Este documento describe el manejo de pacientes con cetoacidosis diabética, un estado crítico causado por la deficiencia de insulina en personas con diabetes. Se enfatiza la importancia de la hidratación con solución salina para corregir la deshidratación y la acidosis, así como el monitoreo de electrolitos y la administración gradual de insulina una vez estabilizado el paciente. El tratamiento también incluye la reposición de bicarbonato, potasio y otros electrolitos, así como esquemas de dosis de insulina para control

1. EL DIABETICO EN ESTADO
CRITICO
DR RICARDO RODRIGUEZ HERNANDEZ
TERAPIA INTENSIVA-MEDICINA CRITICA

2. CETOACIDOSIS DIABETICA
• ES EL ESTADO FINAL DE LA DEFICIENCIA
CASI ABSOLUTA DE INSULINA

3. CETOACIDOSIS
• OCURRE 2-10% DM TIPO 1
• CAUSA DE MORTALIDAD

4. FISIOPATOLOGIA
• ACUMULACION DE ACIDOS ORGANICOS.
• ELEVACIONES DE ACETONA EN SUERO
• HIPERGLICEMIA
• HORMONAS CONTRARREGULADORAS

5. CETOACIDOSIS.
∀ ↓ UTILIZACIONDE LA GLUCOSA POR LOS
TEJIDOS
• ↑ DE LA GLUCOSA HEPATICA.

6. CAUSAS
• INFECCIONES 25%
• DESCONOCIMIENTO DEL DX 25%
• REDUCCION U OMISION DE INSULIN 20%
• IAM-RESISTENCIA A LA INSULINA 5%

7. CUADRO CLINICO
• POLIDIPSIA
• POLIURIA
• PERDIDA DE PESO
• DOLOR ABDOMINAL
• CONCIENCIA
• DESHIDRATACION
• RESPIRACION KUSSMAUL

8. DIAGNOSTICO
• HIPERGLUCEMIA > 250 MG/DL
• BICARBONATO MENOR 15 MEQ/L
• PH MENOR 7.3
• PRUEBA DE CETONA ++++

9. PACIENTE EN URGENCIAS
– MASCULINO 65 A
– DM2, GBC 2-2-2
– 1 SEMANA CON POLIURIA, POLIDIPSIA, DETERIORO
GENERAL
– DESHIDRATADO ++++, TAQUICARDICO, HIPOTENSO,
SOMNOLIENTO
– Hb 18, Hto 56%, 12000 leucos, Gluc 654mg/dl, Urea 65, Creat
2.1, Na 144, K 4.7, Cl 117
– GSA pH 7.32, CO2 32, O2 65, HCO3 17, EB-7
– EGO pH 5, turbio, leuc 30-35, nit +, prot ++

10. PACIENTE EN URGENCIAS
– FEM 36 A
– DM1, NPH 32-16
– 24 HORAS CON DETERIORO GENERAL,
SOMNOLENCIA, DISNEA
– DESHIDRATADA ++, RESPIRACION RAPIDA Y
PROFUNDA, ESTUPOROSA
– Hb 12, Hto 36%, 16000 leucos, Gluc 345mg/dl, Urea 45, Creat
2.9, Na 138, K 3.7, Cl 110
– GSA pH 7.12, CO2 12, O2 85, HCO3 7, EB-17
– EGO pH 5, turbio, leuc 3-5, cet ++++, prot ++

11. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• CETOACIDOSIS DIABETICA
• ESTADO HIPEROSMOLAR

12. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• ABORDAJE INICIAL
ABC DE TODO PACIENTE GRAVE
– A: VIA AEREA PERMEABLE
» CANULAS Y ASPIRACION
– B: VENTILACION ADECUADA
» O2
– C: CIRCULACION
» SSI 0.9%.
» SIGNOS VITALES

13. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• ABORDAJE INICIAL
– INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA
– VALORAR ESTADO DE HIDRATACION
» MUCOSA ORAL, PIEL, LAGRIMA
» ULTIMO PESO - PESO ACTUAL (?)
– VALORAR ESTADO HEMODINAMICO
» PRESION ARTERIAL
» PRESION DEL PULSO
» TEMPERATURA Y LLENADO CAPILAR

14. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• ABORDAJE INICIAL
– VALORAR ESTADO RENAL
» DIURESIS
» SONDA DE FOLEY
– EVALUAR SEPSIS O CAUSA PRECIPITANTE
» SIRS
– VALORAR CATETER CENTRAL
» PVC

15. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• HIDRATACION
– SOLUCION SALINA 0.9% SIN KCl
– 20 ml/kg/hr INICIALMENTE (1000 cc/hr),
» POR LO MENOS UNA HR EN CETOACIDOSIS
» POR LO MENOS DOS HRS EN ESTADO HIPEROSMOLAR
– PACIENTE CON RIESGO DE SOBRECARGA: 7.5 ml/kg
DOSIS INICIAL (300-600 cc)
– REPONER DIURESIS !!!!!!!

16. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• PARACLINICOS
– GASOMETRIA ARTERIAL, EGO (MTX)
– BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA
– QUIMICA SANGUINEA Y ELECTROLITOS
– RADIOGRAFIA DE TORAX Y ABDOMEN
– ELECTROCARDIOGRAMA
– ENZIMAS MUSCULARES SI ES NECESARIO
– VALORAR ULTRASONOGRAMA RENAL

17. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• CALCULOS
» CORREGIR SODIO PARA GLUCOSA:
• Na + (GLUCOSA X 0.33/18)
» OSMOLARIDAD
• 2(Na+K) + GLUC/18 + UREA/6 (N= 285-295)
» TONICIDAD:
• 2(Na+K ) + GLUC/18 (N= 270-280)
» DEFICIT DE AGUA:
• PESO X 0.6 (Na CORREGIDO- 140)/ 140

18. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• CALCULOS:
» DEFICIT DE BICARBONATO
• PESO x 0.4 (22- HCO3 MEDIDO)
» BRECHA ANIONICA:
• Na + K - (Cl + HCO3) (N= <15)
» LACTATO:
• Na + K - (Cl + CO2) (N= <15)
» TASA DE FILTRACION GLOMERULAR
• (140-EDAD) x PESO / 72 x CREAT. SER.
– MUJERES x 0.85

19. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR
– CONTINUAR CON HIDRATACION SOL. SALINA
1000 cc MAS 20-40 meq DE KCl:
» MEDIO DEFICIT EN 12 HRS, EL RESTO EN
SIGUIENTES 24 HRS
» TOMAR EN CUENTA EL INICIO, LOS
REQUERIMIENTOS NORMALES Y LAS PÉRDIDAS
(DIURESIS, P.I., EVACUACIONES)
» APROX. DE 125 A 150cc/Hr
» BOLOS DE SSi O HARTMANN PVM (100-500cc)

20. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR
– SE ADMINISTRA BICARBONATO SOLO CON
pH MENOR A 7.10:
» pH 6.80-6.90: 132 meq
» pH 6.91-7.10: 88 meq

21. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR:
– EN PACIENTES EN ESTADO DE CHOQUE
PUEDEN USARSE ADEMAS COLOIDES, COMO
ALBUMINA, GELATINA POLIMERIZADA,
PENTA O HIDROXIETILALMIDON.

22. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR
> EN CETOACIDOSIS:
– REPONER POTASIO:
» DOSIS MAXIMA 40 meq/hr
» POTASIO SÉRICO ES MENOR A 4.5 meq
» ARRITMIAS
» BUENA DIURESIS.
– REPONER FOSFORO 2/3 PARTES DE KCl Y 1/3
DE KPO4 ( O 1/2 Y 1/2)

23. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR
– INICIAR INSULINA HUMANA:
– SOLO CUANDO SE HAYA REPLETADO EL
ESPACIO INTRAVASCULAR
– EN CETOACIDOSIS + A LAS 3-4 Hrs
– EN ESTADO HIPEROSMOLAR A LAS 8-12 Hs
(o hasta las 24Hrs)

24. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR
– INICIO DE INSULINA RAPIDA HUMANA :
» ESQUEMA MOVIL EN SALA
» BOMBA DE INFUSION EN UTIA

25. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR
– EN CUANTO LA GLUCEMIA SEA 250mg/dl, SE
CAMBIAN LAS SOLUCIONES POR MIXTOS MAS
POTASIO, (O GLUCOSA + SSI AL MEDIO O AL
TERCIO EN CETOACIDOSIS)
– SE CONTINÚA CON INSULINA.

26. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR
– SUSPENSION DE INSULINOTERAPIA HORARIA
EN CETOACIDOSIS
» BRECHA ANIONICA MENOR A 16 meq
» BICARBONATO SERICO MAYOR A 16 meq
» pH MAYOR A 7.35
» AUSENCIA DE CUERPOS CETONICOS EN SANGRE Y
ORINA

27. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• HIDRATACION ESPECIAL
– PACIENTES CON HIPERNATREMIA
» Na CORREGIDO > 160meq/l
– SOLUCION SALINA AL 0.45%
– O BIEN MIXTOS AL MEDIO Y/O
– AGUA LIBRE VIA ORAL O POR SNG

28. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• CUIDADOS ESPECIALES
– DUPLICAR DOSIS DE INSULINA SI:
» EN DOS HRS NO AUMENTA EL BICARBONATO O
DISMINUYE LA BRECHA ANIONICA
» SI EXISTE RESISTENCIA A LA INSULINA
– REDUCIR A LA MITAD LA DOSIS SI SE CUMPLE ESTE
OBJETIVO

29. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• CUIDADOS ESPECIALES
– MANTENER OSMOLARIDAD SERICA EN 280 -300
mOsm/kg
– NO REDUCIR GLUCOSA SERICA >90 mg%/HR
– HEPARINA SUBCUTANEA 5000 UI CADA 12 HRS EN
TODO DIABETICO GRAVE
– ANTIBIOTICOS EMPIRICOS SI SE SOSPECHA PROCESO
INFECCIOSO PRECIPITANTE

30. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• MORTALIDAD
» CETOACIDOSIS 5%
» ESTADO HIPEROSMOLAR 10-50%

31. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• COMPLICACIONES
– EDEMA CEREBRAL
– SIRS
– CHOQUE REFRACTARIO
– ACIDOSIS HIPERCLOREMICA
– HIPOGLUCEMIA
– HIPOKALEMIA
– TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

32. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• ESQUEMA MOVIL DE INSULINA
GLUCOMETRIAS C/4-8 Hrs
GLUCOSA INSULINA SC
mg/dl UI
175-200 4.0
201-250 6.0
251-300 8.0
301-350 10.0
> 350 12.0 etc...

33. MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• ESQUEMA DE BOMBA DE INFUSION
SSI 0.9% 250cc + 250 UI IR
GLUCOSA SSI + INSULINA
mg/dl ml/hr + UI/hr
175-200 4.0 4.0
201-250 6.0 6.0
251-300 8.0 8.0
301-350 10.0 10.0
> 350 12.0 12.0 etc...

34. GRACIAS