Este documento describe los procedimientos para evaluar el bienestar fetal en madres inmunizadas Rh+. Explica cómo determinar el factor Rh del feto a través de pruebas genéticas no invasivas o mediante amniocentesis. Detalla los niveles de riesgo y cómo monitorear el feto a través de ecografías y doppler. También cubre la indicación y procedimiento para transfusiones fetales, así como el momento para detener el embarazo.

2. BIENESTAR FETAL
 En toda madre inmunizada (título > 1:32) se debe
proceder a evaluar la severidad o gravedad de la
enfermedad. Si el padre es homocigoto, todos los
fetos serán Rh +; en los heterocigotos, sólo el 50%.
Anteriormente, para conocer el Rh fetal se
empleaba la obtención de células fetales mediante
funiculocentesis y su determinación;
posteriormente se pudo determinar el gen en las
células obtenidas por amniocentesis.

3.  Actualmente se esta promoviendo la
determinacion genetica del Rh mediante
amplificación por PCR en partículas de ADN fetal
extraídas del plasma materno, lo que facilita
enormemente la prueba y abre un insospechado
camino en el diagnóstico prenatal (procedimiento
no invasivo).

5.  Una vez conocido que el feto es Rh + deben
evaluarse :
1. Historia de embarazos anteriores con especial
atención a hidrops, RN con
exanguinotransfusiones, prematuridad, anemia.

6. 2. Titulación de anticuerpos maternos. En los casos
de títulos iguales o menores de 1:32 no deben
tomarse medidas. Con títulos > 1: 32 deben
valorarse y tratarse en centros especializados.

7.  La cuantificación del anticuerpo mediante técnica de
ELAT (Enzyme-Linked Antiglobulin Test) en mg/ml
tiene una buena correlación con la gravedad de la
enfermedad y ayuda en gran manera a su manejo.
 Valores superiores a 1 mg/ml presuponen una afectación
fetal y por consiguiente debe hacerse una valoración del
feto.

8. NIVELES DE RIESGO
 Bajo riesgo: Títulos bajos ( < 1:32) de Coombs
indirecto, no asociados con enfermedad fetal o
neonatal.
 alto riesgo: Títulos altos (1:32 o superior) de Coombs
indirecto, presencia de 1 o más antecedentes de alto
riesgo, independientemente de Coombs.
Isoinmunización a grupo Kell (cualquier título de
anticuerpos se considerará de alto riesgo)

9. Ecografía y Doppler:
 Es el método principal de control y seguimiento fetal en la
gestante de alto riesgo. Periodicidad de realización semanal ( a
partir de las 18 semanas) , determinando:
a) Medición de la Velocidad máxima en la arteria cerebral media
(ACM)
b) Presencia de cualquier signo hidropico o Hidrops establecido.
c) Volumen de Liquido Amniótico (ILA) .

10.  Una vez el feto presente elevación de la velocidad
máxima en la Arteria Cerebral Media (Vmax-
ACM) o presente signos hidrópicos, se considera
que el feto presenta anemia moderada o grave. El
ILA es un signo orientativo (puede utilizarse para
extremar control) pero no condiciona la conducta.

11. Amniocentesis
(Densidad óptica en liquido amniótico
450NM): no indicada en el control rutinario:
 Antecedente de alto riesgo pero velocidad de
ACM normal: amniocentesis en la misma semana
que hizo aparición el Hidrops o se realizo la
cordocentesis en el embarazo anterior.

12.  Gestación > 35 semanas con diagnóstico reciente
(especialmente si diagnóstico tardío y malos
antecedentes) cuando la ACM pierde
especificidad.

13. Cordocentesis
Indicada hasta las 35 semanas, si sospecha de anemia
fetal grave:
 Vmax-ACM MoM> 1.5
 Feto Hidropico.
 Densidad óptica en LA en ¨Zona de riesgo de muerte
intrauterina¨ entre las 18-35 semanas.

14. Patologias en Feto
 Hemólisis, anemia, eritropoyesis extramedular
(hígado), hipertensión portal y ascitis, son la
secuencia fisiopatológica inicial. Puede aparecer
insuficiencia cardiaca, hipoalbuminemia e hipoxia
sobre todo a nivel del endotelio vascular que
favorecen la salida de líquido al espacio
extravascular. El acúmulo de agua en el feto dará
como resultado hidropesía como complicacion.

15.  El problema clave es la anemia y debe evaluarse
por los antecedentes, títulos maternos y evolución
ecográfica, incluido el estudio por Doppler. Las
imágenes de un feto hidrópico son concluyentes y
el halo cefálico, el derrame pleural y/o pericárdico
y la ascitis (el primer signo en aparecer) son
inequívocos.

16.  El polihidramnios y el edema placentario
preceden al hídrops y son datos ecográficos de
gran interés. También los registros
cardiotocográficos externos pueden ayudar; la
anemia fetal puede registrarse como taquicardia
con gráfica silente o con poca variabilidad, aunque
a veces no es definitivo.

17.  Liley asocio el grado de anemia fetal y la elevación
de la densidad óptica en el líquido amniótico a
450 nm. El aumento se debe a la presencia de
bilirrubina desde las secreciones traqueales
fetales. Hoy en día es poco usado por su
imprecisión antes de la 26 semanas y presenta
varias complicaciones.

18.  La toma de sangre fetal mediante funiculocentesis
(punción en el lugar de implantación de la vena
umbilical en la placenta) es el método de elección
cuando es imprescindible conocer el grado de
anemia fetal. La técnica es utiliza de rutina y sirve
tanto de diagnóstico como para el tratamiento.

19. TRANSFUCION EN ANEMIA FETAL
 La transfusión está indicada si el feto es menor de
32 semanas y el Ht < 30%. Antes de analizar la
sangre fetal, debe comprobarse su origen
mediante la prueba de Kleiauer-Betke, la cual nos
asegurará que la sangre es fetal y no materna.

20.  Debe transfundirse concentrado de hematíes,
grupo O Rh-, con menos de 48 horas de edad,
citomegalovirus negativo y en fracciones de 10 ml
cada 2 minutos. El volumen a transfundir
dependerá de la volemia calculada y del grado de
anemia; en general es de entre 50-100 ml.

21.  Previamente a la transfusión es conveniente sedar
al feto con 0,1-0,3 mg /kg de pancuronium,
inyectado por la vena umbilical. Al cabo de 2-3
semanas de la transfusión se deberá valorar de
nuevo por si es preciso repetir el procedimiento.
La última transfusión se realizaría en la semana 35
para extraer al feto a la 37.

22. Detencion del Embarazo
 En los casos severos, la administración de
corticoides (maduración pulmonar) debe iniciarse
a las 28 semanas. Obtenida la maduración
pulmonar y dependiendo de la gravedad y
problemas del caso, se procederá a la terminación
mediante cesárea con todo el equipo perinatal
preparado (obstetras, neonatólogos y
hematólogos), si es posible como mínimo en la
semana 35.

23. Fetos Transfundidos
 El momento exacto de finalización tendrá en
cuenta el intervalo de transfusión (en base al
comportamiento previo en transfusiones
anteriores) y las pruebas de bienestar fetal.
Idealmente los más cercano posible a las
37semanas.

24. Fetos no transfundidos
 En general se considera a las 37 semanas de edad
gestacional. Si existe Hidrops o la amniocentesis
revela Zona de riesgo de muerte intrauterina se
debe realizar a partir de las 35 semanas (previa
cordocentesis y eventual transfusión).

25. Vía del Parto
 Sospecha de anemia moderada o leve (con o sin
transfusión previa), no existe contraindicación para
el parto vaginal; pero se tendrá en cuenta:
 Condiciones obstétricas
 Requiere vigilancia con monitorización continua y
control bioquímico fetal.

26.  Sospecha de anemia fetal grave (NST no reactivo
persistente o patrón sinusoidal) o presencia de
Hidrops: se considera la cesárea como vía de elección.