Sesión bibliográfica, en estudio publicado sobre el pronostico de GB con respecto a las caracteristicas de la lesión(tamaño y morfología de la corteza)

2. Introducción
• GBM es el tumor cerebral primario más frecuente después del
meningioma.
• GBM es el tumor cerebral primario maligno más frecuente seguido
del astrocitoma difuso y del linfoma.
• Supervivencia media de 14,6 meses tras la cirugía y STUPP.

3. Introducción.
Diagnóstico por imagen. TC

4. Introducción.
Diagnóstico por imagen. Protocolo RM
Secuencias convencionales
• Sagital FSE T1
• Axial FLAIR T2
• Coronal FLAIR T2
• Axial FSE T2
• Axial GR T2*
• Axial FSE T1
• Axial FSE T1+c
• Axial 3D SPGR
• Sagital 3D FLAIR/T2 en los de bajo grado difusos.
Secuencias avanzadas
• Axial Difusión
• Axial Perfusión
• Espectroscopia SV, MV
• Tensor de la difusión
• RM funcional

5. Introducción.
Diagnóstico por imagen. RM

6. Introducción.
Diagnóstico por imagen. RM
Astrocitoma grado II Astrocitoma anaplásico GBM
Edad Gente joven <--------------------> Edad avanzada
Cc lesión Bien definida <--------------------> Heterogénea
Signos de malignidad* No presentes <--------------------> Presentes
Realce No Irregular Si
ADC >1.2 <1.2 <1.2
VSCr <1.74 <1.74 >1.74
Otras cc Zonas de hemorragia, de
necrosis...
*: efecto masa, edema vasogénico, realce*, mala delimitación del tumor, hipoI
en T2 (alta celularidad) y multicentricidad.

7. Introducción.
Diagnóstico por imagen. RM espectroscopia
• ↑ ratio Cho/Cr con el grado tumoral (>1,5-1,7  alto grado)
• Ratio Cho/NAA >1,7  alto grado
• Lípidos  marcador de necrosis tumoral
• MI ↑ en bajo grado y disminuye con el aumento del grado tumoral.

8. Introducción.
Diagnóstico por histología.
• Hipercelularidad, atipia, mitosis, necrosis y/o proliferación vascular.
• Técnicas inmunohistoquímicas
• GFAP (pr glial fibrilar acídica)  cel de estirpe glial.
• Ki67: índice de proliferación celular
• P53 (gen de supresión tumoral)  mutado en los GBM secundarios.
• EGFR (factor proangiogénico)  amplificado en el 35% de los GBM primarios.
• IDH 1 y 2  la mutación indica mejor pronóstico.
• Metilación del promotor MGMT  se inactiva la función reparadora de las cel
tumorales  > efecto de la TMZ  mayor supervivencia tras TMZ-RT

9. Introducción.
Tratamiento

10. Introducción.
Criterios RANO
Criterio RC RP EE PE
Lesiones captantes T1 No hay ↓≥ 50%k ↓<50% pero ↑
<25%
↑≥ 25%
Lesiones en T2/FLAIR Estables o ↓ Estables o ↓ Estables o ↓ ↑
Lesiones nuevas No hay No hay No hay Están presentes
Corticoides No Estables o ↓ Estables o ↓ No aplicable
Situación clínica Estable o ↑ Estable o ↑ Estable o ↑ ↓
Condiciones para la
respuesta
Todas Todas Todas Alguna

13. Introducción.
• Pérez-García et al.(2011): desarrolla un modelo matemático que
predice una correlación positiva entre la anchura del anillo y la
agresividad del tumor.
• Objetivo:
• Estudiar el potencial pronóstico de medidas geométricas 3D

14. Pacientes y métodos.
Pacientes.
• Estudio retrospectivo que incluye 117 pacientes diagnosticados por
AP de GBM durante el periodo 2006-2014 procedentes de seis
hospitales:
• Hospital General de Ciudad Real
• Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
• Hospital Universitario de Salamanca
• Hospital Marqués de Valdecilla, Santander.
• Hospital Carlos Haya, Málaga.
• Instituto Valenciano de Oncología, Valencia.

15. Pacientes y métodos.
Pacientes.
• Criterios de inclusión:
• Disponibilidad de variables clínicas relevantes
• Disponibilidad de secuencia SPGR+c al diagnóstico.
• Criterios de exclusión
• GBM multifocales
• GBM difusos de límites imprecisos.

16. Pacientes y métodos.
Pacientes.
• El grado de resección quirúrgica se determina en una RM T1+c en las
primeras 48horas tras la cirugía la resección total se define por la
ausencia de realce.
• Se evalúa la supervivencia libre de progresión (PFS) y la supervivencia
global (OS).
• Pacientes que no han fallecido se les censura del análisis de OS.
• Pacientes que no han progresado se les censura del análisis de PFS.
• OS: tiempo desde la cirugía hasta el fallecimiento.

17. Pacientes y métodos.
Pacientes.

18. Pacientes y métodos.
Pacientes.

19. Pacientes y métodos.
Análisis de la imagen.

20. Pacientes y métodos.
Medidas geométricas.
• Volumen total (V, cm3)
• Volumen del anillo (VCE, cm3)
• Volumen necrosis (VI, cm3) = V – VCE
• Anchura del anillo (δs, cm)
• Diámetro 3D máximo (dmax, cm)
• Heterogeneidad geométrica de la anchura del anillo (GH)

21. Pacientes y métodos.
Métodos estadísticos.
• PFS y OS  curvas de Kaplan-Meier
• Grado de significación de las medidas geométricas.
• Se establece el valor de p para todos los límites posibles de las medidas
geométricas.
• Sólo se aceptan aquellos límites que separan a la población en grupos de
tamaño razonable y comparable.
• Se escoge el límite que obtenga el menor valor de p.
• Heterogeneidad geométrica de la anchura del anillo (GH)
• Se define como (q4-q3 de los anchos del anillo) / q4
• Medida adimensional.

22. Resultados.
Supervivencia global (OS).

23. Resultados.
Supervivencia global (OS).

24. Resultados.
Supervivencia libre de progresión (PFS).

25. Resultados.
Anchura del anillo (δs, cm)
• El límite de 4,4mm resultó ser el más significativo (p=0,007).
• Hasta límites de 3,7 y 5,1mm resultan valores significativos  la
anchura del anillo es la variable geométrica más significativa para la
OS y la más robusta.

26. Resultados.
Heterogeneidad geométrica de la anchura del
anillo (GH)
• Es la única medida geométrica significativa para PFS y OS.
• OS
• 509 días (pacientes con GH <0,6146) y 354 días (pacientes con GH >0,6146)
• PFS
• 351 días (pacientes con GH <0,6146) y 229 días (pacientes con GH >0,6146)

27. Resultados.
Clasificación en términos de pronóstico.
• 3 grupos
• Doble positivo (+,+): δs y GH por encima del límite
• Doble negativo (-, -): δs y GH por debajo del límite
• Simple positivo (+, -): δs por encima y GH por debajo
del límite o viceversa.
• Diferencias en la OS entre los dos primeros grupos.

28. Resultados.
Clasificación en términos de pronóstico.

29. Resultados.
Análisis multivariante.

30. Discusión.
• Volumen total (V)
• El punto de corte (15,6 cm3) es pequeño 
tumores pequeños tienen mejor pronóstico.
• Menor agresividad biológica del tumor
• Menores efectos secundarios del tratamiento.
• Mayor porcentaje de resección completa en la cx

31. Discusión.
• Anchura del anillo (δs, cm)
• Variable más significativa para OS.
• La que da mayor diferencia entre super-
vivencias medias.
• (δs <0,4) – (δs >0,4)= 213 días.
• La diferencia entre supervivencia no se explica-
ria por el grado de resección o el tto, que no
difiere en ambos grupos.
• Habría un comportamiento biológico diferente
entre ambos grupos.
• Variable más robusta  biomarcador
potente de imagen para predecir super-
vivencia.

32. Discusión.
• Heterogeneidad geométrica de la anchura
del anillo (GH)
• La supervivencia media de los GH
- frente GH
+
es de cinco meses.
• Supone la existencia en los pacientes GH
+ de
estructuras anatómicas (tractos fibrosos)
que dan apoyo a la infiltración y crecimiento
tumoral o la presencia de regiones con un
fenotipo tumoral más agresivo.
• Esta teoría vendría apoyada por el menor
porcentaje de resección completa en los GH
+.
• Cx más agresiva? Más dosis de RT?

33. Discusión.
• Análisis multivariante
• GH y δs se han identificado como las variables
geométricas más relevantes, tanto en el ana-
lisis ajustado por edad como no ajustado por
edad.
• Su uso combinado permite establecer 3 grupos
• Doble positivo (+,+):
• No hubo nadie que sobreviviera
• 1 año menos de supervivencia media que
• Doble negativo (-, -):
• Simple positivo (+, -):

34. Conclusión.
• V, VCE, GH y δs son predictores individuales de OS en pacientes con
GBM.
• GH y δs son las variables más significativas.
• Valores más pequeños de GH y δs conducen a mayor supervivencia.
• GH y δs permiten establecer tres subgrupos de pacientes (++, --, +-)
con pronóstico diferente.
• GH y δs reflejan un comportamiento biológico diferente entre grupos.