convección, es decir,
hemodiafiltración.

105.  Modalidades de hemodiálisis en función de
las características del dializador, flujo de
sangre y del dializado

106.  Utiliza un dializador de baja permeabilidad
hidráulica y el tamaño de los poros es
pequeño.
 La depuración se realiza mediante
mecanismo difusivo.
 No depura las grandes moléculas y lo hace de
manera insuficiente con las medianas.

107.  Pretende mejorar la calidad de diálisis y el
tamaño de los poros es mayor.
 Se utilizan membranas de alta permeabilidad.
 Mejora el aclaramiento de moléculas de peso
molecular mediano.

108.  El transporte sigue siendo difusivo, y poco
convectivo.

109.  No hay líquido de diálisis, por lo que no hay
difusión, sólo transporte convectivo.
 Precisa de grandes volúmenes de ultrafiltrado
que se reponen con líquido de sustitución
(más de 20 litros por sesión).

110.  Precisa de membranas de alta permeabilidad.
 No depura de forma adecuada las pequeñas
moléculas, por lo que es una técnica en
desuso.

111.  Son las modalidades más recientes y utilizan,
además del transporte difusivo, el convectivo.
 Precisa membranas de alta permeabilidad,
eficiencia y flujo.

113.  La eficiencia de la eliminación de toxinas
urémicas en hemodiálisis depende de la
modalidad de diálisis seleccionada.

117. Las concentraciones más bajas de sodio en el
líquido de diálisis:
 Hipotensión.
 Calambres.
 Náuseas, vómitos.
 Fatiga y mareo.

118.  Se disminuye gradualmente la concentración
de sodio en el líquido de diálisis desde el
orden de 148-160 meq/L hasta valores
isotónicos (140 meq/L) hacia el final de la
sesión de diálisis.

119.  Como los pacientes están expuestos a unos
120 L de agua durante cada sesión de
diálisis, el agua empleada en la diálisis es
sometida a filtración, descalcificación,
desionización para evitar contaminantes
ambientales.

120.  En la mayoría de los pacientes con
insuficiencia renal crónica son necesarias
entre 9 y 12 h de diálisis cada semana,
habitualmente repartidas en tres sesiones
iguales.

121.  Sirve para cuantificar la dosis de diálisis.
 Este concepto implica el aclaramiento de un
soluto, distribuido en un volumen, por unidad
de tiempo.

122.  K: es la depuración de urea a partir de la
sangre en litros por hora.
 t: duración de la sesión de diálisis en horas.
 V: volumen de agua en el que se distribuye la
urea en litros.

123. Debe determinarse la Función Renal Residual
(FRR) y el Kt/V renal semanal de la misma.
Función Renal Residual :
 Cantidad de función renal que le resta a los
riñones.

124.  Paciente de 45 años, peso de 65 kg, talla
1.65 mt, con una eliminación de orina en 24
h de 500 ml y UN de 4 gr en 24 h.

125. Cálculo de función renal residual de urea (Kru):
 Kru= Vol orina (ml) x NU orina (mg%).
T (min) x NU suero (mg%).
 En 500 cc orina hay 4000 mg de NU.
 Cuantos mg habra en 100 ml ?
 100 ml= 800 mg de NU

126. Cálculo de función renal residual de urea (Kru):
 Kru= 500 x 800 mg = 3.96 ml/min.
1,440 x 70.
 La depuración de urea oscila entre 200 y 350
ml/min.

127. Calculo del Kt/V de la función renal residual
 Kt/V renal = Kru x 10.08
37.73 *
 Kt/V renal = 3.96 x 10.08 = 1.05.
37.73.
 Si el Kt/V renal es menor de 2 se iniciará
hemodiálisis. = (Dep. de Cr 9 – 14 ml/min)
* Volumen de distribución de la urea.

128. Cálculo del Kt/V total.
 Kt/V total = Kt/V FRR + Kt/V HD.

129.  Las guías DOQI recomiendan un Kt/V por
sesión mayor o igual a 1.2 como una diálisis
adecuada.
 En diabéticos de 1.3.

130.  Kt/V total recomendado = 1.2 por sesión.
 Con 3 sesiones semanales se obtiene un Kt/V
total semanal de 3.6.

131.  Kt/V total = Kt/V FRR + Kt/V HD.
 Kt/V total= 3.6.
 3.6= 1.05 + Kt/V de HD.
 Despejando:
 Kt/V de HD = 3.6 – 1.05.
 Kt/V de HD = 2.55 por semana.

132. Kt/V de HD = 2.55 por semana.
 Este es el Kt/V mínimo que ha de entregarse
por semana.
Kt/V por sesión:
 2.55/3 sesiones= 0.85.

133.  0.85 = Kt
V
 Volumen de distribución de urea: 37.73 L.
 Suponiendo usar un filtro F6 de fresenius.

134. 200 250 300 350 400 450
filtro
F3 100 125 150 175 200 225
F4 124 155 186 217 248 279
F5 136 170 204 238 272 306
F6 144 180 216 252 288 324
F7 147 184 220 257 294 330
F8 149 186 223 260 298 335
Tabla del KoA* in vivo para máquinas de Fresenius.
* Coeficiente de transferencia de masa

135.  Kt/V = 0.85 = Kt = 144 t.
V 37.73.
 Despejando t, tenemos:
 t = 0.85 x 37.73 x 1000.
144
 222.7 min = 3.7 horas.

136.  Hipotención.
 Calambres musculares.
 Reacciones anafilactoides.

137.  La primera causa de muerte en los pacientes
en insuficiencia renal terminal sometidos a
hemodiálisis crónica es la enfermedad
cardiovascular.

138. GRACIAS.