Insuficiencia renal

NUTRICION
EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL
Adrián De Saeger

La IRA produce una gran variedad de
alteraciones en el metabolismo
intermediario, siendo la situación más
grave de ellas, la presencia de un
hipercatabolismo severo. Como objetivo
nutricional primario en estos pacientes,
nos proponemos: acelerar la
recuperación de la función renal y
preservar la masa magra.
TERAPIA NUTRICIONAL EN PACIENTES IRAS

DOQI: 0,6gr/kgpeso ideal/día
DOQI: 35cal/kgpeso ideal/día
1 mEq: 23 mg
1 mEq: 39 mg

DefiniciónDefinición
La insuficiencia renal crónica es elLa insuficiencia renal crónica es el
resultado de la destrucción progresiva eresultado de la destrucción progresiva e
irreversible de las nefronas,irreversible de las nefronas,
acompañado de la disminución del GFRacompañado de la disminución del GFR
progresivo y de la reducción bilateralprogresivo y de la reducción bilateral
del tamaño de los riñones, demostradodel tamaño de los riñones, demostrado
por ecografía o tomografía.por ecografía o tomografía.
TERAPIA NUTRICIONAL EN PACIENTES RENALES

TERAPIA NUTRICIONAL DURANTE
IR NO DIALIZADA

Guía Nº 24
Recomendaciones de Energía
en Pacientes con IRC (GFR < 25 mL/min) sin diálisis
DOQI Clinical Practice Guidelines
American Journal of Kidney Diseases
June 2000; 35(6) Suppl 2
ADULTOS
• Hasta 60 años de edad 35 Kcal / Peso / Día
• Mayores de 60 años 30 a 35 Kcal/Peso/Día
TERAPIA NUTRICIONAL EN PACIENTES RENALES NO
DIALIZADOS

Guía Nº 24
Recomendaciones de Ingesta Proteica
en Pacientes con IRC (GFR < 25 mL/min) sin diálisis
June 2000; 35(6) Suppl 2
ADULTOS
0,6 a 0,8 gramos / Kilo Peso /
Día
50% proteínas de alto valor biológico
DIALIZADOS

H.C: acorde con VCT.
Diabéticos hasta 10%VCT de sacarosa
Grasa: se completa VCT. Considerar criterios del ATP
III en el caso de dislipidemias
Líquidos: 1,5 a 3 litros de manera a excretar
metabolitos nitrogenados
Na: 1000 a 3000mg
P: 8 a 12mg/peso ideal/día
K: menos de 70 mEq (1 mEq=39mg)
DIALIZADOS

 Acidosis metabólica.Acidosis metabólica.
 Constipación.Constipación.
 Uso de IECA.Uso de IECA.
 Uso de b-bloqueantes.Uso de b-bloqueantes.
 Estados hipercatabolicos.Estados hipercatabolicos.
 Deficiencia de Insulina.Deficiencia de Insulina.
 Uso de diuréticos ahorradores de Potasio.Uso de diuréticos ahorradores de Potasio.
 Concentración de potasio en el dializado.Concentración de potasio en el dializado.
Factores no dietéticos y Condiciones Clínicas que aumentan el potasioFactores no dietéticos y Condiciones Clínicas que aumentan el potasio

Algunos alimentos contienen grandes cantidades de esteAlgunos alimentos contienen grandes cantidades de este
mineral: como las carnes, lácteos, frutas, verduras, frutasmineral: como las carnes, lácteos, frutas, verduras, frutas
secas, legumbres, chocolate, café, panificados en general ,secas, legumbres, chocolate, café, panificados en general ,
sustitutos de la sal y otros.sustitutos de la sal y otros.
VegetalesVegetales
Contenido de Potasio en AlimentosContenido de Potasio en Alimentos
Grupo A (bajo en K)Grupo A (bajo en K) Chaucha, brote de alfalfa o soja, apio,Chaucha, brote de alfalfa o soja, apio,
berenjena, pepino, locote, lechuga,berenjena, pepino, locote, lechuga,
cebolla, berro, mandioca.cebolla, berro, mandioca.
Grupo B ( Medio en K )Grupo B ( Medio en K ) Espárrago, arvejas, choclo, zanahorias,Espárrago, arvejas, choclo, zanahorias,
zapallitos, zapallo, batata, tomate, repollo,zapallitos, zapallo, batata, tomate, repollo,
rabanito.rabanito.
Grupo C ( alto en K)Grupo C ( alto en K) Acelga, aguacate, brócoli, porotos,Acelga, aguacate, brócoli, porotos,
remolacha, papas,espinaca, coliflor, colesremolacha, papas,espinaca, coliflor, coles
de brucelas.de brucelas.

FrutasFrutas
Grupo A (bajo en K)Grupo A (bajo en K) Manzana, pera, sandía, piña.Manzana, pera, sandía, piña.
Grupo B ( medio en K )Grupo B ( medio en K ) Durazno, ciruela, mango, caqui,Durazno, ciruela, mango, caqui,
chirimoya, cereza, níspero,chirimoya, cereza, níspero,
mora, uva, limón, frutilla,, higo.mora, uva, limón, frutilla,, higo.
Grupo C ( alto en K)Grupo C ( alto en K) Banana, pomelo, melón,Banana, pomelo, melón,
damasco, naranja, mandarina,damasco, naranja, mandarina,
mamón, ciruelas, guayabas,mamón, ciruelas, guayabas,
granadas, kiwi.granadas, kiwi.

Guía Nº 19
Indicaciones de Soporte Nutricional
June 2000; 35(6) Suppl 2
Pacientes que no logran ingerir los alimentos
necesarios para cubrir sus necesidades
energéticas, proteicas y de otros nutrientes,
deberían recibir soporte nutricional

Guía Nº 19
June 2000; 35(6) Suppl 2
CONDICIONES PARA LA INDICACION
• Ingesta inadecuada por 2 semanas
• Grado de desnutrición
• Condición clínica del paciente
• Previa Evaluación Nutricional completa

Guía Nº 19
June 2000; 35(6) Suppl 2
ELECCION DE LA VIA
• Evaluar Nutrición Oral Complementaria
(energía y proteínas)
• Si es insuficiente, Nutrición Enteral
• Evaluar Nutrición Parenteral (Intradialítica)

TERAPIA NUTRICIONAL DURANTE
LA DIALISIS

 La Hemodiálisis es un proceso de filtración de laLa Hemodiálisis es un proceso de filtración de la
sangre que elimina el exceso de líquidos ysangre que elimina el exceso de líquidos y
metabolitos.metabolitos.
 Los principales determinantes de la morbilidad y laLos principales determinantes de la morbilidad y la
mortalidad en la hemodiálisis son el estadomortalidad en la hemodiálisis son el estado
nutricional de los pacientes y la adecuación de lanutricional de los pacientes y la adecuación de la
diálisis.diálisis.
 La desnutrición calórico - proteica es común en losLa desnutrición calórico - proteica es común en los
pacientes en hemodiálisis.pacientes en hemodiálisis.
INTRODUCCIONINTRODUCCION

La uremia, la acidosis metabólica y elLa uremia, la acidosis metabólica y el
procedimiento de hemodiálisis de por si sonprocedimiento de hemodiálisis de por si son
hipercatabolicos y se asocian con aumentohipercatabolicos y se asocian con aumento
de la proteólisis muscular y con la perdidade la proteólisis muscular y con la perdida
de nutrientes en el paciente dializado.de nutrientes en el paciente dializado.
DESNUTRICION EN EL PTE CON IR DIALIZADODESNUTRICION EN EL PTE CON IR DIALIZADO

Siguiendo las recomendaciones del “KidneySiguiendo las recomendaciones del “Kidney
Disease Outcome Quality Iniciative” (DOQI), elDisease Outcome Quality Iniciative” (DOQI), el
inicio del tratamiento dialítico debe ocurrir cuandoinicio del tratamiento dialítico debe ocurrir cuando
la tasa de filtración glomerular está alrededor dela tasa de filtración glomerular está alrededor de
10 ml/ min10 ml/ min sobre todo si el paciente presentasobre todo si el paciente presenta
sintomatología urémica o deterioro del estadosintomatología urémica o deterioro del estado
nutricional.nutricional.
Tipos de Diálisis:Tipos de Diálisis: Hemodiálisis (HD)Hemodiálisis (HD)
Diálisis peritoneal (DP)Diálisis peritoneal (DP)

 Es un proceso en el que se usa un riñón artificialEs un proceso en el que se usa un riñón artificial
(hemodializador) para depurar la sangre, eliminando el(hemodializador) para depurar la sangre, eliminando el
exceso de líquidos y metabolitos, pero no sustituye lasexceso de líquidos y metabolitos, pero no sustituye las
funciones endocrinas del riñón.funciones endocrinas del riñón.
 El acceso a la circulación sanguínea del paciente puedeEl acceso a la circulación sanguínea del paciente puede
realizarse a través de una fístula arterio-venosa o un catéterrealizarse a través de una fístula arterio-venosa o un catéter
femoral o yugular.femoral o yugular.
 El hemodializador o filtro contiene dos compartimientosEl hemodializador o filtro contiene dos compartimientos
separados por una membrana semipermeable, uno para laseparados por una membrana semipermeable, uno para la
sangre y otro para la solución de diálisis denominada baño osangre y otro para la solución de diálisis denominada baño o
dializado.dializado.
HEMODIALISISHEMODIALISIS

 La diálisis funciona según los principio de osmosis yLa diálisis funciona según los principio de osmosis y
difusión.difusión.
 La osmosis es el movimiento deLa osmosis es el movimiento de lliquidoiquido a través dea través de
una membrana semipermeable desde un área deuna membrana semipermeable desde un área de
menor concentración hacia otra de mayormenor concentración hacia otra de mayor
concentración.concentración.
 La difusión es el movimiento deLa difusión es el movimiento de partículaspartículas a travésa través
de una membrana semipermeable desde una soluciónde una membrana semipermeable desde una solución
de mayor concentración hacia una de menorde mayor concentración hacia una de menor
concentración.concentración.

 Ingesta alimentaría disminuida:Ingesta alimentaría disminuida:
 Anorexia:Anorexia:
Uremia (diálisis inadecuada/perdida de la función renalUremia (diálisis inadecuada/perdida de la función renal
residual).residual).
Efectos debilitantes de la enfermedad crónica (Anemia).Efectos debilitantes de la enfermedad crónica (Anemia).
Sobrecarga hídrica.Sobrecarga hídrica.
Enfermedad gastrointestinal coexistente.Enfermedad gastrointestinal coexistente.
 Factores sicológicos (aislamiento, ignorancia, depresión) yFactores sicológicos (aislamiento, ignorancia, depresión) y
financieros (pobreza).financieros (pobreza).
 Iatrogénica (dietas restrictivas, inadecuadas oIatrogénica (dietas restrictivas, inadecuadas o
desagradables al paladar).desagradables al paladar).
 Cantidades excesivas de medicamentos e interacción conCantidades excesivas de medicamentos e interacción con
nutrientes.nutrientes.
CAUSAS DE DESNUTRICIÓNCAUSAS DE DESNUTRICIÓN

 Factores catabolismo y Alteraciones metabólicas:Factores catabolismo y Alteraciones metabólicas:
 Perdida de Nutrientes:Perdida de Nutrientes:
aminoácidos y péptidos (10 a 12 g/sesión - HD y 3 g/díaaminoácidos y péptidos (10 a 12 g/sesión - HD y 3 g/día
– CAPD).– CAPD).
 Proteínas (< 1 a 3 g/sesión – HD y 5 a 15 g/día CAPD)Proteínas (< 1 a 3 g/sesión – HD y 5 a 15 g/día CAPD)
Vitaminas (Complejo B y vitamina C).Vitaminas (Complejo B y vitamina C).
 Inflamación (aumento del catabolismo proteico y energéticoInflamación (aumento del catabolismo proteico y energético
debido al contacto de la sangre con las membranasdebido al contacto de la sangre con las membranas
dialíticas, con el liquido de diálisis y con otros aparatos).dialíticas, con el liquido de diálisis y con otros aparatos).
 Acidosis metabólica (proteolisis muscular).Acidosis metabólica (proteolisis muscular).
 Actividad física reducida.Actividad física reducida.

 Factores catabolismo y Alteraciones metabólicas:Factores catabolismo y Alteraciones metabólicas:
 Uremia.Uremia.
 Resistencia a la acción de hormonas anabólicasResistencia a la acción de hormonas anabólicas
(insulina y hormona de crecimiento) y aumento de(insulina y hormona de crecimiento) y aumento de
hormonas catabólicas (paratohormona, glucagon, etc).hormonas catabólicas (paratohormona, glucagon, etc).
 Enfermedades intercurrentes (Insuficiencia cardiaca,Enfermedades intercurrentes (Insuficiencia cardiaca,
sepsis).sepsis).
 Hiperparatiroidismo secundario.Hiperparatiroidismo secundario.

for Nutrition in Chronic Renal Failure
June 2000; 35(6) Suppl 2
Guidelines for Nutrition Care of Renal Patients
American Dietetic Association
1992
TERAPIA NUTRICIONAL EN PACIENTES RENALES DIALIZADOS

Guía Nº 17
Recomendaciones de Energía
en Pacientes con Diálisis
June 2000; 35(6) Suppl 2
ADULTOS
• Hasta 60 años de edad 35 Kcal / Peso / Día
• Mayores de 60 años 30 a 35 Kcal/Peso/Día

Guía Nº 15
en Pacientes con Hemodiálisis
June 2000; 35(6) Suppl 2
ADULTOS
1,2 gramos / Kilo Peso / Día

Guía Nº 15
en Pacientes con Hemodiálisis
DOQI 2000
ADULTOS : 1,2 gramos / Kilo Peso / Día
1992
ADULTOS : 1 a 1,2 gramos / Kilo Peso / Día

Guía Nº 16
en Pacientes con Diálisis Peritoneal
Crónica
June 2000; 35(6) Suppl 2
ADULTOS
1,2 a 1,3 gramos / Kilo Peso / Día

Guía Nº 16
En Pacientes con Diálisis Peritoneal Crónica
ADULTOS: 1,2 a 1,3 gramos / Kilo Peso / Día
1992
DOQI 2000
ADULTOS : 1,2 a 1,5 gramos / Kilo Peso / Día

 Una ingestión equilibrada de CHO y lípidos es importanteUna ingestión equilibrada de CHO y lípidos es importante
para cubrir las necesidades calóricas totales, caso contrariopara cubrir las necesidades calóricas totales, caso contrario
las proteínas son utilizadas como fuente de energía.las proteínas son utilizadas como fuente de energía.
 El añadir glucosa al liquido de diálisis puede ayudar alEl añadir glucosa al liquido de diálisis puede ayudar al
balance energético pero no reduce los efectos de labalance energético pero no reduce los efectos de la
hemodiálisis sobre el metabolismo proteico salvo en aquelloshemodiálisis sobre el metabolismo proteico salvo en aquellos
pacientes en ayunas.pacientes en ayunas.
 El agregado de glucosa disminuye la fatiga post diálisis yEl agregado de glucosa disminuye la fatiga post diálisis y
permite una eliminación menos sintomática de líquidos.permite una eliminación menos sintomática de líquidos.
Carbohidratos y LípidosCarbohidratos y Lípidos

 Los pacientes en HD presentan varias alteraciones de suLos pacientes en HD presentan varias alteraciones de su
perfil lipídico, aquellos con hipertrigliceridemia seperfil lipídico, aquellos con hipertrigliceridemia se
recomienda una reducción de CHO simples y aumento derecomienda una reducción de CHO simples y aumento de
lípidos fundamentalmente mono y poliinsaturados, conlípidos fundamentalmente mono y poliinsaturados, con
reducción de los saturados.reducción de los saturados.
Carbohidratos y LípidosCarbohidratos y Lípidos

 El estreñimiento crónico y agudo es común en los pacientesEl estreñimiento crónico y agudo es común en los pacientes
hemodializados, causado frecuentemente por una ingestahemodializados, causado frecuentemente por una ingesta
baja de alimentos ricos en fibras (restricción de K y F) y debaja de alimentos ricos en fibras (restricción de K y F) y de
líquidos en la dieta, asociada a escasa actividad física ylíquidos en la dieta, asociada a escasa actividad física y
suplementos orales de hierro y quelantes del fósforo.suplementos orales de hierro y quelantes del fósforo.
 La recomendación diaria de fibras es de 20 0 25 g.La recomendación diaria de fibras es de 20 0 25 g.
 La inclusión de salvado de trigo (3 cucharadas soperas porLa inclusión de salvado de trigo (3 cucharadas soperas por
día) además de ser de bajo costo nos ayuda en eldía) además de ser de bajo costo nos ayuda en el
tratamiento de la constipación.tratamiento de la constipación.
FibrasFibras

Otras Recomendaciones Nutricionales
ADULTOS
Sodio / Potasio 2 a 3 gramos / Día
Fósforo 800 – 1200 mg / Día. Ligantes
Calcio 1000–1200 mg / Día. Suplementación
Líquidos 500 - 1000 + Volumen Orina / Día
Vitaminas Según necesidad. Base RDA
1992

 Su restricción en pacientes HD debe ser rigurosa, sobreSu restricción en pacientes HD debe ser rigurosa, sobre
todo en anúricos.todo en anúricos.
 Se recomienda una ingesta de 1.8-3 g/d.Se recomienda una ingesta de 1.8-3 g/d.
 Proceso de cocción= pérdida del 60 %. Aquellas con tenorProceso de cocción= pérdida del 60 %. Aquellas con tenor
bajo podrían indicarse crudas en pequeñas cantidades.bajo podrían indicarse crudas en pequeñas cantidades.
Regulación del PotasioRegulación del Potasio

 Para pacientes en hemodiálisis la restricción de sodioPara pacientes en hemodiálisis la restricción de sodio
es indicada tanto para el control de la presión arterial,es indicada tanto para el control de la presión arterial,
como para el control de la ingesta de líquidoscomo para el control de la ingesta de líquidos
atendiendo de esta forma el peso interdiálisis ( que noatendiendo de esta forma el peso interdiálisis ( que no
debe ser superior a 3-5 % de peso seco ).debe ser superior a 3-5 % de peso seco ).
 En general : debemos restringir el uso de sal comúnEn general : debemos restringir el uso de sal común
como las de uso dietético y evitar alimentos comocomo las de uso dietético y evitar alimentos como
embutidos, conservas, sopas en sobre, cubitos,embutidos, conservas, sopas en sobre, cubitos,
snack, aliños, salsa de soja, salsa inglesa entre otros.snack, aliños, salsa de soja, salsa inglesa entre otros.
Sodio y LíquidosSodio y Líquidos

 La prescripción dietética debe ser individualizada, puesLa prescripción dietética debe ser individualizada, pues
depende de varios factores: uso de calcitriol,concentracióndepende de varios factores: uso de calcitriol,concentración
sérica y presencia de enfermedades óseas.sérica y presencia de enfermedades óseas.
 Los pacientes hemodializados se mantienen en equilibrioLos pacientes hemodializados se mantienen en equilibrio
con una ingesta de 1000 a 1500 mg/día.con una ingesta de 1000 a 1500 mg/día.
Calcio y fósforoCalcio y fósforo

 Los procedimientos dialíticos son poco eficientes en laLos procedimientos dialíticos son poco eficientes en la
remoción del fósforo y la hiperfosfatemia es frecuente,remoción del fósforo y la hiperfosfatemia es frecuente,
además como su ingesta proteica es mayor el consumo deademás como su ingesta proteica es mayor el consumo de
fósforo difícilmente sea inferior a 800 a 1200 mg/día,fósforo difícilmente sea inferior a 800 a 1200 mg/día,
siendo necesaria la utilización de quelantes de fósforo.siendo necesaria la utilización de quelantes de fósforo.
 En pacientes con hipercalcemia se debe tener cuidado conEn pacientes con hipercalcemia se debe tener cuidado con
la utilización de los quelantes de uso mas común como lasla utilización de los quelantes de uso mas común como las
sales de calcio.sales de calcio.
Calcio y fósforoCalcio y fósforo

 Las recomendaciones de hierro son semejantes a las deLas recomendaciones de hierro son semejantes a las de
individuos saludables, pudiendo ser necesaria laindividuos saludables, pudiendo ser necesaria la
suplementación en pacientes que lo requieran.suplementación en pacientes que lo requieran.
 La suplementación de las vitaminas hidrosolubles sonLa suplementación de las vitaminas hidrosolubles son
necesarias debido a las pérdidas de éstas durante elnecesarias debido a las pérdidas de éstas durante el
procedimiento dialítico.procedimiento dialítico.
 Las vitaminas liposolubles no deben ser suplementadasLas vitaminas liposolubles no deben ser suplementadas
a menos que haya déficit .a menos que haya déficit .
Hierro y VitaminasHierro y Vitaminas

Guía Nº 19
June 2000; 35(6) Suppl 2
Pacientes tratados en forma crónica con
Diálisis, que no logran ingerir los alimentos
necesarios para cubrir sus necesidades
energéticas, proteicas y de otros nutrientes,
deberían recibir soporte nutricional

Guía Nº 19
June 2000; 35(6) Suppl 2
CONDICIONES PARA LA INDICACION
• Ingesta inadecuada por 2 semanas
• Grado de desnutrición
• Condición clínica del paciente
• Previa Evaluación Nutricional completa

Guía Nº 19
June 2000; 35(6) Suppl 2
ELECCION DE LA VIA
• Evaluar Nutrición Oral Complementaria
(energía y proteínas)
• Si es insuficiente, Nutrición Enteral
• Evaluar Nutrición Intradialítica

Guía Nº 18
Educación Nutricional Intensiva
June 2000; 35(6) Suppl 2
Cada paciente con diálisis debería recibir
educación nutricional intensiva, basada
en un plan individual, elaborado al inicio
de la terapia

Insuficiencia renal

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