Este documento describe un estudio que examinó el patrón de realce de contraste en la tomografía computarizada multidetector (TCMD) de tumores endocrinos pancreáticos (PNET) y su capacidad para predecir la malignidad. Los resultados mostraron que el patrón de realce de contraste en la TCMD se correlacionó con el grado histológico, la densidad microvascular y otros factores pronósticos. Específicamente, el patrón de realce tipo A sugirió un comportamiento benigno, mientras que el patrón de real

1. Patrón de realce de contraste en la
TCMD predice la malignidad en
tumores endocrinos pancreáticos
Dra. Nadia Rojas
Residente radiología I año
Universidad de Valparaíso

3. INTRODUCCIÓN
• Tumores endocrinos pancreáticos (PNET)  1-3% de las neoplasias
pancreáticas, con una incidencia anual de 1 a 1,5 por cada 100.000
personas por año.
• Pueden ocurrir en síndromes hereditarios
– Von Hippel-Lindau
– Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1);
– Neurofibromatosis tipo 1;
– Esclerosis tuberosa
• Tienen diferente pronóstico y manejo terapéutico (tanto médico
como quirúrgico)
• Grupo heterogéneo de tumores que muestran una amplia gama
morfológica y características funcionales  amplio espectro de
presentación clínica. Diferentes tasas de supervivencias.
• No existen clasificaciones patológicas uniformes para su estadiaje.

4. • Es importante clasificar a los pacientes en
categorías de riesgo para el correcto manejo
terapéutico  factores pronósticos
postoperatorios.
• Sociedad Europea de Tumores endocrino
– Ttodos los tu endocrinos tienen un potencial
maligno y propuso un nuevo sistema de
clasificación basado en el índice de proliferación
Ki67  predictor eficaz e independiente de
supervicencia en varios estudios.
INTRODUCCIÓN

5. • El curso biológico de los TNEP
– Se puede predecir sobre la base de los
parámetros patológicos ( no se puede evaluar
preqx)
• Cuando el tu carece de marcadores obvios de
malignidad
– Tamaño del tumor es el único parámetro preop
fiable para discriminar entre benignos,
indeterminados y malignos. > 2 cms.
INTRODUCCIÓN

6. • Imágenes de la localización de la lesión y su extensión
es importante para determinar la posibilidad de
resección quirúrgica curativa o paliativa.
• Pocos estudios se han central en las características de
imágenes adicionales útiles para la evaluación de la
agresividad de PNET.
• Los estudios publicados demostraron que
– la densidad microvascular (MVD) y el VEGF se
correlacionan con el grado de lesión. ( MVD es menor en
tumores malignos)
• Algunos parámetros de perfusión de TC están
fuertemente correlacionados con el MVD.
INTRODUCCIÓN

7. ESTUDIO
• Se revisaron prospectivamente una serie
contemporánea de pNET sometidos a
evaluación estandarizada preoperatoria
mediante TCMD , con el objetivo de evaluar la
capacidad de caracterizar la agresividad de
TNEP sobre la base del comportamiento
postcontraste.

8. METODOS
• Julio 2005  septiembre 2013.
• 21 hombres
• 31 mujeres
• Edad media 57 años
• Rango de 24 -82 años.
• 4 pacientes eran portadores de NEM-1
60 pNET fueron resecados en 52 pacientes consecutivos:

9. PROTOCOLO
• Todos los pacientes fueron sometidos a TCMD preoperatoria utilizando un escáner de 4 a 64
detectores de acuerdo a protocolo de evaluación estandarizado.
• Light Speed Plus, GE Medical System, Milwaukee, USA; Light Speed Plus VCT, GE Medical
System, Milwaukee USA
Luego de la imagen
precontraste se inyectó:
•omeprol 81.65 g/100 mL,
400 mg yodo/mL
•Rango de flujo de 4-5 mL/s
con inyector de bomba.
TC postcontraste incluye 4
fases:
•Fase arterial temprana: 15
-20 s
•Fase de páncreas: 35- 40 s
•Fase venosa : 70 s
•fase tardía: 180 s
Parámetros de imagen :
•Grosor de corte 2.5 a 1.25
mm
•Intervalo de
reconstrucción: 1.25 -0.625
mm
•Colimación: 1.5 o 0.984
•Voltaje del tubo: 100-120
kV
•mA300-250 o modulación
de corriente automática
•Velocidad de rotación: 0.6-
0.8 s
•Matriz de 512

10. ANÁLISIS DE LOS DATOS
• Se midió el diámetro mayor en todos los tu.
ANÁLISIS CUALITATIVO
DEL PATRÓN DE REALCE
DE CONTRASTE EN
DIFERENTES FASES ( CEP).
SE DEFINIERON DOS CEP:
CEP A
REALCE PRECOZ CON
CONTRASTE: DURANTE LA
FASE ARTERIAL O
PÁNCREAS. ISODENCO EN
FASE TARDÍA O VENOSA.
CEP B
REALCE CON CONTRASTE
EN FASE VENOSA Y
TARDÍOS.
B1: LAVADO PRECOZ.
B2: LAVADO TARDÍO.

11. CEP A

12. CEP B1

13. CEP B2

14. ANÁLISIS HISTOLÓGICO
• Bloques de tejido de (1-5 micras) incluidos en parafina
fueron cortados y teñidos con H-E.
• Los tumores fueron clasificados como endocrinos sobre la
base de la tinción con H-E e inmunohistoquímica con la
expresión de cromogranina y sinaptofisina.
• Diferenciación del tumor ( de acuerdo a los criterios de la
OMS 2004 y criterios ENETS 2006)
• Tamaño del tumor.
• Presencia de angioinvasión e invasión perineural.
• Presencia de linfonodos regionales y metástasis a distancia.
• Índice mitótico e índice de marcaje de Ki67 por Ac MIB-1
• Estadiaje del tumor ( AJCC-UICC)
Las características registradas fueron:

15. ANÁLISIS HISTOLÓGICO
• Cuantificación de la densidad microvascular (MVD) se realizó mediante
inmunotinción CD34 por conteo de vasos por campo ( 6 campos
hipervasculares por campo)
• El área total analizada para cada ejemplo fue 3.528 mm2.
• La presencia de fibrosis fue evaluada en todos los especímenes y
graduadas como:
– Clase I: % fibrosis < 25% del campo.
– Clase II: % fibrosis 25-50% del campo.
– Clase III : % fibrosis > 50% del campo.

16. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
• Se calcularon estadísticas descriptivas (proporción, media, DS) de las
características del paciente y los datos continuos numéricos.
• X2, test de Pearson y Fischer fueron usados para los datos categóricos mientras
que los datos continuos se evaluaron mediante análisis de varianza y t Student.
Valor de p < 0.05 fue considerado para indicar significancia.
Los datos obtenidos del CTMD se compararon
con los obtenidos en la histología después de la
resección Qca:
• Máximo diámetro de la lesión.
• Tipo histológco
• Presencia de angioinvasión
• Metástasis ganglionar y a distancia.
• Etapa de la lesión (AJCC –UIC – ENETS)
• MVD.

17. RESULTADOS
PATRÓN TCMD:
• Se identificaron 60 TNEP en 52 pacientes.
• 48 pacientes tuvieron un solo tumor.
• 4 pacientes tenían tumores múltiples.
• 1 paciente tuvo dos TNEP esporádicos
sincrónicos.
• 3 restantes: 2-3-5 TNEP  NEM-1.
• MTT hepáticas: 21 % (11)
• Infiltración de las principales venas
peripancreáticas15% (8  3 VMS – 5 VE) tu
maligno.
• El mayor diámetro de los tumores:
• < 2 cms  28 lesiones.
• > o igual 2  32 lesiones.
• Patrón tipo A CEP  32% (19), diámetro 5-20
mm (x 11)
• Patrón tipo B: 68% ( 41) diámetro 5-100 mm.
(x 35 mm)
• B1  48% (29) 5-80 mm (x 31 mm)
• B2  20% (12) 15 -100 mm ( x 44 mm)

18. RESECCIÓN pNET
• TNEP primarias fueron resecados en todos los
pacientes  completa comparación entre
radiología –patología.
Cirugía:
•Laparoscopía asistidas por robot 4 pacientes
•Cirugía convencional 48 pacientes.
•4 pacientes : sometidos a enucleación del tu.
•23 pancreatectomía distal con ( 15) y sin ( 8 esplenectomía)
•21 pancreatoduodenectomía.
•3 pancreatectomía central
•1 pancreatectomía total.
•Resección del a vena mesentérica –portal / reconstrucción: 4 pacientes.
•MTT hepáticas resecadas en 9 pacientes (2 m)
•Linfadenectomía  40 pacientes.

19. CORRELACIÓN ANATOMO-
RADIOLÓGICA

20. CORRELACIÓN ANATOMO-
RADIOLÓGICA

21. • Todos bien diferenciados.
• 32% (19) comportamiento benigno (WDT-b)
• 25% (15) comportamiento incierto (WDT-u)
• 43% (26) carcinomas bien diferenciados (WDC)
Todos los tumores fueron confirmados para TNEP.
CORRELACIÓN ANATOMO-
RADIOLÓGICA

22. PATRÓN TIPO A:
• 12 de 19 lesiones
clasificadas como
A WDT –b ( 5-15
mm x 9 mm)
• 7 restantes 
WDT-u ( 8.22 mm
x 14 mm)
• NO HUBO WDC
EN EL PATRÓN A.
PATRÓN TIPO B1:
• 14 de los 29
PNET (48%) eran
lesiones WDC.
(14-70mm x
40mm)
• 8 WDT-u (7-
50mm x 21 mm)
• 7 WDT –b (5-20
mm x 11 mm)
PATRÓN TIPO B2:
• 12 fueron WDC.
(12 -67 mm x 42
mm)
CORRELACIÓN ANATOMO-
RADIOLÓGICA
El tipo A se asoció con un VPP del 63% para WDT-b, mientras que el tipo B CEP VPN 83% para WDT-b.

23. Tamaño de la lesión:
• 11 lesiones < 2 cms tipo B
fueron clasificadas como
WDt-u (9) o WDC (2)
• 4 de 34 (12%) de las
lesiones > o = 2cms fueron
WDC.
Sensibilidad y especificidad
en la detección de las
lesiones “no benignas” :
• 83% y 63% para CEP.
• 76%y 95% según el
tamaño de la lesión.
• 95 -73% combinación de
amboss.

24. • El patrón de realce fue
fuertemente relacionado
con la histología del tumor (
p < 0.001) y el diámetro del
tumor (p< 0.001).
• Se observó una excelente
correlación(R=0.9) entre la
MDCT y la histología.
• La concordancia del tamaño
fue más evidente (R =0.91)
cuando se consideraron
TNEP hiperdensas en las
primeras fases A – B1.

25. • Los valores de Ki67 oscilaron entre
– 0.5% -30% siendo la mayoría 2% en 40 casos
– 3-20% en 19 casos
– > 20% en 1 caso
• Hubo diferencias significativas (p< 0.0001) entre
las lesiones A y B.
• Los valores de Ki67 del patrón A oscilaban entre:
0.5% -3%:
– 17/19 (89%)  G1
– 2 lesiones  G2
• Los valores de Ki67 del patrón B oscilaron entre
0.5 -30%
– 23/41 G1
– 17/41 G2
– 1  G3
• 21-29 (72%) de lesiones B1 fueron clasificadas
como G1, 7 como G2 y 1 como G3.
• Los valores de Ki67 de las lesiones B2 oscilaban
entre 0.5 y 20%:
– 10-12 (83% -- G2
– 2  G1

26. CARÁCTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
• La angioinvasión
• todos los pacientes con lesiones B2
• 15/26 (58%)  B1
• 2/13 (15%)  A
• Diferencia significativa P<0.0001 entre las
lesiones A y B.
• Infiltración venosa confirmada fue confirmada
en 3:4 de las venas resecadas.
• Metástasis ganglionares en 17 /40 pacientes
sometidos a linfadenectomía:
• Adenopatías metastásicas estuvo presente solo
en pacientes con lesiones B ( p < 0.0001)
• 10-12(83% )B2
• 7-29 (27%) B1
• Metástasis hepáticas 11 pacientes sometidos a
resección.
• 8 (67%)  B2
• 2 (8%) B1
• Se demostró una correlación significativa con
un p >0.001 entre CEP y los estadíos tumorales.
Carácterísticas histológicas

27. Correlación entre patrón de TCMD y MVD
• Los valores de MVD oscilaron
entre 497 -65 vasos /mm2:
– WDT-b: 497 -214 vasos /mm2.
– WDT-u: 387-135 vasos /mm2.
– WDC: 425 -65 vasos /mm2.
• Lesiones A: 497 -279 vasos /mm2.
• Lesiones B1: 481-87 vasos /mm2.
• Lesiones B2: 280 -65 vasos /mm2
• Las diferencias entre los tres grupos
fueron estadísticamente significativas.

28. • A : Ausencia de fibrosis.
• B1: 24/29 (83%) de fibrosis:
• Clase I: 10 pacientes.
• Clase II: 8 pacientes.
• Clase III: 6 pacientes.
• B2: 10/12 (83%) de fibrosis:
• Clase I: 1 paciente
• Clase II: 8/10
• Clase III : 1 paciente.
• Para los 5 casos sin fibrosis de B1 y B2 se buscaron otras características
histológicas que podrían explicar su realce tardío: todos tenía espacios
tortuosos con estancamiento sanguíneo. Esto no se observó en ninguna
de las lesiones A.
Fibrosis:

29. CONCLUSIÓN
• El CEP del pNET se correlaciona con el grado
histológico y otros predictores de pronóstico
lo que permite predecir su comportamiento
biológico.
• Las lesiones A pueden determinarse
razonablemente benignas.
• Las tipo B2 son fuertemente sugestivas de
malignidad.

30. Discusión
• En la evaluación de TNEP, las imágenes juegan un papel fundamental para sugerrir el mejor enfoque terapéutico, permite la localización de los
tumores funcionantes v/s otros tumores o masas pancreáticas, la identificación de signos de malignidad y el estadiaje.
• El hallazgo novedoso del estudio se encuentra en los patrones de realce de TCMD incluso si estos se llevan a cabo con diferentes generaciones de
escáner, proporciona información de búsqueda de todos los parámetros histológicos de relevancia pronóstica  podría ser usado para predecir el
curso de TNEP.
• En este estudio se añadió la fase tardía ( no incluida en estudios anteriores)
• TNEP se supone que deben ser hipervasculares porque son originados a partir de células de los islotes altamente vascularizados que reciben el 10-
20% de todo el suministro del páncreas, se espera mantención de la arquitectura en los tumores benignos.
• La progresión hacia la malignidad se asocia con degeneración de la arquitectura y la función de los vasos.
• El realce tardío puede ser considerado un signo de malignidad.
• Estudios previos han demostrado que los tumores benignos son generalmente pequeños, mostrando un patrón hipervascular homogéneo despues
de la inyección con contraste.
• TNEP más grandes tienen una CEP menos homogénea y se asocian a mayor potencial maligno, especialmente en la presencia de necrosis y
calcificaciones.
• Cuando los marcadores obvios de malignidad están ausentes, una anticipación preoperatoriar del grado del tumor se basa en el tamaño.
• En este estudio el CEP fue correlacionado estadisticamnte con la histología, ningún patrón tipo A resultó ser maligno, todos los CEP tipo B2 resultaron
ser malignos.Los patones B1 son indeterminados, su agresividad no puede determinarse solo con con el patrón de realce. Pueden ser diferenciados
por su tamaño.
• La correlación entre el CEP y la biología del tumor fue tan evidente que 11 pequeños pNETque midieron menor que 2 cems pero mostraron patron
tio B fueron fueron eventualmente clasificados como indeterminados (9 tu) o malignos (2 lesiones).
• Además 4/34 (12%) de las lesiones que medían hasta 2 cms fueron malignas.
• La sensibilidad de la detección de lesiones no benignas fue mayor de acuerdo al tamaño de la lesión (83% vs 78%)
• Además la compareacion entre el tamaño del pNET en el TCMD y la histología mostro una buena correlacion entre TCMD y la historlogia de las
lesiones B2 y una excelente correlación entre los tumores que tenían patrón de realce precoz . A y B1.
• La medida del tumor puede ser menos fiable en los tumoes de patron B2 que es la categoría de mayor riesgo de la histologia maligna.
• Esto no es problema para los pNET grandes, sino mas bien para los que no superan los 2 cms.: defnicipn exacta del tamaño del tumor es crucial para
la terapia.

31. • Se demotró que la CEP tiene una correlación significativa con otros
indicadores de pronóstico convencional postqx (AJCC-UICC ENETS,
angioinvasión, presencia de mtt linfática y porcentaje de Ki67)
• la angoinvasion se demostro en todos los pacientes con pNET con
patrón tipo B2 pero solo en dos pacientes con pNET tipo A.
• Las metástasis linfáticas se demostraron solo para los pacientes con
patrón tipo B y fueron muy frecuentes en los tumores tipo B2.
• los resultados MVD apoyan los de los estudios anteriores, los pNET
tienen una relación inversa con MVD.
• Diferencias significativas en los valores de MVD entre los 3
patrones de CEP, los casos B2 tienen los valores más bajos de MVD.