Este documento resume los principales tipos de medicamentos utilizados en la terapia inhalatoria para el asma y la EPOC, incluyendo broncodilatadores como los agonistas beta-adrenérgicos de acción corta y prolongada, los anticolinérgicos de acción corta y prolongada, y los antiinflamatorios como los corticoides. Describe los mecanismos de acción, efectos, dosis y formas de administración de estos fármacos, así como sus posibles efectos adversos y el uso de combinaciones de medicamentos.

1. Terapia Inhalatoria
Dr. Daniel Agüero V.
Becado Medicina Interna
Marzo 2014

3. Regulación del tono broncomotor
Vías Nerviosas Neurotransmisor
(AGONISTA)
Receptores Efecto
COLINERGICAS ACETILCOLINA MUSCARINICOS
M3
Broncocontriccion
ADRENERGICAS ADRENALINA
NORADRENALINA
BETA 2
ADRENERGICOS Broncodilatación
LTC4 – LTB4 RECEPTOR
LEUCOTRIENO Broncocontriccion

5. BRONCODILATADORES
*BETA ADRENERGICOS
* ANTICOLINERGICOS

6. Broncodilatadores B-adrenergicos:
GENERALIDADES

7. Broncodilatadores B-adrenergicos:
INICIO DE ACCION Y TIEMPO DE DURACION
Fármaco Inicio de acción
(min)
Duración de
acción
(horas)
Salbutamol
Fenoterol
Terbutalina
Salmeterol
Formoterol
2- 10
3- 4
5- 15
10 – 20
1-3
4 – 6
4 – 6
4 – 6
12
12

8. • Disminuyen la resistencia de las vías respiratorias
• Suprimir la descarga de leucotrienos e histamina
desde los mastocitos
• Fomentan la función mucociliar
• Disminuyen la permeabilidad microvascular

9. DE USO FRECUENTE
* Salbutamol
* Fenoterol
* Salmeterol
* Formoterol
Acción corta
Acción prolongada

10. B2 -Acción Corta
* Control rápido de los síntomas, pero su efecto dura
pocas horas.
* El fenoterol es menos selectivo Cardiotoxicidad
* Hidrófilos.
* Pueden prescribirse a través de diversas vías.
* EPOC : con síntomas ocasionales, el tratamiento reduce
los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo
* Asma: en cualquiera de los escalones terapéuticos, se
recomienda utilizar un agonista B2.
* De elección Pre-Ejercicio.

11. Acción Prolongada
* Diferente estructura molecular.
* Salmeterol Lipofilo Membrana Lipidica Receptor
* El formoterol tiene mayor potencia que el salmeterol.
Molécula Hidrofila-Lipofila

13. * A las dosis utilizadas habitualmente, tanto el formoterol
como el salmeterol tienen un efecto broncodilatador y
broncoprotector muy similar.
* Posiblemente, la única diferencia farmacológica es el
comienzo de acción
* Por ello, algunos investigadoresInicio Acción.
* Avalada al comprobarse que, tras la broncoconstricción
inducida por metacolina, el tiempo necesario para
recuperar el FEV1 es parecido si se emplea formoterol o
salbutamol (7,2 minutos y 6,5 minutos, respectivamente)
y el doble si se emplea salmeterol (14,1 minutos).

14. * In vitro se ha demostrado que estos agentes pueden, además:
- inhibir la proliferación de las células musculares lisas
- disminuir la adherencia, acúmulo y activación de los neutrófilos;
- inducir la apoptosis en el neutrófilo;
- mejorar la actividad contráctil en el diafragma y los músculos
intercostales;
- favorecer el aclaramiento mucociliar
- proteger el epitelio de la vía aérea frente a determinados
microorganismos como P. aeruginosa y H. Influenzae.
* Lo que no está todavía claro es si estos efectos tienen un significado real
para el paciente con enfermedad obstructiva de la vía aérea.
* Formoterol permitiría utilizarlo en el asma no sólo como terapia de
mantenimiento, sino también como medicación a demanda.
* In vitro que la utilización de agonistas b2 puede ocasionar la
desensibilización del receptor y una reducción en su capacidad de
respuesta a los mismos.
* Dos Formas: taquifilaxia y la tolerancia

15. Indacaterol
* Es un agonista b2 de acción prolongada creado para el
tratamiento de la EPOC.
* Tiene un inicio rápido de acción (mayor que el salmeterol)
y un efecto sostenido, por lo que puede administrarse cada
24 horas.
* Su presentación es en polvo seco.
* En pacientes con EPOC y síntomas permanentes los
broncodilatadores de acción prolongada permiten un
control mayor de los síntomas, mejoran tanto la calidad de
vida como la función pulmonar y reducen el número de
exacerbaciones

16. Salbutamol
IInnhhaallaaddoorr:: 0,1 mg por puff (inhalador con 200 dosis)
NNeebbuulliizzaaddoorr:: 5mg/ml (frasco de 100ml)
IInnyyeeccttaabbllee ((sscc,, iimm ee iivv)):: 0,5mg/ml (ampolla de 1ml)
Fenoterol
IInnhhaallaaddoorr:: 0,05 mg por puff (inhalador con 300
dosis)
NNeebbuulliizzaaddoorr:: 0,5 mg/ml (frasco de 10ml)

17. Salmeterol
IInnhhaallaaddoorr:: 25 mcg por puff (inhalador con 120
dosis)

18. Β2- ADRENÉRGICOS
REACCIONES ADVERSAS
* Taquicardia, palpitaciones (acción β1)
* Arritmias (uso iv)
* Disminución de la PaO2 (alteración V/Q)
* Hipokalemia transitoria
* Tolerancia

19. BRONCODILATADORES
* BETA ADRENERGICOS
*ANTICOLINERGICOS
* METILXANTINAS

23. ANTICOLINÉRGICOS
* Receptores muscarínicos:
* Musculatura lisa bronquial
* Glándulas submucosas
* Activación:
SECRECIÓN
DE
GLÁNDULAS
SUBMUCOSAS
CONTRACCIÓ
N
MUSCULATUR
A LISA

24. * Bromuro Ipatropio Acción Corta
* Bromuro TiotropioAcción Prolongada

25. Acción Corta
* La atropina fue el primero de estos agentes utilizado en la clínica
* Amonio Cuaternario.
* Propiedades farmacológicas similares a la atropina
* El bromuro de ipratropio posee una capacidad de fijación a los
receptores mayor que la atropina y una acción entre un 30% y un
50% más duradera.
* La acción está mediada por la inhibición de los tres subtipos de
receptores M.

26. * Más que tener un impacto sobre la historia natural de la
enfermedad, los beneficios del bromuro de ipratropio se
reducen a la mejoría de la función pulmonar y de la
sintomatología en la EPOC.
* También se ha demostrado la efectividad del ipratropio
en las exacerbaciones asmáticas, especialmente en
aquellos pacientes con una mala respuesta inicial al
tratamiento con b2-adrenérgicos

27. Acción Prolongada
* En el año 2002 se introdujo el tiotropio en la práctica clínica en
Europa y en el 2004 en Estados Unidos.
* Este anticolinérgico posee una potencia muy superior al
ipratropio y una selectividad cinética única, lo que hace que
pueda mantener la broncodilatación durante 24 horas, por lo
que se conoce como “acción Prolongada”
* Se administra únicamente en polvo seco.
* Se une a los tres subtipos de receptores M.

28. * Tiene una afinidad prolongada por los receptores M1 y M3 (14,6 y
24 horas respectivamente) y se disocia rápidamente de los
receptores M2 (aproximadamente a las 4 horas). Los ensayos
clínicos a largo plazo han confirmado que la administración por
vía inhalada de tiotropio, una vez al día, resulta segura y aporta a
los pacientes con EPOC una broncodilatación más sostenida,
disminuye el número de exacerbaciones y mejora la disnea y la
calidad de vida.
* Además, tiotropio reduce la hiperinsuflación pulmonar, mejora la
tolerancia al ejercicio y mejora la saturación arterial de oxígeno
nocturna en pacientes con EPOC.
* Su administración en una sola dosis al día facilita el cumplimiento
del tratamiento.
* La investigación del tiotropio en asma y en otras enfermedades
diferentes de la EPOC es muy escasa.

29. * Los efectos secundarios más frecuentes de los
anticolinérgicos son:
- boca seca (6- 16% )
- retención urinaria (3%)
- náuseas (3%)
- estreñimiento (< 10%)
- cefalea (3%).
- También se han publicado casos de taquicardia y
fibrilación auricular.
* Deben utilizarse con precaución en pacientes
con hiperplasia prostática y en aquellos con
glaucoma de ángulo abierto.

30. - BROMURO DE IPRATROPIO
* Inhalador: 0,02mg por puff (inhalador con 250
dosis)
* Nebulizador: 0,3mg/ml (frasco con 20ml)

31. - BROMURO DE TIOTROPIO
* Cápsula para Inhalador: 18 mcg/ día

32. ANTIINFLAMATORIOS
CORTICOIDES
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
LEUCOTRIENOS
INHIBIDORES DE LA LIBERACION DE MEDIADORES
INFLAMATORIOS

37. * Aunque los corticosteroides inhalados se utilizan en gran
número de enfermedades respiratorias, es en el asma y
en la EPOC donde han demostrado su mayor eficacia.
* La variabilidad de la respuesta a los corticosteroides
inhalados en el asma es multifactorial, dependiendo,
entre otros, de factores genéticos y ambientales.
* Asma: reducen el número de reagudizaciones y uso de
broncodilatadores, la intensidad de los síntomas

38. * Siempre debe emplearse la mínima dosis necesaria.
* Actualmente se tiende a añadir un b2-adrenérgico de acción
prolongada a los corticosteroides, empleados a dosis bajas o
medias, antes de subir la dosis de los mismos.
* En general, suelen administrarse cada 12 horas.
* Las alteraciones histológicas de carácter inflamatorio propias
de la EPOC justifican el posible papel de los corticosteroides en
el tratamiento de esta enfermedad.

39. * Los corticosteroides inhalados son eficaces en la EPOC
estable en los siguientes supuestos:
-Enfermos sintomáticos con una respuesta favorable a
una prueba terapéutica con corticosteroides orales o
inhalados,
-Pacientes con una EPOC moderada y grave que
desarrollen dos o más exacerbaciones al año que
requieran corticosteroides orales o antibióticos.

40. * EPOC moderada y grave reduce el número de
exacerbaciones, produce un leve incremento del FEV1 y
mejora la calidad de vida.
* Sin embargo, la respuesta no es uniforme y no existe
ningún criterio absoluto que permita distinguir a los
enfermos que van a experimentar una mejoría con estos
compuestos.
* Aunque algunos estudios señalan un efecto favorable de
los glucocorticoides inhalados sobre la mortalidad, un
(estudio multicéntrico y controlado no lo ha demostrado).

41. * Siguen sin estar determinadas claramente las dosis
necesarias en la EPOC, aunque se han encontrado
buenos resultados con budesonida y fluticasona
* Requiere una evaluación periódica objetiva del enfermo.
* Los glucocorticoides inhalados constituyen el
tratamiento más efectivo de mantenimiento para el
asma , tanto para controlar los síntomas diarios como
para disminuir el riesgo de exacerbaciones

42. Efectos Adversos
* En general, a las dosis terapéuticas habituales, los
efectos secundarios son poco significativos.
* Aun así, en algunos estudios se ha demostrado que estos
medicamentos tienen actividad sistémica, incluso
empleados a dosis bajas.
* Entre los potenciales efectos adversos cabe destacar:

43. * Efectos a corto plazo:
- tos
- disfonía
- candidiasis orofaríngea,
- inhibición de la secreción de ACTH, de la formación
ósea y de la secreción de hormonas sexuales

44. *Efectos a medio plazo:
-supresión del eje hipotálamo-hipofisario
-reducción de la velocidad de crecimiento lineal
-síndrome de Cushing
-aumento de peso
-hiperglucemia
-hipocalcemia,
-adelgazamiento cutáneo
-glaucoma y psicosis.

45. * Efectos a largo plazo:
- Insuficiencia adrenal,
- retraso del crecimiento
- Osteoporosis
- cataratas.

46. Combinaciones
*Efecto aditivo y quizá sinérgico de los broncodilatadores de acción
prolongada y los glucocorticoides inhalados en el asma no están
suficientemente aclarados.
*Forma complementaria.  ¿Y Corta Duración?
*En asma está justificado teóricamente por los mecanismos de
acción complementarios.
*Las combinaciones que existen en el mercado son la de formoterol
con budesónida, la de salmeterol con fluticasona y la de
dipropionato de beclometasona (con partículas extrafinas) con
formoterol.
*Numerosos estudios han puesto de manifiesto que en el asma
parcialmente controlada – No contralada un número significativo de
pacientes está dosis bajas o moderadas de glucocorticoides
inhalados.

47. * Aumentar la dosis con el riesgo relativamente mayor de causar
efectos adversos.
* Alternativa son los b2 agonistas de acción prolongada, sin
necesidad de subir las dosis de esteroides inhalados, como se ha
demostrado en varias investigaciones
* La utilización de esta modalidad de tratamiento combinado se ha
simplificado por los preparados existentes en el mercado que
contienen broncodilatadores de acción prolongada y
glucocorticoides inhalados en el mismo dispositivo, bien en forma
de polvo seco o de cartucho presurizado.
* Los estudios clínicos con estas combinaciones confirman que al
menos son tan eficaces como sus componentes administrados
concomitantemente en dispositivos de inhalación separados e
incluso más eficaces por una acción sinérgica

48. * Además, estos estudios corroboran la superioridad
clínica de la terapia combinada respecto a la
monoterapia con broncodilatadores de acción
prolongada o glucocorticoides inhalados.
* Además, al reducir el número de inhalaciones necesarias
mejora el cumplimiento terapéutico por parte del
paciente.

49. * Hay tres estrategias para emplear la terapia combinada en el
asma:
- Dosis fija
- Dosis ajustable
- Inhalador único
* En la EPOC, los glucocorticoides inhalados asociados a los
agonistas b2 de acción prolongada tienen un efecto clínico
aún mayor sobre la función pulmonar, los síntomas y las
exacerbaciones.
* La combinación de glucocorticoides inhalados con agonistas
b2 de acción prolongada está indicada en los pacientes con
EPOC grave, en aquellos que presentan más de una
exacerbación anual y cuando su retirada produce deterioro
clínico.