El documento describe la evaluación y manejo de los trastornos acido-base. Explica cómo medir el pH, PaCO2 y bicarbonato para identificar si el trastorno es primario o mixto. Describe las causas, signos y síntomas de la acidosis y alcalosis respiratoria y metabólica, así como sus tratamientos. El objetivo es ayudar a los anestesiólogos a diagnosticar correctamente los trastornos acido-base y brindar el tratamiento adecuado.

1. CORRECCIÓN DE
ALTERACIONES ACIDO BASE
EN ANESTESIA
Dr. Eduardo Segovia
MR1 Anestesia y Reanimación
Hospital Regional Rafael Hernández, CSS

2. OBJETIVOS
Describir los diferentes estados acido – base que
puede presentar un paciente
Describir la respuesta fisiológica a los trastornos
acido base
Describir el manejo de los trastornos acido – base

3. INTRODUCCIÓN
El desbalance del equilibrio acido base, usualmente
significa o es un signo que algo esta mal.
La causa subyacente del desbalance acido base, es
lo que usualmente determina el pronostico del
paciente y nos lleva a escoger la terapia adecuada
para el paciente
Encontrar la causa subyacente del desbalance acido
base es la clave para el manejo exitoso del paciente

4. INTRODUCCIÓN
 Valores de pH arterial < 7.35 son llamados academia y >
7.45 alcalemia. Acidosis y alcalosis son términos que se
refieren al desbalance acido base, producido por el exceso
de H‾ o exceso de OH‾
 La estabilidad del pH (7.35 – 7.45) se logra a través de un
Sistema de amortiguadores intracelulares y extracelulares,
donde el par mas importante es la relación HCO3 / CO2, la
cual se mantiene en una relación de 20 : 1.
 Otros amortiguadores incluyen proteínas, iones fosfato y la
apatita del hueso

5. Evaluación del trastorno acido base
Determinación gases arteriales, medición de
pH 7.36 – 7.44
PaCO2 33 – 44 mm Hg
PaO2 75 – 105 mm Hg
HCO3‾ 20 – 26 mmol / L
Exceso de Base +3 a -3
M. Murray; FAUST’S Anesthesiolgy Review 4th edition; Elsevier Saunder, 2015

6. Sistemas fisiológicos de Corrección Acido -
Base
Buffer
Bicarbonato
Hemoglobina (residuos de histidina)
Proteínas
Ventilación
Función Renal
R. Miller, M. Pardo; BASICS OF ANESTHESIA 6th ed. ; Elsevier Saunders, 2011

7. Evaluación del trastorno acido base
Pasos a seguir
1. Identificar aumento o disminución del pH
2 .Identificar cambios en PaCO2 y
Bicarbonato, de sus valores normales 40 mm
Hg y 24 mm Hg
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

8. Evaluación del trastorno acido base
Pasos a seguir
3. Si ambos valores están aumentados o
disminuidos, significa que el trastorno es primario,
con un desorden de compensación secundario, que
mantiene la relación HCO3 / CO2 en 20 : 1
4. Si ambos valores están alterados en direcciones
opuestas, entonces existe un trastorno mixto
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

9. Evaluación del trastorno acido base
Pasos a seguir
 5. Determinar el desorden primario acido base, mediante la
comparación del cambio proporcional del bicarbonato o el
dióxido de carbón
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

10. Evaluación del trastorno acido base
Pasos a seguir
6. Utilizar ecuaciones y nomogramas que
calculan el cambio esperado en uno de los
tres parámetros envueltos en la
determinación del trastorno acido base,
basados en el cambio de uno de los otros
dos parámetros. Si el cambio es muy
significativo, entonces existe un trastorno
mixto
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

11. NOMOGRAMA ACIDO BASE

12. Evaluación del trastorno acido base
Pasos a seguir
Calcular el Anión Gap, para determinar su
presencia en una acidosis metabólica
Elevación del Anión – Gap, requiere la
identificación del anión involucrado
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

13. Interpretación de un pH normal, basado en la
concentración de paCO2 y Bicarbonato

14. Interpretación de pH arterial menor de 7.35
basado en la concentración de PaCO2 y
Bicarbonato

15. Interpretación de pH arterial mayor de 7.45 basado
en la concentración de PaCO2 y Bicarbonato

16. Signos y síntomas
Acidosis
La acidosis sistémica severa puede provocar
consecuencias adversas de importancia
independientemente del origen
Disminución de la contractilidad del miocardio ph <
7.2
pH <7.1 disminuye la respuesta cardiaca a las
catecolaminas
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

17. Signos y síntomas
Acidosis
Disminución efectos cronotrópicos compensadores
Mayor afectación en
Falla ventricular izquierda
Isquemia miocárdica
Anestesia general
Sistema Nervioso simpático comprometido
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

18. Acidemia
 ↓Contractilidad cardiaca
 Arritmias, disminuye el umbral de la fibrilación ventricular
 Vasodilatación arteriolar  hipotensión
 Vasoconstricción pulmonar  ↑ resistencia vascular
pulmonar
 Hiperventilación
 Confusión, coma
 Resistencia a Insulina
 Hiperkalemia
J. Duke; ANESTHESIA SECRETS 4th edition; Elsevier, 2011

19. Acidosis Severa

20. Signos y síntomas
Alcalosis pH > 7.60
Fallo del flujo sanguíneo Cerebral y coronario
causado por vasoconstricción arteriolar
Anormalidades neurológicas sistémicas, asociadas a
bajos niveles de calcio iónico
Predispone pacientes con enfermedades
coexistentes del Corazón
Arritmias ventriculares
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

21. Signos y síntomas
Alcalosis pH > 7.60
Disminución de la ventilación
Hipokalemia (mas prominente en alcalosis
metabólica )
Incremento en la producción de acido láctico y
cetoacidosis
Disminución de liberación de oxigeno a los tejidos
(curva de Hb izq)
Aumento de 2.3 difosfoglicerato (cronico)
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

22. Alcalemia
 Arritmias ventriculares refractarias
 Vasoconstricción coronaria
 Vasodilatación pulmonar
 Hipoventilación
 Vasoconstricción cerebral
 Cefalea, letargias
 Hipokalemia, hipocalcemia
 Estimulación de producción de lactato
J. Duke; ANESTHESIA SECRETS 4th edition; Elsevier, 2011

23. Alcalosis

24. Acidosis respiratoria
 Disminución en la ventilación alveolar ↑ PaCO2 pH
<7.35
 Depresión respiratoria por opioides, Anestesia general o
relajantes musculares, Causa mas común en el periodo
perioperatorio
 Complicarse con acidosis metabólica por ↓ perfusión renal
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

25. Acidosis respiratoria
Respuesta renal, lenta (horas a días)
Aumenta secreción de Hidrogenión
Aumenta reabsorción de bicarbonato
pH menor de 7.2  Intubación o Soporte
ventilatorio
R. Miller, M. Pardo; BASICS OF ANESTHESIA 6th ed. ; Elsevier Saunders, 2011

26. Acidosis respiratoria
Causas

27. Acidosis respiratoria
Tratamiento
 Corregir el desorden causante de la
hipoventilación
Ventilación mecánica
En estados crónicos Evitar bajar
bruscamente la Pa Co2,
puede haber convulsiones por irritabilidad y
excitación el SNC
Tiempo para eliminar de bicarbonato por el
riñón
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

28. Acidosis respiratoria
Puede acompañarse de Alcalosis metabólica por:
Disminución de las reservas de Cl, (facilita la reabsorción
de bicarbonato)
Hipokalemia, estimula la secreción de hidrogenión
Tratamiento
Administrar cloruro de potasio
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

29. Alcalosis respiratoria
Disminución de la PaCO2, debido a un aumento en
la ventilación alveolar, incremento de pH >7.45
Tratamiento, dirigido a la causa subyacente
Ajuste de los parámetros ventilatorios, durante la
anestesia general (disminución de la ventilación
alveolar)
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

30. Alcalosis respiratoria

31. Acidosis Metabólica
Disminución del pH sanguíneo
Estimulación de
Centros respiratorios hiperventilación (↓ CO2 )
Se divide
Anion Gap normal (8 – 12 mEq / L )
Anion Gap aumentado (se añade un acido al espacio
extracelular)
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

32. Acidosis Metabólica
Compensada
 Formula de Winter
 Medición es igual al resultado
 ACIDOSIS respiratoria, PaCo2 medido, MAYOR que la
formula,
 ALCALOSIS respiratoria, PCo2 medido, MENOR que la
formula y
M. Murray; FAUST’S Anesthesiolgy Review 4th edition; Elsevier Saunder, 2015

33. Anion Gap - Aumentado
Acidosis láctica
Cetoacidosis
Falla Renal
Intoxicación (methanol, etilelnglicol)
Uremia
ASA
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

34. Acidosis metabólica sin Anion Gap
Administración de SSN
Perdidas GI (diarrea, vómitos, ileostomía )
Perdidas renales
Fármacos, Acetazolamida
R. Miller, M. Pardo; BASICS OF ANESTHESIA 6th ed. ; Elsevier Saunders, 2011

35. Acidosis metabólica sin Anion Gap
Hipercloremica
 Incremento neto de ion cloruro
 Perdida de bicarbonato  ganancia de Cl‾ (electro
neutralidad)
 Causas comunes
 Infusión IV de SSN
 Perdidas GI y renales de bicarbonato (diarrea, falla renal, acidosis
tubular renal)
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

36. Causas de Acidosis metabólica

37. Acidosis metabólica
Signos y síntomas
De acuerdo a la sintomatología de su causa
subyacente
Acidosis de rápido desarrollo, produce alteraciones
dramáticas, las cuales no son compensadas por los
cambios renales o respiratorios
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

38. Acidosis metabólica
Diagnostico
Índice de sospecha y hallazgos de
laboratorio
Origen
Renal (acidificación renal)
No Renal(GI, cetoacidosis, acidosis láctica)
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

39. Acidosis metabólica
Tratamiento
Tratamiento de la causa
Bicarbonato (controversial)
pH <7.1
Concentración de HCO3‾ <10 mEq/ L
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

40. Acidosis metabólica
Tratamiento
 Controversias del tratamiento
 Bicarbonato + H‾ CO2 ↓ ph
 Curva de disociación de hemoglobina hacia la izquierda
 Recomendación de la AHA
 No administre HCO3 de forma rutinaria
 Se puede considerar en
 Hiperkalemia(severa)
 Paro cardiaco, asociado a acidosis metabólica
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

41. Acidosis metabólica
Manejo de Anestesia
 Cirugía Electiva, posponer hasta mejorar el estado acido
base
 Cirugía de Urgencia, Monitoreo hemodinámico invasivo,
 guiar la fluido terapia
 Monitoreo Cardiaco continuo
 Controles frecuentes de GSA
 Corregir la hipovolemia
 Afectación del volumen de distribución de los fármacos
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

42. Alcalosis metabólica
 Incremento de bicarbonato plasmático, compensado con un
incremento de tensión de CO2
 Origen
 Renal
 Extrarenal
 Respuesta a los cambios del ion Cl‾ y bicarbonato
 Exceso de mineralocorticoides
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

43. Alcalosis metabólica - Causas

44. Alcalosis metabólica
Signos y síntomas
Similares a la hipocalcemia
Unión progresiva de calcio a albumina
Disminución de volumen
Hipocloremia
hipokalemia
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

45. Alcalosis metabólica
Diagnostico
Alto índice de sospecha
Laboratorios
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

46. Alcalosis metabólica
Tratamiento
Disminución de Volumen, se trata con reposición de
líquidos con SSN
Inhibidores de bomba de protones (perdidas GI)
Diuréticos ahorradores de potasio ( secundaria a
diuréticos de asa)
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

47. Alcalosis metabólica
Manejo en anestesia
Reemplazo de volumen de manera adecuada
Suplementos de Cl‾, potasio y magnesio de
acuerdo a las necesidades individuales
Monitoreo invasivo ( de acuerdo a la gravedad)
Precaución en pactes con enfermedad pulmonar
crónica (mecanismo compensatorio)
R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE, 6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012

48. CONCLUSIONES
 La identificación de los trastornos acido base, constituyen
parte fundamental en el manejo anestésico del paciente
 Se debe buscar la causa del trastorno acido base, ya que su
manejo esta basado en el origen de este.
 La respuesta ventilatoria del paciente ante un desequilibrio
acido base, ocurre de manera rápida, mientras que la
respuesta renal es lenta.
 El manejo con bicarbonato en los estados de Acidemia, se
debe realizar con precaución y basado en la causa y
consecuencias del trastorno.

49. BIBLIOGRAFÍA
 R. Hines and K. Marschall; STOELTING’S ANESTHESIA AND CO – EXISTING DISEASE,
6TH EDITION; Elsevier Saunders, 2012
 R. Miller, M. Pardo; BASICS OF ANESTHESIA 6th ed. ; Elsevier Saunders, 2011
 C. Vacanti, et. al; ESSENTIAL CLINICAL ANESTHESIA; Cambridge University Press
2011, 1st edition
 M. Murray; FAUST’S Anesthesiolgy Review 4th edition; Elsevier Saunder, 2015
 J. Duke; ANESTHESIA SECRETS 4th edition; Elsevier, 2011