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SEDACIÓN PALIATIVA
Dra Cristina Figuerola Bucklitsch
Médico de Familia
Abril 2017
INTRODUCCION
DEFINICIONES
INDICACIONES
LUGAR DE LA SEDACIÓN
ASPECTOS ÉTICOS Y CRITERIOS NECESARIOS
ACTUACIONES Y DECISIONES PREVIAS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SEGUIMIENTO Y CONCLUSIONES
INTRODUCCIÓN
● Inicios:
– en Reino Unido en los años 70
– en España en los años 80
● Pocos años
● Avances importantes en los últimos años
DEFINICIONES
● Sedación paliativa
● Sedación paliativa en la agonía
● Consentimiento informado
● Enfermedad o situación terminal
● Síntoma refractario
● Síntoma difícil
● Profundidad en la sedación
DEFINICIONES
● Sedación paliativa:
– Disminución deliberada del nivel de conciencia con
fármacos con el objetivo de aliviar adecuadamente
1 o más síntomas refractarios, y evitar el
sufrimiento intenso que provocan, con su
consentimiento explícito, implícito o delegado.
– Puede ser:
● continua/intermitente (sin consenso ético)
● profunda/superficial
DEFINICIONES
● Sedación paliativa en la agonía:
– Sedación que se realiza en los últimos días u horas
de vida
– La agonía es la situación previa a la muerte
(deterioro física grave, debilidad extrema, trastornos
cognitivos y de la conciencia, dificultad en la ingesta y
la relación)
– Es continua y tan profunda como sea necesario
para aliviar el sufrimiento
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derech
DEFINICIONES
● Consentimiento informado:
La conformidad libre, voluntaria y consciente de un
paciente, manifestada en el pleno uso de sus
facultades después de recibir la información
adecuada, para que tenga lugar una actuación que
afecta a su salud.
DEFINICIONES
● Enfermedad o situación terminal:
– Incurable
– Avanzada e irreversible
– Pronóstico de vida de semanas o meses
DEFINICIONES
● Síntoma refractario:
Que no se controla adecuadamente con los
tratamientos disponibles en un plazo de tiempo
razonable
● Síntoma difícil:
Para su control requiere intervencion/es más
complejas
SINTOMA DIFICIL ≠ SINTOMA REFRACTARIO
DEFINICIONES
● Profundidad en la sedación:
– Se gradua buscando el nivel de sedación mínimo
que logre el alivio
– Realizarla profunda cuando:
● sufrimiento intenso
● sufrimiento refractario
● muerte se espera en horas o pocos días
● existe deseo explícito del paciente
● eventos catastróficos como asfixia o hemorragia masiva.
INDICACIONES
● Delirium/inquietud/agitación 55%
● Disnea 27%
● Dolor 18%
● Náuseas/vómitos 4%
● Hemorragia masiva
● Ansiedad/pánico (CI + paciente autónomo y
competente) (sin consenso claro)
LUGAR DE LA SEDACIÓN
● Domicilio, hospital o residencia
● Dejar reflejado, en la historia clínica, el deseo
del paciente para evitar traslados inútiles al
hospital en el caso de complicaciones.
ASPECTOS ÉTICOS
● Garantizar principio de autonomía
● Si paciente es incapaz para realizar un CI y no
hay representante legal: valoración por parte
de dos médicos y registrarlo en la historia
clínica
● Si hay dudas sobre realizar sedación, es
preferible una segunda opinión de un
compañero experimentado y además reflejarlo
en la historia clínica.
ASPECTOS ÉTICOS
● Evitar el abuso de la sedación paliativa.
● Oportunidad del enfermo de satisfacer sus
necesidades familiares, sociales y espirituales
ASPECTOS ÉTICOS
SEDACIÓN PALIATIVA EUTANASIA
INTENCIÓN Alivia sufrimiento disminuyendo
la capacidad de percibir los
síntomas refractarios
Provoca muerte para liberar del
sufrimiento
PROCESO Indicación clara y contrastada
Ajuste fármacos según respuesta
Evaluación y registro en historia
clínica
Fármacos en dosis o condiciones
letales para garantizar muerte
rápida
RESULTADO Alivio del sufrimiento contrastado
con evaluación
Muerte
CRITERIOS NECESARIOS
● Fase avanzada o terminal de la enfermedad
● Síntoma refractario
● Previsión muerte a corto plazo (días u horas)
● Máximo confort y control síntomas
● Consentimiento informado registrado
● Accesibilidad al servicio de cuidados paliativos
● Experiencia del profesional
ACTUACIONES PREVIAS
● Entorno tranquilo e íntimo
● Dar confianza, comprensión y ofrecer
disponibilidad
● Necesidades espirituales:
– Reconciliarse con consigo mismo y con los demás
– Cerrar ciclo vital
● Individualizar
DECISIONES PREVIAS
● Vía de administración y fármacos adecuados
● Mantenemos analgesia
● Retirar tratamientos no necesarios
● Mantenimiento: infusión continua
● Valorar rescates
● Acordar nivel de conciencia (escala de
Ramsay)
ESCALA DE RAMSAY (ER)
DESCRIPCIÓN
NIVEL 1 AGITADO, ANSIOSO
NIVEL 2 TRANQUILO, COLABORADOR
NIVEL 3 DESPIERTA BRUSCAMENTE CON UN ESTÍMULO VERBAL O
PERCUSIÓN GLABELAR
NIVEL 4 RESPUESTA PEREZOSA AL ESTÍMULO GLABELAR
NIVEL 5 RESPUESTA A ESTÍMULOS DOLOROSOS
NIVEL 6 SIN RESPUESTA
Objetivo: nivel 5-6
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● Fármacos: benzodiazepinas, neurolépticos o
anestésicos (propofol).
● Vía de elección en domicilio es la subcutánea
● Según situación:
– Delirio, antecedentes de alcoholismo y/o
drogodependencias: levomepromazina
– Disnea, dolor, hemorragia masiva, vómitos:
midazolam
– No se logra grado de sedación con los fármacos
anteriores: Propofol (iv)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● MIDAZOLAM:
– Sedante de elección (sc)
– Antídoto: Flumazenil (Anexate)
– Presentación: Dormicum ampollas 15mg/3ml
(5mg/ml)
– Si dolor o disnea, aumentar o mantener opioides
– Compatibles: morfina, midazolam,
levomepromazina y haloperidol
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● MIDAZOLAM:
– Dosis inicial vía sc: 5 mg /4horas
– Dosis mantenimiento:
● Ajustar dosis según grado de sedación requerido
● Nivel 3 ER: 20-30mg/día
● Nivel 4 ER: 30-45 mg/día
● Nivel 5 ER: 60-90 mg/día
● Nivel 6 ER: 100-120 mg/día
– Dosis rescate: 5-10 mg vía sc
– Dosis máxima: 120 mg/día (agitación paradójica)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● LEVOMEPROMAZINA:
– De elección en delirio, antecedentes de
alcoholismo y/o drogodependencias
– Presentación: Sinogan ampollas 25mg
– Dosis inicial vía sc: 25mg /6-8horas
– Dosis mantenimiento en infusión continua sc:
● 100-150 mg/24 horas
– Dosis rescate: 12,5-25 mg vía sc
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● LEVOMEPROMAZINA:
– Vigilar zona de infusión: celulitis química
– Si tomaba midazolam previamente:
● Evitar sd abstinencia o agitación reduciendo, al inicio, a
la mitad la dosis de midazolam, pero se puede dejar
administrado.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Alternativas si midazolam/levomepromazina no
son efectivos:
● PROPOFOL:
– Sólo via endovenosa
– Muy rápido y efectivo.
– Sedación controlable
Si propofol: suspender neurolépticos y benzodiacepinas y
reducir a la mitad los opioides.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
● Si no conseguimos sedación apropiada con la
dosis máxima:
– Cambiar de fármaco
– Añadir otro fármaco
SEGUIMIENTO
● PACIENTE ENCAMADO:
– Cambios posturales con menos frecuencia
● FALTA DE INGESTA:
– Es parte del deterioro y no la causa
– Evitar medidas agresivas
– Cuidados de la boca
● ESCENAS TEMIDAS (crisis disnea, dolor, etc):
– Dar instrucciones
SEGUIMIENTO
● Mensajes breves y claros, estar calmado
● Dar importancia a la comunicación y tono de
voz. Y al contacto físico y aspectos no verbales
de los familiares:
– conservan sentidos del oído y tacto
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SEGUIMIENTO
● Asegurar continuidad asistencial (teléfono)
● Dejar informe escrito en domicilio
● Dar información a los familiares sobre los
trámites tras el fallecimiento
● Detectar y prevenir problemas en relación con
el duelo
SEGUIMIENTO
● REGISTRO EN HISTORIA CLÍNICA:
– Causa que ha precisado sedación paliativa
– Fecha y hora y personas que han participado
– Nombre de los fármacos y las dosis
– Modificación de la dosis o de los rescates, si ha
precisado
– Nivel de sedación según la escala de Ramsay
CONCLUSIONES
● Sedar sin consentimiento es mala
praxis...consecuencias legales
● Si se prevé mal pronóstico: iniciar toma de
decisiones
● Registrar el consentimiento en la historia clínica
● Cuidar y explicar a la familia
● Objetivo de nivel 5-6 en escala Ramsay
● El fármaco más utilizado es el midazolam
BIBLIOGRAFÍA
● Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.
● Guia sedació paliativa de les illes balears
● Guia sedació paliativa de la Secpal

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Sessio sedació

  • 1. SEDACIÓN PALIATIVA Dra Cristina Figuerola Bucklitsch Médico de Familia Abril 2017
  • 2. INTRODUCCION DEFINICIONES INDICACIONES LUGAR DE LA SEDACIÓN ASPECTOS ÉTICOS Y CRITERIOS NECESARIOS ACTUACIONES Y DECISIONES PREVIAS TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SEGUIMIENTO Y CONCLUSIONES
  • 3. INTRODUCCIÓN ● Inicios: – en Reino Unido en los años 70 – en España en los años 80 ● Pocos años ● Avances importantes en los últimos años
  • 4. DEFINICIONES ● Sedación paliativa ● Sedación paliativa en la agonía ● Consentimiento informado ● Enfermedad o situación terminal ● Síntoma refractario ● Síntoma difícil ● Profundidad en la sedación
  • 5. DEFINICIONES ● Sedación paliativa: – Disminución deliberada del nivel de conciencia con fármacos con el objetivo de aliviar adecuadamente 1 o más síntomas refractarios, y evitar el sufrimiento intenso que provocan, con su consentimiento explícito, implícito o delegado. – Puede ser: ● continua/intermitente (sin consenso ético) ● profunda/superficial
  • 6. DEFINICIONES ● Sedación paliativa en la agonía: – Sedación que se realiza en los últimos días u horas de vida – La agonía es la situación previa a la muerte (deterioro física grave, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad en la ingesta y la relación) – Es continua y tan profunda como sea necesario para aliviar el sufrimiento
  • 7. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derech DEFINICIONES ● Consentimiento informado: La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.
  • 8. DEFINICIONES ● Enfermedad o situación terminal: – Incurable – Avanzada e irreversible – Pronóstico de vida de semanas o meses
  • 9. DEFINICIONES ● Síntoma refractario: Que no se controla adecuadamente con los tratamientos disponibles en un plazo de tiempo razonable ● Síntoma difícil: Para su control requiere intervencion/es más complejas SINTOMA DIFICIL ≠ SINTOMA REFRACTARIO
  • 10. DEFINICIONES ● Profundidad en la sedación: – Se gradua buscando el nivel de sedación mínimo que logre el alivio – Realizarla profunda cuando: ● sufrimiento intenso ● sufrimiento refractario ● muerte se espera en horas o pocos días ● existe deseo explícito del paciente ● eventos catastróficos como asfixia o hemorragia masiva.
  • 11. INDICACIONES ● Delirium/inquietud/agitación 55% ● Disnea 27% ● Dolor 18% ● Náuseas/vómitos 4% ● Hemorragia masiva ● Ansiedad/pánico (CI + paciente autónomo y competente) (sin consenso claro)
  • 12. LUGAR DE LA SEDACIÓN ● Domicilio, hospital o residencia ● Dejar reflejado, en la historia clínica, el deseo del paciente para evitar traslados inútiles al hospital en el caso de complicaciones.
  • 13. ASPECTOS ÉTICOS ● Garantizar principio de autonomía ● Si paciente es incapaz para realizar un CI y no hay representante legal: valoración por parte de dos médicos y registrarlo en la historia clínica ● Si hay dudas sobre realizar sedación, es preferible una segunda opinión de un compañero experimentado y además reflejarlo en la historia clínica.
  • 14. ASPECTOS ÉTICOS ● Evitar el abuso de la sedación paliativa. ● Oportunidad del enfermo de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales
  • 15. ASPECTOS ÉTICOS SEDACIÓN PALIATIVA EUTANASIA INTENCIÓN Alivia sufrimiento disminuyendo la capacidad de percibir los síntomas refractarios Provoca muerte para liberar del sufrimiento PROCESO Indicación clara y contrastada Ajuste fármacos según respuesta Evaluación y registro en historia clínica Fármacos en dosis o condiciones letales para garantizar muerte rápida RESULTADO Alivio del sufrimiento contrastado con evaluación Muerte
  • 16. CRITERIOS NECESARIOS ● Fase avanzada o terminal de la enfermedad ● Síntoma refractario ● Previsión muerte a corto plazo (días u horas) ● Máximo confort y control síntomas ● Consentimiento informado registrado ● Accesibilidad al servicio de cuidados paliativos ● Experiencia del profesional
  • 17. ACTUACIONES PREVIAS ● Entorno tranquilo e íntimo ● Dar confianza, comprensión y ofrecer disponibilidad ● Necesidades espirituales: – Reconciliarse con consigo mismo y con los demás – Cerrar ciclo vital ● Individualizar
  • 18. DECISIONES PREVIAS ● Vía de administración y fármacos adecuados ● Mantenemos analgesia ● Retirar tratamientos no necesarios ● Mantenimiento: infusión continua ● Valorar rescates ● Acordar nivel de conciencia (escala de Ramsay)
  • 19. ESCALA DE RAMSAY (ER) DESCRIPCIÓN NIVEL 1 AGITADO, ANSIOSO NIVEL 2 TRANQUILO, COLABORADOR NIVEL 3 DESPIERTA BRUSCAMENTE CON UN ESTÍMULO VERBAL O PERCUSIÓN GLABELAR NIVEL 4 RESPUESTA PEREZOSA AL ESTÍMULO GLABELAR NIVEL 5 RESPUESTA A ESTÍMULOS DOLOROSOS NIVEL 6 SIN RESPUESTA Objetivo: nivel 5-6
  • 20. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ● Fármacos: benzodiazepinas, neurolépticos o anestésicos (propofol). ● Vía de elección en domicilio es la subcutánea ● Según situación: – Delirio, antecedentes de alcoholismo y/o drogodependencias: levomepromazina – Disnea, dolor, hemorragia masiva, vómitos: midazolam – No se logra grado de sedación con los fármacos anteriores: Propofol (iv)
  • 21. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ● MIDAZOLAM: – Sedante de elección (sc) – Antídoto: Flumazenil (Anexate) – Presentación: Dormicum ampollas 15mg/3ml (5mg/ml) – Si dolor o disnea, aumentar o mantener opioides – Compatibles: morfina, midazolam, levomepromazina y haloperidol
  • 22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ● MIDAZOLAM: – Dosis inicial vía sc: 5 mg /4horas – Dosis mantenimiento: ● Ajustar dosis según grado de sedación requerido ● Nivel 3 ER: 20-30mg/día ● Nivel 4 ER: 30-45 mg/día ● Nivel 5 ER: 60-90 mg/día ● Nivel 6 ER: 100-120 mg/día – Dosis rescate: 5-10 mg vía sc – Dosis máxima: 120 mg/día (agitación paradójica)
  • 23. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ● LEVOMEPROMAZINA: – De elección en delirio, antecedentes de alcoholismo y/o drogodependencias – Presentación: Sinogan ampollas 25mg – Dosis inicial vía sc: 25mg /6-8horas – Dosis mantenimiento en infusión continua sc: ● 100-150 mg/24 horas – Dosis rescate: 12,5-25 mg vía sc – Dosis máxima: 200mg /día
  • 24. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ● LEVOMEPROMAZINA: – Vigilar zona de infusión: celulitis química – Si tomaba midazolam previamente: ● Evitar sd abstinencia o agitación reduciendo, al inicio, a la mitad la dosis de midazolam, pero se puede dejar administrado.
  • 25. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Alternativas si midazolam/levomepromazina no son efectivos: ● PROPOFOL: – Sólo via endovenosa – Muy rápido y efectivo. – Sedación controlable Si propofol: suspender neurolépticos y benzodiacepinas y reducir a la mitad los opioides.
  • 26. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ● Si no conseguimos sedación apropiada con la dosis máxima: – Cambiar de fármaco – Añadir otro fármaco
  • 27. SEGUIMIENTO ● PACIENTE ENCAMADO: – Cambios posturales con menos frecuencia ● FALTA DE INGESTA: – Es parte del deterioro y no la causa – Evitar medidas agresivas – Cuidados de la boca ● ESCENAS TEMIDAS (crisis disnea, dolor, etc): – Dar instrucciones
  • 28. SEGUIMIENTO ● Mensajes breves y claros, estar calmado ● Dar importancia a la comunicación y tono de voz. Y al contacto físico y aspectos no verbales de los familiares: – conservan sentidos del oído y tacto – coger la mano – evitar comentarios inapropiados, etc
  • 29. SEGUIMIENTO ● Asegurar continuidad asistencial (teléfono) ● Dejar informe escrito en domicilio ● Dar información a los familiares sobre los trámites tras el fallecimiento ● Detectar y prevenir problemas en relación con el duelo
  • 30. SEGUIMIENTO ● REGISTRO EN HISTORIA CLÍNICA: – Causa que ha precisado sedación paliativa – Fecha y hora y personas que han participado – Nombre de los fármacos y las dosis – Modificación de la dosis o de los rescates, si ha precisado – Nivel de sedación según la escala de Ramsay
  • 31. CONCLUSIONES ● Sedar sin consentimiento es mala praxis...consecuencias legales ● Si se prevé mal pronóstico: iniciar toma de decisiones ● Registrar el consentimiento en la historia clínica ● Cuidar y explicar a la familia ● Objetivo de nivel 5-6 en escala Ramsay ● El fármaco más utilizado es el midazolam
  • 32. BIBLIOGRAFÍA ● Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. ● Guia sedació paliativa de les illes balears ● Guia sedació paliativa de la Secpal