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Beatriz Garayoa Irigoyen
EIR1 Enfermería Familiar y Comunitaria

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ÍNDICE
Introducción…………………………………………………………………………………..……………………..Pág.3
Definición………………………………………………………………………………………………………………Pág.3
Epidemiología………………………………………………………………………………………………………..Pág.3
Clasificación etiológica……………………………………………………………………………………….….Pág.4
Formas evolutivas…………………………………………………………………………………………….…..Pág.4
Cuadro clínico………………………………………………………………………………………………..………Pág.5
Factores de riesgo………………………………………………………………………………………………….Pág.5
Tratamiento………………………………………………………………………………………………………....Pág.7
Código ictus…………………………………………………………………………………………………………..Pág.8
Código ictus hospitalario………………………………………………………………………..……………..Pág.8
Protocolo del ictus en urgencias………………………………………………………………………….Pág.10
Criterios para la ubicación de pacientes con ictus……………………………………….……….Pág.10
Unidad de Ictus……………………………………………………………………………………………………Pág.11
Procedimientos a realizar en la unidad de ictus……………………………………….………….Pág.11
Valoración neurológica de Enfermería…………………………………….…………………………..Pág.12
Bibliografía………………………………………………………………………………………………………….Pág.16
Anexo 1……………………………………………………………………………………………………………….Pág.17
Anexo 2……………………………………………………………………………………………………..………..Pág.18

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INTRODUCCIÓN
Son conocidos los inquietantes datos epidemiológicos del ictus. Es una de las
principales causas de mortalidad y la primera de discapacidad.
A pesar de los avances en el control de los factores de riesgo y de la aparición de
tratamientos efectivos, los organismos internacionales pronostican un incremento de
su incidencia en años sucesivos, por lo que es necesario profundizar en los aspectos
preventivos, terapéuticos y de gestión en esta patología.
DEFINICIÓN
La enfermedad cerebrovascular (ECV) engloba todas las alteraciones producidas en el
encéfalo que tienen su origen en una modificación de la función de los vasos.
Como generalmente se instaura de manera aguda, se le suele denominar
genéricamente accidente cerebrovascular agudo (ACVA) o Ictus.
EPIDEMIOLOGÍA
En España, la incidencia de ictus es de 120-350 casos por 100.000 habitantes/año y en
Aragón, es de 2.500 casos al año, de los cuales, 750 ingresan en el Hospital
Universitario Miguel Servet.
El ictus es la primera causa de discapacidad en el adulto. El 27,4% presenta
discapacidad para alguna actividad básica de la vida diaria.
También es la primera causa de mortalidad en mujeres, y la segunda en hombres.
Durante el primer mes tras el ictus, la mortalidad es mayor del 25%.

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CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Según su etiología, el ictus tiene dos variantes:
 Ictus isquémico:
Se presenta cuando la estructura cerebral pierde la irrigación sanguínea debido
a la interrupción súbita e inmediata del flujo sanguíneo, lo que genera la
aparición de una zona infartada y es en ese momento en el cual ocurre el
verdadero "infarto cerebral" y se debe sólo a la oclusión de alguna de las
arterias que irrigan la masa encefálica. Dicha oclusión se produce por
fenómenos trombóticos o aterotrombóticos (p.ej.: placas de ateroma situadas
en la bifurcación de las carótidas) o por embolismos, procedentes en su gran
mayoría del corazón (la fibrilación auricular es la causa más frecuente).
Supone el 80-85% de los casos.
 Ictus hemorrágico:
Se deben a la rotura de un vaso sanguíneo encefálico debido a un pico
hipertensivo o a un aneurisma congénito. Pueden clasificarse en:
intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea.
La hemorragia intraparenquimatosa se define como la extravasación de sangre
al parénquima encefálico debido a la rotura de algún vaso. La causa más
frecuente de todas es la hipertensión arterial.
La hemorragia subaracnoidea se define como la existencia de sangre en el
espacio subaracnoideo, donde generalmente sólo hay líquido cefalorraquídeo.
La causa más frecuente de todas es el traumatismo craneal, aunque
generalmente se habla de la forma espontánea, cuya causa más común es la
rotura de aneurismas de origen congénito, desencadenada normalmente por
un esfuerzo físico.
Supone el 15-20% de los casos.
FORMAS EVOLUTIVAS
 Accidente isquémico transitorio (AIT):
Alteración momentánea del aporte sanguíneo cerebral, la sintomatología
desaparece en las primeras 24h. Generalmente su duración es menor a una
hora.
Es un signo de alerta ante un futuro ictus, al que preceden en dos o tres
semanas. Se debe administrar tratamiento preventivo al paciente.

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 Ictus instaurado:
La clínica neurológica persiste durante 24-48h o más. Es el verdadero infarto.
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas de un accidente cerebrovascular son muy variados en función del
área cerebral afectada.
ACVA Hemisferio Dcho.
• Hemiplejia lado izdo. del cuerpo
• Déficit del campo visual izdo.
• Conducta impulsiva y escaso entendimiento, fácilmente distraible
• Déficit espacial y de la percepción
• No es consciente de los déficit
ACVA Hemisferio Izdo.
• Hemiplejia lado dcho. del cuerpo
• Déficit visual dcho.
• Comportamiento lento, cauteloso
• Afasia expresiva, sensitiva o global
• Déficit cognitivo (memoria y atención)
• Dificultad en la deglución
FACTORES DE RIESGO
Muchos de los factores que pueden aumentar las posibilidades de padecer
riesgo no se pueden controlar (la edad, la historia clínica familiar, la raza o el
sexo). Sin embargo, la mayor parte de los factores que aumentan el riesgo
pueden ser cambiados, tratados o modificados.
- Edad avanzada: Pasados los 55 años, cada década vivida dobla el
riesgo de padecer un ictus. No obstante, esto no quiere decir que las
personas jóvenes no sufran el problema.

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- Sexo: Se producen, más o menos la misma cantidad de ictus en los
dos sexos. No obstante, más de la mitad de las muertes son en
mujeres.
- Herencia familiar y raza: El riesgo de sufrir un ictus es mayor si alguna
persona de la familia lo ha padecido. Los negros tienen más riesgo de
muerte y de padecer discapacidades más grandes que los blancos, en
parte debido a que en esta raza la presión sanguínea elevada tiene
más incidencia, y este problema es un factor de riesgo importante en
ictus.
- Presión sanguínea elevada: Es el factor de riesgo que mejor predice el
ictus. De hecho, otros riesgos dependen de éste. Muchos científicos
opinan que la mejora en los tratamientos de esta patología es una
razón clave para explicar la bajada acelerada del número de muertes
por ictus.
- Fumar: En los últimos años los estudios han demostrado que fumar
cigarrillos es un factor importante de riesgo. La nicotina y el
monóxido de carbono dañan el sistema cardiovascular de varias
formas. El uso de anticonceptivos orales sumado al tabaquismo
incrementa en gran medida el riesgo de ictus.
- Dislipemias: En la actualidad, no está establecido con claridad el
papel exacto que desempeñan los niveles elevados de las grasas en la
sangre (colesterol y triglicéridos) en la probabilidad de sufrir un ictus,
sí es evidente su relación con otras enfermedades, como la angina de
pecho, el infarto de miocardio y la arteriosclerosis, y éstas a su vez
tienen una estrecha relación con el ictus.
- Diabetes mellitus: La diabetes es un factor de riesgo independiente y
está relacionada en gran medida con la presión sanguínea elevada.
Aunque la diabetes se puede tratar, padecerla incrementa el riesgo
de ictus. Los diabéticos suelen tener también el colesterol alto y
sobrepeso, lo que aumenta todavía más sus riesgos.
- Consumo excesivo de alcohol: El exceso de alcohol puede aumentar
la presión sanguínea, aumentar la obesidad, los triglicéridos, el cáncer
y otras enfermedades, causar fallos cardíacos y, en consecuencia,
provocar un ictus.

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TRATAMIENTO
El tratamiento irá encaminado en función de la evolución y etiología del ictus:
 AIT: Dado que un alto porcentaje de los AIT se van a complicar con un infarto
cerebral y que su diagnóstico y tratamiento etiológico adecuado pueden evitar
dicha complicación, es necesario proceder a su estudio y tratamiento precoz
para intentar evitar su negativa evolución.
Debe realizarse una prevención secundaria, con tratamiento antriagregante y
control de los factores de riesgo.
Cuando el AIT ha sido originado debido a una estenosis carotídea del 70-99%,
puede realizarse una endarterectomía carotídea, que es un tipo de
intervención quirúrgica que se realiza a fin de extirpar la placa de las arterias
carótidas.
 Ictus isquémico: El tratamiento recanalizador más empleado en nuestro país es
la trombolisis intravenosa. Consiste en la administración intravenosa de un
fármaco llamado alteplasa, que “rompe” el trombo que ha producido el ictus.
Este tratamiento está indicado en pacientes con un ictus isquémico de menos
de 4,5 horas de evolución.
También existen tratamientos recanalizadores intraarteriales que se realizan
mediante un cateterismo por vía femoral, es decir se introduce un catéter por
la arteria femoral derecha (en la ingle) y con él se llega hasta la arteria cerebral
donde se localiza el trombo, administrando de esta forma el tratamiento “in
situ”. Los tratamientos recanalizadores intraarteriales pueden emplearse en
ictus isquémicos de hasta 8 horas de evolución.
 Ictus hemorrágico: Siempre que sea posible debe tratarse la causa (por
ejemplo, control de la HTA). Debe drenarse quirúrgicamente el hematoma en
casos seleccionados. Cuando el hematoma se debe a una malformación arterio-
venosa o a un aneurisma debe realizarse un tratamiento específico, que puede
ser quirúrgico mediante el clipaje de la malformación o del aneurisma, o
realizarse una técnica endovascular que consiste en embolizar con un catéter la
malformación o el aneurisma. En caso de que se produzca una hidrocefalia
(dilatación de los ventrículos) debe realizarse un drenaje ventricular.

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CÓDIGO ICTUS
El código ictus es un sistema de alerta que se activa ante pacientes con sospecha
de esta patología, para facilitar su traslado urgente al Hospital y acceder
precozmente a sus recursos.
El código ictus contempla dos niveles de actuación: prehospitalario e
intrahospitalario. El primero tiene como finalidad la activación rápida de los
sistemas de transporte de emergencias y el traslado urgente de los pacientes a
centros hospitalarios con los medios necesarios para la atención del ictus
cerebral agudo. El segundo se articula para realizar en el menor tiempo posible el
diagnóstico clínico e instaurar cuanto antes las terapias generales y específicas
adecuadas.
El código ictus fue implantado en el HUMS desde el año 2005, dado el peso
asistencial que representa el ictus en nuestra área.
CÓDIGO ICTUS HOSPITALARIO
El paciente que acude al servicio de urgencias hospitalario, bien a través de los
servicios sanitarios extrahospitalarios o por sus propios medios, será atendido a
su llegada por el personal de celadores de la puerta y se dispondrá del medio de
transporte que mejor se adapte a su situación. Al mismo tiempo un familiar o
acompañante procederá a su registro en el área de admisión de urgencias y de
allí pasará al área de triaje.
El personal que atiende el área de triaje verificará con la mayor exactitud posible
la hora de inicio de los síntomas y la situación previa de autonomía para las
actividades de la vida diaria; Escala de Rankin Modificada (Anexo 1). Así mismo
realizará la determinación de tensión arterial y saturación de O2 por
pulsioximetría.
El código ictus hospitalario debe activarse cuando se cumplan las siguientes
circunstancias:
1. Pacientes con una escala de Rankin previo menor o igual a 2 (situación de
independencia).
2. Siempre que se active el código ictus extrahospitalario.
3. Si el ictus se inició en las últimas 4 horas, para valorar la posibilidad de
tratamiento fibrinolítico intravenoso en menos de 4 horas y 30 minutos. En

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estos casos se identificará como PRIORIDAD II y se procederá al traslado del
paciente al Box de asistencia vital y a la activación del sistema de alerta para
la atención de estos pacientes.
4. En los casos de < 6h de evolución y con contraindicación de fibrinolisis
intravenosa, se podrá activar para aquellos casos susceptibles de
fibrinolisis intraarterial.
5. En los pacientes cuyo inicio de los síntomas fue superior a 4 horas e inferior a
6 y no son susceptibles de tratamiento fibrinolítico, se identificará como
PRIORIDAD II pero se procederá a su asistencia en el área de Boxes.
6. En el caso de los pacientes cuyo inicio de los síntomas es superior a 6 horas
se identificarán como PRIORIDAD III-IV, según la severidad de los síntomas,
evolución y antigüedad de los mismos, así como el grado de autonomía
previa del paciente y se procederá a su asistencia en los boxes
correspondientes.

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PROTOCOLO DEL ICTUS EN URGENCIAS
Las actuaciones a realizar por enfermería son las siguientes:
• Retirada de prótesis dentales si precisa
• Administración de oxigenoterapia si saturación < 92%, mediante gafas nasales
a 2-3 litros por minuto.
• Canalización de una vía venosa periférica con un catéter de 14-16 French en el
lado no patético e iniciar perfusión de suero salino fisiológico
• Determinación de glucemia capilar
• Obtención de muestras para analítica
• Determinar la temperatura timpánica o en su defecto axilar
CRITERIOS PARA LA UBICACIÓN DE PACIENTES
CON ICTUS
Los pacientes con ictus deberán ser valorados por el neurólogo, quien, en
general decidirá la ubicación más adecuada. En diversas situaciones clínicas dicha
decisión se realizará en colaboración con los Servicios de Urgencias, Neurocirugía
y Cuidados Intensivos.
1. Planta de Neurología
Pacientes con ictus isquémico o hemorrágico estable de más de 24 horas de
evolución.
2. Unidad de ictus
Pacientes con ictus isquémico o hemorrágico de menos de 24 horas de
evolución. También se incluirán pacientes con más de 24 horas de
evolución, pero con curso fluctuante o inestable.
Ataque isquémico transitorio de repetición.
3. Servicio de Neurocirugía
Pacientes con hemorragia intracerebral susceptibles de tratamiento
quirúrgico.

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4. Servicio de Cuidados Intensivos
Pacientes con ictus isquémico o hemorrágico con sospecha de hipertensión
intracraneal grave o que precisen respiración asistida.
UNIDAD DE ICTUS (UI)
La unidad de ictus fue inaugurada en 2007 y posee 5 camas. En ella se
administran cuidados semiintensivos.
El paciente con ictus agudo debe ser trasladado desde el servicio de urgencias
hasta la UI lo antes posible. Permanecerá durante 72 horas, a no ser que exista
una orden médica diferente.
PROCEDIMIENTOS A REALIZAR EN LA UI
• Elevar la cabecera de la cama unos 20º
• Colocación de vía venosa periférica si no se ha realizado previamente en el
Servicio de Urgencias, con una llave de 3 pasos
• Determinar TA, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura y
saturación de O2 por pulsioximetría
• Evaluar la Escala Canadiense del Ictus (Anexo2)
• Mantener permeable la vía respiratoria con oxigenación adecuada
• Realizar ECG
• Determinación de la glucemia capilar
• Monitorización cardiaca continua de ECG, TA, y saturación de oxígeno
mediante los monitores disponibles. Se programará en el monitor el control de
la TA cada hora durante las primeras 24 horas, luego cada 4 horas

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• Se administrará 2000 ml de solución fisiológica isotónica en 24 horas, excepto
si existe una orden médica diferente
• La monitorización neurológica se evaluará mediante la Escala Canadiense cada
4 horas las primeras 48 h, cada 8 horas durante el tercer día, en el día 7 y en el
momento del alta hospitalaria.
• Se realizará ECG cada 12 horas durante las primeras 48 h
• Se determinará una glucemia capilar cada 6 horas durante las primeras 24
horas
• Evaluación de la deglución
• En el momento del alta de la UI se procederá a evaluar funcionalmente al
paciente mediante el Índice de Barthel
• Se registrarán los valores y técnicas en la hoja de enfermería
VALORACIÓN NEUROLÓGICA DE ENFERMERÍA
Con una buena valoración neurológica obtenemos:
- Mejor planificación de cuidados
- Actuación más rápida ante las complicaciones
- Detección precoz del empeoramiento/recuperación
- Aumento de la velocidad de rehabilitación
- Mejora de la calidad asistencial
ESCALA CANADIENSE (Anexo 2)
Es una escala de valoración neurológica, sencilla, que comprende aspectos cognitivos
(consciencia, lenguaje y orientación), y motores (Cote 1989).
Utilizada por enfermería en la unidades de ictus.

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Cumplimentación de la Escala Canadiense
A. Funciones mentales
Nivel de conciencia: alerta o somnoliento.
Orientación:
- Orientado: el paciente está orientado en espacio (ciudad y hospital) y en
tiempo (mes y ario). En los tres primeros días del mes se admite el mes
anterior.
- Desorientado: si el enfermo no puede responder a las preguntas anteriores, por
desconocimiento o por alteración del lenguaje.
Lenguaje:
- Comprensión. El paciente debe obedecer/contestar a las tres órdenes
siguientes: Cierre los ojos, señale el techo y ¿se hunde una piedra en el agua?.
Si el paciente obedece a las tres órdenes se continuará con la expresión; si el
paciente obedece dos órdenes o menos, se anotará la puntuación
correspondiente al déficit de comprensión y se procederá directamente a
examinar la función motora.
- Expresión. Objetos necesarios: bolígrafo, llave y reloj. En primer lugar pedir al
paciente que nombre cada objeto (asegurarse que lo ve): si nombra dos
objetos o menos se anotara la puntuación correspondiente al déficit de
expresión y se pasará a la función motora. Si nombra correctamente los tres
objetos se preguntará al paciente: ¿Qué se hace con un bolígrafo? ¿Qué se
hace con una llave?, ¿Qué se hace con un reloj? Si responde correctamente a
las 3 preguntas se anotará la puntuación de lenguaje normal; si responde a dos
o menos se puntuará como déficit de expresión.
B. Funciones motoras
B1 (si no existen problemas de comprensión verbal)
Cara. Invitar al enfermo a mostrar los dientes y comprobar la simetría o
asimetría facial.
Extremidad superior (proximal): Debe valorarse, si es posible, en sedestación,
invitando a abducir los brazos a 90°. Si el paciente está tumbado, elevar los
brazos entre 45 y 90º. Se examinarán ambas extremidades al mismo tiempo,
aplicando resistencia en la mitad del brazo.
Extremidad superior (distal): Se evaluará sentado o tumbado con los brazos
elevados, indicando al enfermo que cierre los puños y extienda las muñecas. Si
la extensión es simétrica, se procederá a examinar la fuerza muscular aplicando

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resistencia separadamente en ambas muñecas, mientras se estabiliza
firmemente el brazo del paciente.
Extremidad inferior: El paciente debe estar tendido en la cama. La puntuación
debe ser la correspondiente al déficit más acusado en una de las dos maniobras
siguientes:
- Con las rodillas a 90° indicar al paciente que flexione el muslo sobre el
abdomen.
- Ordenar al paciente que flexione el pie y los dedos dorsalmente.
En ambos casos debe aplicarse resistencia alternativamente en el muslo y en el pie
para evaluar el déficit motor, si el movimiento se completa en toda su amplitud.
Graduación del déficit motor:
o Sin paresia: no se detecta déficit motor.
o Paresia moderada', movimiento normal contra gravedad, pero no logra vencer
la resistencia del examinador, sea parcial o total.
o Paresia significativa: el movimiento no logra vencer la acción de la gravedad
(movimiento parcial).
o Paresia total: ausencia de movimiento o sólo contracción muscular sin
desplazamiento.
B2 (si existen problemas en la comprensión verbal)
Se evaluará la capacidad del paciente para mantener una postura fija en las
extremidades superiores o inferiores durante 3-5 segundos. El observador colocará
alternativamente las extremidades en la posición deseada.
Cara: invitar al paciente a efectuar nuestro movimiento facial.
Extremidades superiores: colocar los brazos extendidos a 90° delante del
paciente.
Extremidades inferiores: flexión de las caderas con las rodillas flexionadas a
90º.

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Si el paciente no coopera se procederá a la comparación de la respuesta
motora a estímulos nociceptivos (presionar los lechos ungueales con un lápiz).
La respuesta facial se evaluara mediante la presión del esternón.
Graduación del déficit motor:
o Cara: Mueca facial simétrica o asimétrica.
o Extremidades superiores:
- Respuesta motora simétrica: el paciente puede mantener la postura fija
igual en las dos extremidades superiores, o las retira de igual forma a
estímulos dolorosos.
- Respuesta motora asimétrica: el enfermo no puede mantener los dos
brazos en una postura fija y se observa debilidad en uno de los lados, o
bien existe una retirada desigual al dolor.
o Extremidades inferiores: igual que en las extremidades superiores.

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BIBLIOGRAFÍA
1. Guía Práctica. Manejo de la patología vascular cerebral. Unidad de Ictus.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
2. Moreno S. Enfermedad cerebrovascular. Hemorragias. En: Grupo CTO. Manual
CTO de Enfermería. 5ª ed. Madrid: CTO editorial; 2012. p. 811-14.

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ANEXO 1
ESCALA DE RANKIN MODIFICADA
Grado Descripción
0 Sin síntomas
1 Síntomas menores. Funcionalmente independiente
2 Alguna limitación en el estilo de vida, pero independiente
3 Limitación importante en el estilo de vida, o necesidad de alguna ayuda
4 Dependiente, pero no requiere atención constante
5 Dependencia completa: necesita atención día y noche
6 Muerte
Forma de valoración: distingue dos categorías de evolución: buena
(independencia funcional) y mala (dependencia funcional). Esta escala no
es aplicable en la fase aguda del ACV.

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ANEXO 2