El paciente falleció a causa de una sepsis sistémica secundaria a una osteomielitis en el pie izquierdo que llevó a un shock séptico irreversible a pesar del manejo interdisciplinario.

1. D R A . G O N Z Á L E Z C I A N I O R I A N A
R E S I D E N T E 1 ° A Ñ O C L Í N I C A M É D I C A
S A N A T O R I O P A R Q U E
A B R I L 2 0 1 6
Caso clínico

2. “Varón de 43 años consulta por cuadro de 10 días de
evolución caracterizado por dolor y aumento de
temperatura local en miembro inferior izquierdo,
compatible con erisipela “

3. Antecedentes personales:
 Diabético tipo II.
 Falla renal diagnosticada en diciembre del 2015
Medicación habitual:
 Insulina corriente (NPH) 15 ui por la mañana
 Metformina 500 mg cada 12 hs

4.  Examen físico
Signos Vitales:
TA: 100/60 mmHg, FC:
110 lat/min, FR: 14
ciclos/min,
T: 39°C, Saturación O2
98%
Cabeza y cuello:
Conjuntivas rosadas,
escleras blancas.
Ap. cardiovascular:
Ritmo cardíaco regular,
ruidos normofonéticos.
Sin soplos
Neurológico:
Vigil, globalmente orientada,
sin foco neurológico.
Ap. Respiratorio:
Murmullo vesicular
conservado sin ruidos
agregados
Abdomen:
Blando, depresible, indoloro.
Sin peritonismo. RHA
conservados.

5.  Examen físico
 Miembro inferior izquierdo
 Lesión eritematosa con flictenas de color violácea en
borde externo, con signos de flogosis sin secreciones.
 Pulsos periféricos presentes

7. Laboratorio de ingreso
Hto 30 % Glicemia 298 mg/dl
Hb 10,5 d/dl Hb1a1 7,2
Gb 48,240 /mm3 Bt 2,03 mg/dl
Ves 8 mm Bi 1,85 mg/dl
Plaquetas 334.000 /mm3 Bd 0.18 mg/dl
Cr 8,12 Potasio 4,14 meq/l
Uremia 187 mg/dl Sodio 134 meq/l

8. Exámenes complementarios
 Radiografía de tórax (F Y P): Silueta cardiaca aumentada de
tamaño, aorta flexuosa. Alteración intersticial bibasal. Senos
constofrénicos libres.
 Ecografía reno vesical: Riñones de forma, tamaño y situación
normal. Derecho mide 11,5 x 5,4 x 5,6 cm, y el izquierdo mide
12,3 x 5,4 x 6,9 cm. Espesor parenquimatoso conservado. No
muestra signos de cronicidad. No se observa ectasia , litiasis,
compresiones extrínsecas o procesos expansivos endoluminales.
 Ecodoppler venoso y arterial : Territorio venosos y arterial
permeables, erisipela en pie izquierdo

9. Sepsis sistémica foco cutáneo con falla renal
PACIENTE
DBT MAL
CONTROLADO
INSUF RENAL
(Oligoanuria)
INFECCION
PARTES
BLANDAS
SOBREPESO
SIGNOS DE
SEPSIS

10.  Conducta: (fecha de ingreso 10/2/16)
 1)Interna en UTI Para estabilización
 2) Se toman cultivos: hemocultivos x 2, cultivo de
lesión de parte blandas
 3)Comienza con antibioticoterapia endovenosa
empírica (ciprofloxacina- clindamicina)
 4) Ecocardiograma doppler: Fey 65% sin lesiones
estructurales y sin vegetaciones.

11.  Evolución: 2 do día de internación
Permaneció en UTI por 48 hs.
Por buena evolución clínica y diuresis conservada se
decide continuar con internación en sala general
Continua con tratamiento medico.

12.  Evolución (15/2 )- 6to día de internación
 Continua en sala general
 Mejoría función renal (creatinina 5,7 mg/dl)
 Diuresis conservada
 Cultivos:
Hemocultivos: Staphylococcus aureus METI-R
Lesión parte blanda: Staphylococcus aureus METI-R
 Interconsulta a Cirugía plástica: 1er toilette quirúrgica
 Continua con antibióticos clindamicina y se rota
vancomicina.

14.  Evolución (17/2/16) 8vo día de internación:
 Persistentemente febril
 Presenta empeoramiento de la lesión del miembro
inferior izquierdo con aumento de secreción local
olor fétido y restos gangrenosos.
 Se realiza 2da toilette, se evidencia extensión de
lesión comprometiendo tendón de Aquiles.
 Interconsulta servicio de traumatología. Solicitan
ecodoppler de miembros inferiores y rmi.

16.  Ecodoppler arterial y venoso 18/2:
Lado derecho: Arteria pedia derecha hipoflujo
Lado izquierdo: Evidencia ausencia de flujo en
territorio pedio e hipoflujo en territorio tibial
anterior y posterior. Compromiso territorios distales.
 Rmi pie izquierdo
 Se interconsulta a servicio de hemodinamia

17.  RMI pie izquierdo con contraste:
 Alteración morfológica sobre región dorsal y lateral del ante pie en relación con ulcera
penetrante. Extenso edema de los tejidos blandos sobre la región dorsal y plantar,
principalmente del medio y ante pie que refuerzan tras administración de gadolinio en
forma periférica compatible con tendosinovitis a nivel de tendones flexores asociado a
edema muscular difuso compatible con cambios de tipo inflamatorio e infeccioso
 Edema óseo medular en región posterior del calcáneo y anterior del astrágalo y del
escafoides

18. PACIENTE
SEPSIS SITEMICA SECUNDARIA A
OSTEMIELITIS
FALLA RENAL AGUDA
DIFICIL CONTROL
GLICEMIA
“A pesar del correcto tratamiento antibiótico endovenoso
ajustado a sensibilidad y clearence de creatinina la
evolución del paciente no fue favorable”

19. Manejo
interdisciplinario
Servicio de
Clínica
Medica
Servicio de
traumatología
Servicio de
cirugía
plástica
Servicio de
hemodinámica
Psicología
Servicio
de
nefrología

20. Servicio de clínica medica
 Control hemodinámico y medio interno
 Antibioticoterapia
 Control signos vitales
 Control evolutivo

21. Manejo
interdisciplinario
Servicio de
Clínica
Medica
Servicio de
traumatologia
Servicio de
cirugía
plástica
Servicio de
hemodinamia
Psicología
Servicio
de
nefrología

22. Servicio de cirugía plástica
 Realización de toilette quirúrgica
 Cuidados y curaciones de la herida
 Control evolutivo

23. Manejo
interdisciplinario
Servicio de
Clínica
Medica
Servicio de
traumatología
Servicio de
cirugía
platica
Servicio de
hemodinámica
Psicología
Servicio
de
nefrología

24. Servicio de hemodinamia
 Se interconsulta para posible angiografía.
 Por el tipo de lesión vascular del paciente (afectación
de territorios distales) mas el compromiso renal y
hemodinámica del mismo, se decide no realizar
dicho procedimiento.

25. Manejo
interdisciplinario
Servicio de
Clínica
Medica
Servicio de
traumatología
Servicio de
cirugía
plástica
Servicio de
hemodinámica
Psicología
Servicio
de
nefrología

26. Servicio de traumatología
 Conducta quirúrgica:
Se decide realizar ectomia infrapatelar de miembro
inferior izquierdo el día 22/2/16 (13 avo día de
internación)

27.  Evolución : 26/2 ( 17 días de internación)
 Decaimiento estado general
 Persistentemente febril
 Agravamiento de función renal
 Se toman cultivos
 Se agrega al esquema antibiótico meropenem
 Continua con Vancomicina día 14.

28.  Evolución 29/02/16 (20 avo día de internación)
 Mal estado general
 Persistentemente febril a pesar de encontrarse con
antitérmicos endovenosos
 Empeoramiento de creatininas basales e intercurre con
oligoanuria los días anteriores.
 Herida quirúrgica en mal estado, signos de flogosis y
secreción purulenta y fétida.
 Se decide realizar toilette profunda. En el mismo acto
quirúrgico se decide amputación supracondilea por
presentar proceso infeccioso en muñón.
 Se rota antibioticoterapia : Linezolid endovenoso, se
suspende Vancomicina.

29.  Evolución 2/3 (22 avo día de internación)
 Evoluciona afebril sin antitérmicos endovenosos
 Continúa con creatininas basales en aumento y
oligoanuria a pesar de adecuada hidratación y
diuréticos endovenosos.
 Esquema antibiótico: MEROPENEM día 5
LINEZOLID día 2 y CLINDAMICINA día 1
 Se realiza nueva toilette del muñon por persistencia
de síntomas inflamatorios y secreción seropurulenta.

30.  Evolución 3/2 (23 avo días de internación)
 Intercurre con descompensación hemodinámica
secundaria a sangrado activo de herida quirúrgica,
baja respuesta a fluidoterapia.
 Se transfunde 2 unidad de glóbulos rojos por
descenso de hematocrito significativo.
 Se realiza hemostasia en quirófano.
 Pasa a UTI

31.  UTI:
 Intercurre con episodio de arritmia ventricular con
deterioro hemodinámica severo y luego paro
cardiorespiratorio.
 Se inicia administración de noradrenalina,
adrenalina, masaje cardiaco y aporte de bicarbonato
durante una hora.
 A pesar de reanimación avanzada, el paciente no
presento respuesta.
 Fallece.