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Manejo de Infecciones Asociadas a Catéteres Vasculares. Ponencia de Dra. Aura Rivas
- 1. Pediatra Infectólogo Hospital Central de Maracay Marzo 2016 Dra. Aura Rivas Manejo de infecciones asociadas a catéteres vasculares Videoclase
- 2. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Epidemiología Infecciones asociadas a catéteres vasculares • EEUU 2003 • 61% de bacteriemias asociadas a catéteres vasculares • Principales causantes ECN y S. aureus • Mortalidad de 20.6% • Incremento de estancia hospitalaria de 9 a 11 días • Costo añadido estimado entre 3.000 y 56.167 $ por cada episodio
- 3. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Tipos de catéter intravascular Infecciones asociadas a catéteres vasculares Tipo Función Catéter venoso periférico Administración intravascular de corta duración Catéter arterial periférico Monitoreo hemodinámico y de gasometría Catéter venoso central de corta duración Administración intravascular de corta duración Catéter arterial pulmonar Monitoreo hemodinámico avanzado Catéter central de inserción periférica (PICC) Administración intravascular de corta duración (alternativo al CVC) Catéter venoso central de larga duración Acceso venoso de larga duración tunelizado Catéter completamente implantado Puerto subcutáneo de larga duración / reservorio con acceso por aguja
- 4. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Factores de riesgo Infecciones asociadas a catéteres vasculares • Tipo de catéter intravascular • Tiempo de uso del catéter • Sitio de inserción • Experiencia y educación del operador • Duración del catéter • Características del paciente • Uso de estrategias preventivas
- 5. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Patogenia Infecciones asociadas a catéteres vasculares
- 6. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Agentes Etiológicos Infecciones asociadas a catéteres vasculares Catéteres percutáneos • Estafilococos coagulasa negativos (SCN) • Staphylococcus aureus • Candida species • Enterobacterias Catéteres implantados quirúrgicamente • SCN • Enterobacterias • Staphylococcus aureus • Pseudomonas aeruginosa
- 7. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Tipos de infección Infecciones asociadas a catéteres vasculares Infección Definición Colonización del catéter Crecimiento de más de un microorganismo en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo. Flebitis Eritema, calor y dolor en el trayecto de una vena recientemente cateterizada. Sitio de Salida: Microbiológico Exudado que se produce en el lugar de salida con hallazgo de MO sin o con bacteriemia Sitio de Salida: Clínico Flogosis en < 2 cm del sitio de salida del catéter, con exudado purulento, con SIRS, acompañado o no de Bacteremia. Infección del Túnel Flogosis en > 2 cm del sitio de inserción, por el tracto subcutáneo, con o sin bacteriemia. Infección del Bolsillo Infección de todo el bolsillo, o de la piel, salida de pus, acompañado o no de bacteriemia. Bacteriemia asociada a infusión Concordancia de Cultivos de Soluciones infundidas y de sangre periférica, sin otra fuente Bacteriemia asociada al catéter Aislamiento de >1 MO en un hemocultivo de paciente con un dispositivo IV,, SIRS, sin otra fuente aparente de infección. Aislamiento del mismo MO de un cultivo cuantitativo o semicuantitativo del catéter y del hemocultivo. Cultivos cuantitativos simultáneos con relación 3:1, DTP menor a 2 horas
- 8. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Diagnóstico • Cultivo de la punta del catéter + Hemocultivo. (S: 85% y E: 82%) • Sonificación del catéter (S: 83% y E: 87%) • Cultivos cuantitativos simultáneos (S: 75% y E: 97%) • Diferencia de tiempo para positividad (DTP) (S: 89% y E: 87%) Infecciones asociadas a catéteres vasculares
- 9. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Retiro del catéter Infecciones asociadas a catéteres vasculares CVC transitorios No es necesario excepto: Pacientes críticos. No otras fuentes. Infecciones secundarias. CVC Permanentes/Port/tunelizados Cuando hay infecciones complicadas (infección del túnel, absceso del puerto, infecciones secundarias)
- 10. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Selección empírica de antibióticos Infecciones asociadas a catéteres vasculares Agentes Gram positivos • Vancomicina • Daptomicina si MRSA MIC consistentemente > 2 mcg/mL Agentes Gram negativos • No siempre es necesario • Se escoge en base al antibiograma y severidad de la enfermedad • Monoterapia o combinación para P. aeruginosa • Combinaciones si el pacientes está neutropénico, con sepsis grave o colonizado por P. aeruginosa
- 11. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Selección empírica de antifúngico Infecciones asociadas a catéteres vasculares No es necesario al menos que el paciente esté séptico y tenga alguno de los siguientes: • Nutrición parenteral • Uso prolongado de antibióticos de amplio espectro • Enfermedades malignas • Receptores de trasplantes • CVC ubicado en femoral • Colonización por Candida en diferentes sitios
- 12. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Paciente con CVC o linea arterial con enfermedad febril aguda Enfermedad leve o moderada (sin hipotensión ni falla orgánica ) Enfermedad severa (hipotensión, hipoperfusión, con disfunción orgánica) Considerar terapia antimicrobiana Hemocultivo (2 cateter, 1 periferico) Si no hay otra fuente de fiebre retirar CVC o LA, cultivar la punta , reposicione o cambie el CVC Hemocultivos (2 cateter, 1 periferico), retirar CVC o LA, cultivar la punta , reposicione o cambie el CVC Iniciar terapia antimicrobiana apropiada Hemocultivo(-) y catéter no cultivado Hemocultivo(-) y cultivo de catéter(-) Hemocultivo(-) y cultivo de catéter ≥15 CFU Hemocultivo(+) y cultivo de catéter ≥15 CFU Persiste febril, sin otra fuente retire y cultive el CVC o LA Buscar otra fuente de infección Ver figura 2Para S. aureus, tratar por 5-7 dias. Para otros MO monitoree signos de infección y repetir hemocultivos
- 13. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Bacteriemia asociada a CVC o Líneas Arteriales temporales Complicada No complicada (la infección y la fiebre se resuelven en 72 horas, no evidencia de endocarditis o tromboflebitis supurativa , sin enfermedad maligna activa o inmunosupresión)Supurativa, Tromboflebitis, Endocarditis, Osteomielitis, etc. S. aureus Enterococcus Bacilo Gram negativo Candida spSCN Retirar el catéter y tratar 4-6 semanas , 6-8 semanas en osteomielitis Retirar catéter y tratar con ATB sistémicos por 5-7 días Si se mantiene el catéter SELLO por 10- 14 días Retirar catéter y tratar con ATB sistémicos por ≥ 14 días Retirar catéter y tratar con ATB sistémicos por 7-14 días Retirar catéter y tratar con ATB sistémicos por 7- 14 días Retirar catéter y tratar con antimicrobianos sistémicos por ≥ 14 días Después del 1º cultivo negativo
- 14. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Bacteriemia o fungemia asociada a CVC permanente o puerto No complicadaComplicada Infección de túnel / absceso del puerto Tromboflebitis supurativa, endocarditis, osteomielitis S. aureus Enterococcus Bacilo Gram negativo Candida spSCN Retirar CVC/P y tratar con ATB sistémicos por 7-10 días Retirar el CVC/P y tratar con ATB sistémicos 4-6 semanas , 6-8 semanas en osteomielitis Puede mantener el CVC/P y tratar con ATB sistémicos + SELLO por 10-14 días Retirar el CVC/P y tratar con ATB sistémicos 4-6 semanas Puede mantener el CVC/P y tratar con ATB sistémicos + SELLO Por 7-10 días Retirar catéter y tratar con antimicrobianos sistémicos por ≥ 14 días Después del 1º cultivo negativo Retirar CVC/P y tratar con ATB sistémicos por 7-14 días o Mantener y tratar con ATB sistémico + SELLO por 10- 14 días Retira CVC/P si hay deterioro clínico, bacteriemia persistente, o signos de infección complicada
- 15. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Catéter tunelizado con bacteriemia asociada ATB Empírico + SELLO Hemocultivo Negativo Resolución de bacteriemia/fungemia y fiebre en 2-3 días Parar Antibióticos CNS Bacilo Gram Negativo S. aureus C. albicans Antibióticos por 10-14 días, mantener CVC y continuar con sello o reubique el CVC Retirar CVC y tratar con antibióticos sistémicos por 3 semanas. Si no hay endocarditis Retire el catéter y tratar con antibióticos sistémicos por ≥ 14 días después del 1st cultive negativo Bacteriemia persistente/fungemia y fiebre Retirar CVC y administrar ATB Antimicrobianos sistémicos 4-6 semanas y buscar signos de infección complicada
- 16. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Terapia de sello Infecciones asociadas a catéteres vasculares • Se mantiene una pequeña cantidad de antibiótico dentro del catéter • Se usa en combinación con antibióticos sistémicos por 7 a 10 días • Mínimo riesgo de efectos adversos • Fácil de administrar • Se puede emplear en tratamiento de pacientes ambulatorios • Disminuye la necesidad de reemplazo de catéteres • Costo efectiva
- 17. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Terapia de sello Infecciones asociadas a catéteres vasculares Antibióticos • Cefazolina, 5mg/mL • Vancomicina, 5mg/mL • Ampicilina, 10 mg/mL • Ceftazidima, 0.5 mg/mL • Ciprofloxacina, 0.2 mg/mL • Gentamicina, 1 mg/mL Etanol 70%
- 18. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Terapia de sello con Etanol Infecciones asociadas a catéteres vasculares • Agente bactericida y antiséptico • Activo contra bacterias Gram negativo, Gram positivo y hongos • No tóxico a las dosis administradas • Ventaja en pacientes con bacterias multirresistentes • Buena opción en prevención de infecciones vasculares asociadas a catéter y colonización de catéter
- 19. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Medidas preventivas Infecciones asociadas a catéteres vasculares • Higiene de manos • Maniobras estériles al momento de inserción • Asepsia de piel (clorhexidina, iodo-alcohol) • Inspección diaria y documentación del sitio de inserción • Evitar uso de vía femoral • Retirar dispositivos tan pronto como no sean necesarios • Uso de catéteres impregnados de antimicrobianos
- 20. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Conclusiones Infecciones asociadas a catéteres vasculares • Determinar si la causa de bacteriemia se asocia al catéter • Evaluar la indicación y el tipo de antimicrobianos • Terapia de sello es efectiva y evita el retiro innecesario de catéteres • Es una infección prevenible
- 21. Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Referencias Infecciones asociadas a catéteres vasculares • Sociedad Española de Medicina Preventiva y Salud Pública. Estudio EPINE: resultados 1990-2011 [consultado 28 Feb 2016]. Disponible en: http://hws.vhebron.net/epine/Descargas/Diapos%20resultados%20EPINE% 201990- 2011.pdf • C. Ferrer, B. Almirante. Infecciones relacionadas con el uso de los catéteres vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(2):115–124 • Al-Rawajfah OM, Stetzer F, Hweitt JB. Incidence of and Risk Factors for Nosocomial Bloodstream Infections in Adults in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003. • Mermel L et all. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2009:49 • Chesshyre E, et all. The prevention, diagnosis and management of central venous line infections in children. Journal of Infection (2015) 71, S59eS75 • Rosenthal V, et all. Device-Associated Nosocomial Infections in 55 Intensive Care Units of 8 Developing Countries. Ann Intern Med. 2006;145:582-591.