MENINGITIS BACTERIANA

1. MENINGITIS BACTERIANA
Milagro Secil Paredes Calderón
MEDICO NEUROLOGO
MAESTRIA EN NEUROCIENCIAS

3. Funciones de las Meninges
• Aíslan sistema nervioso central y contienen el líquido
cefalorraquídeo.
• Defienden al sistema nervioso central como barrera física
ante agresiones (bacterias, virus, células tumorales…).
• Tabican el sistema nervioso central creando compartimentos
intercomunicados que limitan el desplazamiento del encéfalo
en situaciones de aceleración/desaceleración.
• Soportan las inervación e irrigación del sistema nervioso
central (El cerebro no tiene nervios, no duele, lo que duele es
la duramadre).

4. Espacios Meníngeos
De fuera hacia adentro los espacios meníngeos
son:
Entre la
piamadre y el
parénquima.
Virtual
Epidural
Entre el periostio del
canal vertebral y la
duramadre raquídea
contiene tejido
adiposo junto con
un plexo venoso.
Subdural
Entre la duramadre
y la aracnoides.
Virtual
Subaracnoideo
Entre la aracnoides y la
piamadre. Es
atravesando por las
trabéculas aracnoideas y
contiene el LCR. Es el
único espacio verdadero.
Subpial

5. Líquido Cefalorraquídeo
El líquido cefalorraquídeo es un fluido corporal con una
composición particular y las siguientes funciones:
Protección mecánica
se encuentra
alrededor
Espacio sub-
aracnoideo
dentro del
SNC
ventrículos
Eliminación de: Distribución local de
hormonas
hipotalámicas prineales
Desechos del
metabolismo
celular

6. Líquido Cefalorraquídeo
Secreción: El LCR se secreta en los plexos coroideos de
forma activa (consume bastante energía).
El LCR se origina por en
los ventrículos laterales
Baja al 3er ventrículo
por el agujero de Monro
Desciende por el
acueducto de Silvio al 4
ventrículo
Salida por los agujeros
del 4to ventrículo hacia:
Circulación
Conducto central
El espacio subaracnoideo que
rodea
La
medula
espinal
La convexidad de
los hemisferios.

8. MENINGITIS BACTERIANA
• Es una enfermedad inflamatoria de las
leptomeninges (alrededor del cerebro y la
medula espinal) definido por un numero
anormal de leucocitos en LCR.
• Es la forma más frecuente de infección
del sistema nervioso central en cualquier
edad.

9. EPIDEMIOLOGÍA
• Distribución mundial
▫ Aproximadamente 1.2 mill casos x año.
• Es una de las diez causas infecciosas mas
comunes de muerte (135 mil muertes x año)
• Mayor frecuencia en menores de un año (3-
8m).
• RN incidencia 0.5 por 1000 nacidos vivos.
• Adquirida en la comunidad o infección
nosocomial.
• Frecuencia en descenso por vacunas

10. CAUSAS DE MENINGITIS
Infecciosas:
Bacterianas
Virales
Hongos
Enfermedades inflamatorias
(SLE)
Cancer
Trauma craneal o espinal.

11. FISIOPATOLOGIA

12. AGENTES ETIOLÒGICOS DE
MENINGITIS BACTERIANA
• Estreptococo pneumoniae (38%).
• Neisseria meningitidis (14%).
• Haemophilus influenzae (4%).
• Estafilococo aureus (5%).
• Listeria Monocytogenes.

13. NEONATOS
• Temprano: menos una semana (transmision
vertical)
• Tardio: 2-6 semana (nosocomial y horizontal)
• Causas:
▫ S. Agalactiae: penicilina (prevencion)
▫ E. Coli (2/3 casos)
▫ Listeria Monocytogenes
▫ Neumococo (incidental)

14. NIÑOS
• H.influenza tipo b (1990 vacuna)
• Meningococo (2000 vacuna)
• Neumococo (vacuna serotipo 7,11,)

15. ADULTOS
• Meningococo mas en adolescentes serotipo B
• Neumococo
• H. Influenza: otitis, sinusitis
• L. monocytogenes: mayor edad,
inmunocomprometidos
• S. aureus (1-2%) endocarditis

16. INMUNOCOMPROMETIDOS
• Neumococo: esplenectomia, ERC, Enfermedad
hepatica, VIH, alcoholismo,
hipogamaglobulinemia, DM
• Meningococo: deficiencia del sistema del
complemento.
• H. influenza: DM, alcoholismo, esplenectomia,
mieloma, hipogamaglobulinemia
• Listeria: mayor 60 años, inmunodeficiencia
adquirida, drogas inmunosupresoras.

17. MENINGITIS POR GRAM
NEGATIVOS
Agentes etiológicos
Klebsiella, Escherichia coli, Serratia
marcesens, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter
Factores predisponentes
 Trauma craneoencefálico
 Procedimiento neuroquirurgicos
 Recién nacidos y ancianos
 Inmunosuprimidos
 Sepsis a Gram. negativos
 Síndrome de hiperinfección por
Strongyloides

18. SIGNOS CLÍNICOS
La duración media síntomas antes admisión hospital
es de 24 hs (1 hora a 14 días)
La triada clásica (44%)
Fiebre: ≥ 38 C (pocos tienen hipotermia). Presenta
media de 0 a 14 dias.
Rigidez de nuca: 88% examen inicial y dura promedio
7 días.
Cambio en el estado mental : (78%), mayoría confuso
o letárgico.
22% solo respuesta dolor y 6 % sin respuesta estímulos.
Número considerable de pacientes no tienen las tres
características.

19. Otras manifestaciones
• Neurológicos:
▫ Crisis convulsivas (15 a 30%)
▫ Déficit neurológicos focales (10 a 35%)
▫ Parálisis de NC
▫ Papiledema (5%) al inicio síntomas.
▫ Romboencefalitis (listeria)
 Ataxia, parálisis de NC y/o nistagmus.
• No neurológicas:
▫ Piel:
 Petequias y purpura palpable: Meningococo
▫ Artritis

20. SÌNTOMAS DE MENINGITIS
ADULTOS Y NIÑOS
Babies
NEONATOS Y ANCIANOS SE PRESENTAN ATIPICAMENTE.

21. SEMIOLOGÌA DE MENINGITIS
• Rigidez de nuca: Resistencia a la flexión
pasiva de la nuca.

22. SEMIOLOGÌA DE MENINGITIS
• Signo de Brudzinski:
▫ Involucra flexión espontánea de las caderas y
rodillas cuando el cuello es flexionado
pasivamente.

23. • Signo de Kernig:
▫ Resistencia a la extensión pasiva de la pierna a
nivel de la rodilla.

24. EVALUACION DEL RIESGO
• Características clínicas:
▫ Hipotensión
▫ Crisis convulsivas
▫ Alteración del estado mental
• Estratificación:
▫ Bajo riesgo: sin FR. (9% resultados
desfavorables)
▫ Riesgo moderado: 1FR (33%)
▫ Alto riesgo: 2 o 3 FR (56%)

25. ANAMNESIS
• Alergia drogas
• Exposición reciente a alguien con meningitis
• Reciente infección (respiratorio, oído)
• Reciente uso de ATB
• Reciente viaje a áreas endémicas.
• Rash petequial o equimotico reciente
• TEC reciente o remoto
• InfecciónVIH o FR
• Inmunosuprimido

26. LABORATORIO
• Hemograma
• Recuento de plaquetas
• Perfil coagulación: CID
• AGA y electrolitos:
▫ Acidosis metabólica
▫ Hiponatremia (30%)
• Hemocultivos (50-90%). Dos antes inicio TTO.
• Cultivos de superficies mucosas, búsqueda de
Ag bacterianos en sangre y orina no son de
utilidad.

27. DIAGNOSTICO
PERMITE LA DISTINCIÒN URGENTE ENTRE
MENINGITIS BACTERIANA Y VIRAL ADMITIENDO
SU DIAGNÒSTICO PRECISO.

28. PUNCION LUMBAR
indicaciones
Sospecha clínica de neuroinfección
RN con sospecha de sepsis
Convulsión febril primer episodio
Hemocultivo positivo sin sitio claro de infección
Cuadro sugestivo de meningitis con LCR inicial normal
Falta de respuesta terapéutica en 24-36 horas
Meningitis recurrente
Pacientes inmunocomprometidos
Fiebre persistente

29. PUNCION LUMBAR
contraindicaciones
• Coagulopatía
• Infección cutánea en el área a puncionar
• Inestabilidad cardiorrespiratoria y hemodinámica
• Signos clínicos de hipertensión endocraneana
• Focalización

30. • Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) en
su guías para el manejo de la meningitis bacteriana, una TEM
cerebral antes de PL debe realizarse en pacientes adultos con
sospecha de meningitis bacteriana que tienen uno o más de
los siguientes factores de riesgo:
 Inmunocomprometidos (infección por VIH , terapia
inmunosupresora, etc)
 Historia de enfermedad del SNC (lesión tumoral, EVC,
infección focal)
 Nueva crisis de inicio una semana antes.
 Papiledema.
 Nivel anormal de conciencia.
 Déficit neurológico focal. (inhabilidad de responder dos

31. o Ante una TEM normal no siempre es segura la PL.
Existen signos inminentes de herniación:
o Deterioro nivel conciencia
o EG menor 11
o Signos tronco encefálicos, incluye cambios pupilares
o Respiración irregular
o Crisis convulsiva reciente.

33. LCR ANORMAL
BACTERIANA VIRAL TBC/MICOTICA
LEUCOCITOS
MM3
> 500 < 500 < 500
PMN > 80% < 50% < 50%
Glucosa
mg/dl
< 40 > 40 < 40
Glucosa
LCR/sangre
< 30% > 50% < 30%
Proteínas
mg/dl
> 100 < 100 > 100

34. • Gram: S 60-90%, E 97%
▫ Reciben ATB: 25% 103 UFC, 60% 103-105, 97%
mas 105 UFC.
• Aglutinacion en latex: resultado en 15 min. Alto
porcentaje de FP
▫ H. Influenzae S 78-100%
▫ Neumococo S 67-100%
▫ St. Agalactiae 69-100%
▫ Meningococo 59-93%
• PCR: S 100%, E:98.2%

35. VIRAL VS BACTERIANO
• Lactato: paciente sin ATB
▫ Mayor 4.2mmol/L: bacteriano (S:96%, E:100%)
▫ Otros: isquemia, hipoxia cerebral, glicolisis
anaerobica)
• PCR: aumenta 6 horas (S:69-91%, E 28-99%)
• Procalcitonina: infecciones bacterianas severas.
▫ Mayor 5.0ug/L (S:94%, E:100%)

36. COMPLICACIONES
• Convulsiones , déficits neurológicos focales (parálisis de
los nervios craneales) y papiledema pueden presentarse
desde el principio o en el curso.
• Secreción inadecuada de HAD
• Higromas Subdurales
• Hidrocefalia
• Trombosis de senos venosos, Ventriculitis, absceso
cerebral, empiema subdural
• Meningitis por Listeria tendencia a tener convulsiones y
déficit neurológicos focales en las primeras fases
▫ Rombencefalitis (ataxia, parálisis de los nervios

37. • Las complicaciones sistémicas incluyen:
▫ Shock séptico.
▫ Insuficiencia respiratoria aguda.
▫ Coagulación intravascular diseminada.
▫ Insuficiencia renal aguda.
▫ Trastornos de coagulación.
▫ Falla orgánica multisistémica.

38. Imágenes diagnósticas
• Compromiso prolongado del estado de
conciencia
• Convulsiones tardías
• Irritabilidad excesiva o prolongada
• Hallazgos neurológicos focales
• Índices persistentemente anormales en LCR
• Recurrencia
• Aumento del perímetro cefálico
• Infección por gérmenes no habituales

39. TRATAMIENTO
• Estabilización hemodinámica
• Oxigenación
• Antimicrobianos
• Terapia antiinflamatoria:
▫ Dexametasona 0,15mg/kg c/6hs, primeros 4 dias.:
disminuir RI en el espacio subaracnoideo y
disminuye las consecuencias de la MEC:
 Edema cerebral
 Aumento PIC
 FSC alterado
 Vasculitis cerbral
 Injuria neuronal

40. TRATAMIENTO EMPIRICO
• Fundamento:
▫ Epidemiologia local
▫ Edad del paciente
▫ Causa subyacente o factores de riesgo
 Neumococo:
 Resistente: Cefalosporina 3ra G y Vancomicina
(fluorquinolona-moxifloxacion-, Rifampicina)
 NO resistente: Cefalosporina 3ra G
 Listeria: inmunosuprimido, embarazada, mayor 50
años
 Amoxicilina o Ampicilina.

41. Tratamiento antibiótico empírico*
Niños
Cefotaxima (75-100 mg/kg/6 h) o
Cefotaxima (50 mg/kg/6 h) + vancomicina (15 mg/kg/6 h) o
Ceftriaxona (100 mg./kg./24 h) + vancomicina (15 mg./kg./6 h)
Niños alérgicos a la penicilina
Vancomicina (15 mg./kg./6 h) + aztreonam (120 mg./kg./6 h) o
Vancomicina (15 mg./kg./6 h) + cloramfenicol (100 mg./kg./6 h) en los niños vacunados
contra H. Influenzae
Vancomicina con Moxifloxacion
Adultos
Cefotaxima** (75 mg/kg./6 h; máximo, 24g/día) + ampicilina (60 mg./kg./6 h), si se desea
cubrir L. monocytogenes y vamcomicina
Adultos alérgicos a la penicilina
Vancomicina (15 mg/kg/12 h) + aztreonam (120 mg./kg./6 h; máximo,8 g/dia)
Vancomicina mas Moxifloxacino y Ctrimoxazol
*Tinción de Gram y pruebas de detección de antígeno en LCR negativas.
**Si la etiología neumocócica se considera muy improbable puede administrarse ceftriaxona
(100 mg./kg./6 h; máximo 8 g/día)

42. • Inmunocomprometido:
▫ Vancomicina , Cefepime y Ampicilina
▫ Vancomicina, Cotrimoxazol y Ciprofloxacino
• Post Qx/ TEC/Shunt infectado
▫ Vancommicina y Cefepime
▫ Vancomicina y Ciprofloxacino

43. ESTREPTOCOCO NEUMONIAE
• Sensibilidad penicilina 25-50%
• Áreas resistentes Cefalosporinas c/s
Vancomicina
• Dexametasona disminuye la absorción de
vancomicina:
▫ Dosis de carga: 15mg/kg
▫ Infusión continua 60mg/kg/d

44. MENINGOCO LISTERIA MONOCYTOGENES
• Cefalosporinas de 3ra
generación (Cefotaxima,
Ceftriaxona)
• Amoxicilina, Ampicilina,
Penicilina G.
• Asociarlo a aminoglucosidos:
Gentamicina (sinergia in vitro
e in vivo en modelos animales)
• Cotrimoxazol: alternativa
alergia penicilinas

45. S. AGALACTIAE H. Influenzae
• Amoxicilina o Ampicilina
• Penicilina G con
aminoglucosidos
• Vancomicina
• Cefalosporina 3ra Generacion
• Cefalosporinas 3ra Generación

46. Antibioterapia basada ante aislamiento o sospecha de un germen
Organismo Antibiótico
S. pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
S. aureus (MS)
S. aureus (MR)
L. monocytogenes
Streptococos
Bacilos Gram-neg
Enterobacterias
P. aeruginosa
S. epidermidis
Anaerobios
Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina, penicilina G, vancomicina
Penicilina G, ampicilina, cefotaxima, cloranfenicol
Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina
Oxacilina
Vancomicina + Rifampicina
Ampicilina
Penicilina G, ampicilina
Ceftriaxona, cefotaxima, trimpetropin-sulfametozaxol
Ceftriaxona, cefotaxima
Ceftazidima
Vancomicina + Rifampicina
Cefotaxima + metronidazol + rifampicina

47. TRATAMIENTO ESPECIFICO
• Meningococo: 7 días
• Haemofilus I., Neumococo y Estreptococo
Grupo B: 10 a 14 días
• Enterobacteriasy Listeria por 3 a 4 semanas

48. SECUELAS
• Hipoacusia 5-35%
• Sordera
• Convulsiones
• Alteraciones del lenguaje y visuales 10%
• Defectos transitorios: paresias, ataxia,
compromiso de pares, espasticidad.

49. PREVENCIÓN
• Vacunación:
 Haemophylus influenzae: vacuna disminución del 94% de casos,
esplenectomizados.
 Streptoccoco pneumoniae: .Para ancianos crónicamente enfermos , previene
neumonía , esplectomizados.
 N. meningitidis: tipo A, C , Tipo B no hay vacuna
• Quimioprofilaxis:
▫ Contactos cercanos ultimas 8hs, o expuesto a secreciones la ultima
semana,
- Ciprofloxacino 500mg dosis única
- Ceftriaxona 250 mg DU
- Rifampicina 600mg c/12hs x 2d