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- 1. CAVIDAD ORAL Lesiones premalignas y malignas KARLETT COSSIO R2
- 2. ANATOMÍA Extensión Posterosuperiormente Borde vermilion de labio a unión de paladar duro con blando Posteroinferiormente Papilas circunvaladas Posterolateralmente Pilares amigdalinos anteriores SUBSITIOS Paul W. Flint, B. H. (n.d.). Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 7th ed.
- 3. ANATOMÍA IRRIGACIÓN INERVACIÓN Paul W. Flint, B. H. (n.d.). Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 7th ed.
- 4. ANATOMÍA Paul W. Flint, B. H. (n.d.). Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 7th ed.
- 5. ANATOMÍA LABIOS Transición de piel externa a membrana mucosa interna en borde de Vermilion. *Orbicularis oris: N. facial *Sensación labio superior: V2 *Sensación labio inferior: V3 *Linfáticos: Nódulos submandibular. Linea media en submentonianos. CRESTA ALVEOLAR Aspecto lateral: Surco mucoso por transición de tejido a mucosa bucal *Alveolo inferior: margen medial marcada por transición de piso de boca. *Alveolo superior: Transición es la orientación horizontal de paladar duro. Paul W. Flint, B. H. (n.d.). Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 7th ed.
- 6. ANATOMÍA LENGUA ORAL *Músculos extrínsecos e intrínsecos *Inervación motora: Hipogloso *Inervación sensitiva: N. lingual *Inervación sensorial: Cuerda del timpano. *Linfáticos: Punta en N. submentonianos, lateral Nivel I y II. Paul W. Flint, B. H. (n.d.). Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 7th ed.
- 7. ANATOMÍA TRIGONO RETROMOLAR Mucosa sobre rama ascendente de mandíbula hacia proceso coronoides. *Extensión superior: tuberosidad maxilar *Margen anterior: segundo molar *Paresia labio inferior: Indicador invasión perineural en foramen mandibular. *Linfáticos: Nódulos yugulodigastricos cervicales superiores. Paul W. Flint, B. H. (n.d.). Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 7th ed.
- 8. ANATOMÍA PISO DE BOCA Lesión en este nivel: Disfunción de nervio hipogloso y lingual. Linfaticos: Anterior- N. submentonianos y submandibular contralateral. Posterior-N.cervicales superiores ipsilaterales Lateral y anterior: Lengua oral y surcos alveolares Posterior: Pilares amigdalinos anteriores y frenillo lingual Paul W. Flint, B. H. (n.d.). Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 7th ed.
- 9. ANATOMÍA MUCOSA BUCAL Extensión: Porción superior de labio a surcos alveolares medialmente y rafe pterigomandibular posteriormente Orificio parotídeo: A nivel de 2do molar maxilar Landmark: Bucinador Sensibilidad: N. trigémino Linfáticos: N. submentonianos y Submandibular. Paul W. Flint, B. H. (n.d.). Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 7th ed.
- 10. ANATOMÍA PALADAR DURO *Sensación: N. nasopalatino *Linfáticos: N. linfáticos cervicales superiores o lateral retrofaríngeos. *Anterior y lateral: Surcos alveolares *Posterior: Paladar blando *Invasión a través: Extensión de cavidad nasal o seno maxilar. Paul W. Flint, B. H. (n.d.). Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 7th ed.
- 12. LEUCOPLAQUIA Placa queratósica blanca que NO se desprende de tejido circundante. Histología: paraqueratosis, hiperqueratosis y acantosis. DISPLASIA 1-3% Mayor riesgo de transformación 7 veces mas riesgo a transformación maligna Mohammed F, Fairozekhan AT. Oral Leukoplakia, StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
- 13. LEUCOPLAQUIA Mayor riesgo de transformación maligna: • NO fumadores. • >50 años. • Mujeres 17-25% transformación a malignidad Exposición a carcinógeno Tejido intenta adaptación Epitelio oral: Inicia con atrofia Daño irrevocable: Apoptosis o transformación maligna Mohammed F, Fairozekhan AT. Oral Leukoplakia, StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
- 14. LEUCOPLAQUIA
- 15. ERITROPLAQUIA Placa mucosa roja que no surge de ninguna causa mecánica obvia. Persiste a pesar de quitar la probable etiología. Mayor riesgo de progresión maligna que la leucoplaquia. Displasia o carcinoma insitu hasta el 90% Hosni ES, Salum FG, Cherubini K, Yurgel LS, Figueiredo MAZ. Oral Erythroplakia and Speckled Leukoplakia: retrospective analysis of 13 cases. Braz J Otorhinolaryngol. el 1 de marzo de 2009;75(2):295–9.
- 16. ERITROPLAQUIA
- 17. OTRAS LESIONES PREMALIGNAS Liquen plano -Subtipo de placa -Subtipo erosivo -Subtipo atrófico -Etiología desconocida, -Infiltración linfocitos T. Mediados por Linfocitos T Activación CD4, T helper, CD8 Estrías en dorso y porción lateral lengua, , pliegues mucosos 1-5% riesgo malignidad
- 18. OTRAS LESIONES PREMALIGNAS Fibrosis oral submucosa Localización: 1º Mucosa bucal 2º Lengua oral Riesgo transformación maligna: 7.6% 1-Eritema 2-Disminuye eritema y apertura bucal y movilidad lengua 3-Fibrosis y hialinización
- 19. OTRAS CAUSAS PREMALIGNAS DISFUNCIÓN TELOMÉRICA Longitud acortada de telómero de leucocito Mucosa oral normal Lesiones premalignas Carcinoma Gen CCND1 Codifica proteína ciclina D1, Critica en regulación fase G1. Polimorfismo se asocia con desarrollo de lesiones premalignas CDK6 En NO fumadores Homocigoto con genotipo p27 aumenta riesgo de lesiones premalignas 75% GENÉTICA
- 20. LESIONES EPITELIALES PRECURSORAS *Aumento celularidad capa espinosa o basal. *Sin atipia *Arquitectura de tejido regular HIPERPLASIA DISPLASIA * Atipia *Cambio de arquitectura de tejido
- 21. DISPLASIA LEVE MODERADA SEVERA Atipia limitada a tercio basal de epitelio Atipia limitada a tercio medio de epitelio Atipia hasta tercio superior de epitelio CARCINOMA INSITU
- 23. FACTORES DE RIESGO 1.7 veces mas en hombres (1 o 2 bebidas diarias) 3 para alcohólicos. 1.9 veces mas en hombres 3 veces mas en mujeres SCC de CC TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO: 35 veces mas susceptible a Cáncer CC Suspendió tabaquismo antes de los 40 años Riesgo de muerte Disminuye 90%
- 24. FACTORES DE RIESGO *Riesgo 4 veces mas *8 Mutaciones de TP53 *Alteraciones genéticas de perdida heterocigocidad 3p, 4q y 11q13 *Perdidas en microsatélites. *Nitrosonornicotina y 4-metilnitrosamino 1- butona. Poca evidencia de seguridad Puede obtener misma cantidad de nicotina
- 25. FACTORES DE RIESGO NUEZ DE BETEL *se mastica por 10% de población *Se le agrega tabaco *Asociación con Fibrosis oral submucosa Exposición ultravioleta *Ca labio *Proyección de labio inferior Anemia de Fanconi *Incidencia 1/130,000 nacidos vivos. *Falla de medula ósea *Desarrollo de leucemia mieloide aguda o neoplasia de CyC
- 26. FACTORES DE RIESGO Traumatismo dental *Más común lengua lateral *Mujeres no fumadoras. *Adultos mayores con dentadura. Síndrome de Plummer vinson. *Anemia por deficiencia de hierro, aclorhidria, atrofia de mucosa oral
- 27. CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Células Fusiformes. Sarcomatoides Apariencia heterogenea Inmunohistoquimica: marcadores de queratinización. Recurrencia locoregional alta. Manejo quirúrgico primario Carcinoma basaloide. Alto grado Metástasis regional y a distancia
- 28. CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS -Zona gruesa de células no proliferantes ni queratinizantes. -Mucosa bucal 50% -Bajo grado -Exofitico, invasión local con bajo riesgo de diseminación -Radioresistente. -Tx quirurgico de elección. Carcinoma verrucoso
- 29. CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS -Desarrollo en 13 años -Pronostico: peor que desarrollo de novo. -Metástasis: regional. -Sitio mas común: cavidad oral -Supervivencia especifica: a 2 años 48.8% vs 71.2% de Novo. Carcinoma Inducido por radiación:
- 30. LABIO SCC 2-7% 88-95% 1% Carcinomas células basales Diagnostico diferencial: *Queratoacantoma *Tumores de las glándulas salivales menores *Melanoma maligno *Tumores de origen mesenquimatoso
- 31. Lesión ulcerada *En vermillion *Superficie cutánea o mucosa. LABIO Mayoría al diagnostico: *Sin metástasis a cuello *Estadio temprano Lesión nodular o esclerótico infiltra tejidos profundo ¿Parestesia adyacente a lesión? Involucro nervio mentoniano Metástasis labio inferior al dx 10% Bilateral
- 32. LABIO Nódulos linfáticos: Submentonianos y submandibular Realizar BAAF con USG Metástasis a cuello Disección bilateral Supervivencia estadio I Y II a 5 años 90% Supervivencia metástasis cervical 50% Radioterapia postoperatoria *Márgenes positivos *Metástasis linfática *Invasión perineural
- 33. PRONOSTICO: -Invasión perineural -Involucro óseo -Origen en labio superior o comisura -Metástasis linfática regional -Menor de 40 años LABIO FACTORES AL PLANEAR RECONSTRUCCION: *Longitud de labio normal: 6-8cm *Importante realineación de vermillion y preservación de comisura. *Cosmética y funcionalidad Lesión pequeña 1/3 de longitud. Escisión simple y cierre primario Lesión de 1/3 o 2/3 Procedimiento Abbe-Estlander
- 34. LABIO Colgajo Karapandzic, Guilles fan, de avance bilateral, colgajo radial de antebrazo, Resección de mas de 2/3 Colgajo Karapandzic *Incluye musculo orbicular *Ramas de arteria labial *Complicación: microstomia Invasión perineural extensa: Considerar resección de N. mentoniano o hemimandibulectomia.
- 35. CRESTA ALVEOLAR *SCC 10% de Ca cavidad oral. *Mas frecuente cresta alveolar inferior *Sobre cuerpo mandibular y en estadio temprano T1/T2 *Tumores que se extienden dentro de alveolos dentales tienen mayor probabilidad a invasión ósea *N. alveolar inferior se involucra en invasión perineural.
- 36. CRESTA ALVEOLAR MANDIBULECTOMÍA MARGINAL VS SEGMENTARIA *Depende de invasión de periostio o hueso cortical y medular No invasión a periostio: *Resección subperiosteal con preservación mandibular con cierre primario *Injerto de matriz de colágeno acelular Invasión a periostio: Mandibulectomia marginal *Anillo clásico o mandibulectomía coronal Marginal *Mandibulectomía sagital lingual TRATAMIENTO
- 37. CRESTA ALVEOLAR Extensión alveolar dental en hueso medular: -Mandibulectomia segmental Con defecto mandibular de la sínfisis. Transferencia de tejido libre vascularizado Colgajo óseo. Defecto mandibular lateral *Cierre primario *Colgajo libre pediculado y vascularizado *Tejido de transferencia libre ósea vascularizado
- 38. CRESTA ALVEOLAR DISECCION DE CUELLO *Riesgo de metástasis a linfático regionales mayor 20% Alveolar superior: N. yugulodigastricos Alveolar inferior: N. submandibular. Resección nivel I-III *T3 Y T4 primarios *T1 Y T2 en sínfisis mandibular Riesgo de metástasis 25% Evidencia de linfadenopatía N+ *Disección radical modificada del cuello SUPERVIVENCIA 5 AÑOS sin metástasis 85% T1/T2 65% T3/T4 *Disminución de control local en lesiones mayores 3 cm con márgenes (+)
- 39. LENGUA ORAL *Muscular *Epitelio escamoso no queratinizante *Subsitios: lengua lateral, punta anterior, lengua ventral y lenga dorsal. *Masa dolorosa exofítica o ulcerada *SCC mas común *75% posterolateral *20% anterolateral ventral. *3-5% dorsal *Diferencial: Lesiones mesenquimales
- 40. LENGUA ORAL *Tumor anterolateral: Medialmente por rafé central a lado contralateral, Posterior a base de lengua Inferior a M. suprahiodeos RUTA DE INVASIÓN *Tumor inferolateral: Piso de boca Lesión N. hipogloso y N. lingual
- 41. LENGUA ORAL Extensión mas allá de piso de boca: Resección compuesta *Al diagnóstico: 75% T2 o menos *T1/T2: Escisión local amplia Transoral *Lesiones avanzadas (mandíbula o musculatura profunda): Pull-through o mandibulotomía. *Glosectomía parcial: continua con funcionalidad Resección de ¼ a 1/3: cierre por segunda intención
- 42. LENGUA ORAL *Resección porción limitada piso de boca: Reconstrucción injerto dérmico *Resección ½ de lengua: perdida de masa y presencia de contractura de cicatriz si se realiza cierre primario o por segunda intención *Pérdida de contacto lingual con paladar, labio o dientes Colgajos fasciocutaneos libres: Antebrazo radial o músculo anterolateral Mejora movilidad de lengua restante Prótesis palatal Mejora el habla y ´deglución
- 43. LENGUA ORAL IMPACTO NEGATIVO EN LIBRE DE RECURRENCIA Y SUPERVIVENCIA: *Márgenes positivos *DOI mayor 2mm N0 supervivencia 5 años: 85.5% Metástasis regional oculta 28% *5 veces mas riesgo de muerte que N0 *Supervivencia a 5 años 48.5% *100% DOI mayor a 2mm y 92% DOI mayor 4mm *93% moderado y pobremente diferenciado RECURRENCIA posterior manejo qx: *11% en diseminación local *18% diseminación regional *2% Metástasis a distancia. SUPERVIVENCIA 5 AÑOS Estadio I Y II 75% Estadio III y IV 40%
- 44. TRIGONO RETROMOLAR Mayoría: enfermedad avanzada 50% metástasis regional al diagnóstico. *Común extensión: Base de lengua, pilares y fosas amigdalinas *Diagnostico diferencial: Neoplasias glándulas salivales menores, osteosarcomas, sarcoma tejidos blandos. Involucro de M. pterigoideo medial
- 45. TRIGONO RETROMOLAR *Proximidad de mucosa a rama de mandíbula: Estadios tempranos: resección de porción mandibular OPCIONES QUIRURGICAS Mandibulectomia marginal coronal forma L Mandibulectomía segmental hemimandibulectomía *En lesiones extensas con destrucción ósea.
- 46. TRIGONO RETROMOLAR SUPERVIVIENCIA 5 AÑOS 76% T1 54% T4 69% N0 56% N1 26% N2 RECURRENCIA AL TX CON RADIOTERAPIA SOLA 44% RECURRENCIA AL TX QUIRURGICO Y RADIOTERAPIA POSTQX 23%
- 47. PISO DE BOCA Diagnóstico tardío T3/T4 *Musculatura de piso de boca: Rol en diseminación de tumor Tumor anterior: -Extensión posterior a aspecto ventral o raíz de lengua: FIJACIÓN. Glosectomía parcial y resección piso de boca Resección en continuidad de tumor primaria *Cuello: si abarca espacio sublingual o submandibular. -Lesión glándula sublingual / ducto submandibular
- 48. PISO DE BOCA PALPACIÓN BIMANUAL. -Comprueba adherencia a mandíbula -Ausencia de fijación: técnicas de conservación Estadio temprano: Resección transoral Lesiones mas extensas sin involucrar mandíbula: Pull through Déficit de tejido blando o mucosa: -Colgajo libre de antebrazo
- 49. PISO DE BOCA Técnica de pull through. -Conservación de órgano -evitas incisión de separación de labio -Permite adecuada exposición de reconstrucción de tejidos. -Contraindicado en destrucción masiva mandibular
- 50. PISO DE BOCA No invasión ósea pero involucro periostio lingual: Mandibulectomia parcial coronal (marginal) Destrucción mandibular con lesión extensa: Mandibulectomia segmental
- 51. PISO DE BOCA DOI menor 2mm: 13% con metástasis regional y 95% a 5 años de supervivencia DOI menor 2-9mm 46% con metástasis regional y 85% a 5 años de supervivencia DOI menor mayor 9mm 65% con metástasis regional y 65% a 5 años de supervivencia SUPERVIVENCIA 5 AÑOS ESTADIO I 90% ESTADIO II 80% ESTADIO III 65% ESTADIO IV 30% Metástasis cervical 50% *Nódulos submandibulares *Metástasis bilateral: Porción anterior piso de boca
- 52. MUCOSA BUCAL . 5-10% de cáncer cavidad oral *Hombres 4:1 *Sureste US e india *SCC en tercer molar mandibular (+ común) -Pobre higiene -Tabaco -Infección viral Carcinoma verrucoso -Origen mucosa bucal -Bajo grado malignidad RESECCIÓN QUIRURGICA- Elección No resección linfática
- 53. MUCOSA BUCAL Estadio avanzado- Trismus, sialoadenitis obstructiva Lesión anterior: Nódulos submandibular Lesión posterior: Nódulos yugulodigastricos superiores Lesión pequeña: Transoral Cierre primario o por segunda intensión Estadio intermedio: Transoral o incisión que divide labio. -Colgajo fasciocutaneo (lesión grande) Invasión intraoral: Resección alveolar o mandibular
- 54. MUCOSA BUCAL PRONOSTICO (Grosor de tumoral) T1/T2 N0 DOI mayor 5.17mm riesgo de metástasis linfática ipsilateral SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS ESTADIO I- 75% ESTADIO II 65% ESTADIO III 30-60% ESTADIO IV 20-50%
- 55. PALADAR DURO *SCC el mas común seguido de tumor glándulas salivales *Tumores de glándulas salivales menores Carcinoma adenoideo quístico Carcinoma mucoepidermoide Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado Melanoma mucoso -Placa pigmentada NO ulcerada -Pobre pronóstico -Agresivo locoregional. -Metástasis a distancia Sarcoma de Kaposi -Sitio mas común -Nódulo submucoso -Ulceración NO es común -Origen de unión paladar duro y blando. -Infiltración de hueso conduce a extensión piso nasal o cavidad maxilar.
- 56. PALADAR DURO *Ulcera en forma de mariposa. *Semeja malignidad *Identificar etiología. Sialometaplasia necrotizante SCC *Lesiones pequeñas: Escisión transoral con resección ósea *Periostio: barrera para invasión. Involucro? Remoción de paladar y maxilectomia subtotal. *Reconstruccion defectos pequeños a medianos: Colgajo temporalis, isla palatal, arteria facial, musculomucosa o grasa bucal.
- 57. PALADAR DURO SCC DEFECTO PALATAL POSTQUIRURGICO Prótesis de rehabilitación Empaquetar cavidad con gasas y realizar fijación para asegurar prótesis a maxila. Remoción de prótesis temporal en 1 semana y retirar empaquetamiento Radiación adyuvante: Estadios avanzados, márgenes positivos o PNI Injerto de espesor parcial de piel: Cubre bordes óseos de osteotomía y tejido blando.
- 58. PALADAR DURO SCC RADIOTERAPIA PRIMARIA con control local a 5 años. T1 Y T2 80% T3 Y T4 24%. CIRUGÍA -Modalidad primaria para carcinoma paladar duro. SOBREVIDA 5 AÑOS 48% METÁSTASIS REGIONAL -31% en general -T3 O T4 50% -N0 14.4%
- 59. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA. Examinación de cavidad oral. Screening Exámenes complementarios: *Citología de cepillado *Sistema de reflectancia tisular. *Fluorescencia tisular de emisión estrecha.
- 60. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA. Técnica de metilación DNA aberrante: 100% sensibilidad y 87% especificidad. Screening Visualización fluorescente: *Útil en displasia severa, carcinoma insitu, carcinoma mínimamente invasivo. *Menor recurrencia local.
- 61. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA. HISTORIA Y EXAMEN FISICO
- 62. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA. Preguntar sobre: HISTORIA Y EXAMEN FISICO -Alergias -Uso de medicamentos -Diagnósticos coexistentes -Intervenciones qx previas -Dieta -Hábitos sociales -Alcohol y tabaco
- 63. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA. Palpar lesión: Fijación de periostio subyacente HISTORIA Y EXAMEN FISICO Involucro maxilar o mandibular Biopsia por aguja gruesa o BAAF Estudio de imagen Extensión de lesión primaria o linfadenopatia regional.
- 64. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA. ESTUDIO DE IMAGEN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA RX panorámica? *Contrastada *Demuestra erosión del hueso cortical y metástasis en los ganglios linfáticos. • Datos de invasión perineural: Pérdida de planos grasos con ensanchamiento de foramen neural
- 65. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA. ESTUDIO DE IMAGEN RESONANCIA MAGNÉTICA PET-CT • Invasión de tejido blando y extensión a hueso medular • Invasión perineural: 3 veces mas recurrencia locoregional. Invasión cortical de mandibula: *Sensibilidad de 100% *Especificidad de 97% Estadificar pacientes. Evaluación preoperatoria en metástasis a distancia.
- 68. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA. INTERVENCIÓN PREOPERATORIA *Considerar en pacientes con compromiso de alimentación vía oral. *Evaluación dental *Evaluación protésica
- 69. ESTADIOS
- 70. ESTADIOS
- 76. PRONOSTICO Estadio I y II Mejor supervivencia a 5 años Márgenes negativos. Realización de disección de cuello Evitar la necesidad de radiación y quimioterapia Tratamiento en una institución académica o de investigación END con 18 GANGLIOS 4 Medidas de cuidado y tratamiento Sin cirugía NO planeada en 2 semanas de procedimiento primario Readmisión 30 días después de cirugía Derivación para radiación adyuvante en estadio III y IV
- 77. PRONOSTICO 2004-2013 estudio con 14,554 pacientes Disección de cuello: *Correlación entre riesgo de mortalidad y números de ganglios positivos retirados en momentos de disección. Pacientes N0 Supervivencia a 5 años con 65.3% Pacientes con 1, 2,3 ganglios y de 4 a 6 ganglios Supervivencia a 5 años con 49.9%, 41.1%, 29.7% y 27.5%
- 78. PRONOSTICO Recurrencia locoregional Factor de riesgo de metástasis a distancia de 21.4% Perdida de expresión de cadherina E y P Potencial invasivo de recurrencia locoregional
- 79. PRONOSTICO Tumores segundos primarios. Tabaquismo: riesgo de un segundo primario. SINCRONICA: Detección simultanea o primeros 6 meses de tumor inicial. METACRONICA: Detección después de 6 meses de tumor inicial. Incidencia lesiones sincrónicas y metacrónicas en primarios de C Y C: 14% 80% Metacrónicas 50% primeros 2 años de tratamiento inicial. Sitio secundario : Esófago cervical mas frecuente.
- 80. RADIOTERAPIA PREPARACIÓN Cierre meticuloso de la mucosa Extracciones dentales Si se preservan piezas dentales: Cobertura de Flúor ESTADOS PATOLÓGICOS ADVERSOS: RADIOTERAPIA ADYUVANTE Alto grado Invasión extranodal Márgenes positivos Invasión linfovascular T3/T4 Adenopatía nivel IV N2b/N2c Invasión perineural
- 81. QUIMIOTERAPIA Postoperatoria: Mejora el control locorregional y periodo libre de enfermedad Quimiorradioterapia: Márgenes positivos Invasión extranodal ESTÁNDAR: Cisplatino 100 mg/m2 por 21 días + radioterapia durante el postoperatorio Terapia paliativa en SCC refractario: Nivolumab
- 82. SEGUIMIENTO 1º FASE Seguimiento semanal Estatus nutricional Rehabilitación 2º FASE Vigilancia del Cáncer • Anual • Vigilar recurrencia locorregional Radiografía de tórax • Cada 2 años • Tras radiación TSH • CT/IRM/PET-CT • a los 3-6 meses Post tratamiento
Notas del editor
- 7 subsitios: Labio, crestas dentoalveolares, lengua oral, trígono retromolar, piso de boca, mucosa bucal, paladar duro,
- El suministro arterial a la cavidad viene de arteria carótida externa. La arteria lingual proporciona la mayor parte de suministro vascular a la lengua oral y la base de la lengua. Identificación de la arteria lingual dentro del cuello requiere la exposición del suelo de la región submandibular profundo al músculo hiogloso. Irrigacion paladar duro: de palatina mayor y alveolares superiores(Rama palatina descendente en segundo molar). A. alveolares superiores transición a A. esfenopalatina provee irrigación a gingiva maxilar, alveolar y dentición. Superficial al hiogloso y profundo al milohiodeo está el Nervio HIPOGLOSO y venas linguales.
- Arteria facial cruza lateral a madibular a 1 cm anterior de rama ascendente y cruza a comisura oral donde da origen a arterias labiales superiores e inferiores los cuales se anastomosan en línea media para crear anillo vascular Irrigacion de mandíbula y dentición inferior viene de la A. alveolar inferior (A y V y N alveolar entrarn por foramen mandibular, antes dan ramas a M. milohiodeo) Piso de boca y trígono retromonal irigacion por a. faríngea ascendente y malatina menor.
- V2: TRIGEMINO MAXILAR (infraorbitario) V3: TRIGEMINO MANDIBULAR (Mentoniano) FIGURA. Labio superior drena también a nódulos preauriculares, infraparotideos y perifaciales. Cresta alveolar: *Aproximación de mucosa debajo de tejido óseo facilita potencial de invasión cortical.
- Inervcion: (excepto palatogloso) Musculo palatogloso: inervado por N. faríngeo del vago Geniogloso: deprime y protruye (mayoría de volumen a lengua) Musculos intrisecos yacen superficial a genioglosos y su función es alterar forma de lengua. Nerviso lingual: origen profundo a pterigoide lateral por ducto submandibular N. glosofaríngeo en base de lengua. Metastasis lengua lateral puede pasar al nivel III y IV directamente sin pasar por I y II ¿Por qué crees que base de lengua hace metastasis bilateral y cruzadas en vez de lesiones laterales que dan metastasis ipsilateral? Por estar cerca de la línea media.
- Continuo con mucosa bucal lateralmente y pilares amigdalinos anteriores medialmente Presencia de NC IX causa otalgia referida. (Jacobson)
- Frenillo lingual divide en 2 espacios ovalados.. Musculos: Milohiodeo e hipogloso que provee soporte estructural al espacio. Galngula sublingual es vulnerable a invasión directa
- Ducto parotideo(Stensen): Posterior a salir de parotida y perfora el M. bucinador (landmark importante al resecar SCC invasivo. Rafe pterigomandibular: entre bucinador y constrictor superior
- N. Nasopalatino rama de V2.
- NOTCH1: Tumor supresor en SCC de CYC, TP53 se asocia a carcinogénesis en multiples sitios y se reporta en 45% de SCC de CyC. Y 50% En fumadores Receptor AKT se relaciona con prgresion histolofica de lesiones premalignas a carcinoma, asociado en recurrencia. APOE rol en invasión tumoral en SCC oral DF3/MUC1: diseminación metastásica refional, peor pronostico.
- *Los NO fumadores paradójicamente tienen mas riesgo de transformación maligna. *Se asocia con un área de displasia en 1-3%, el riesgo de progresión a malignidad se incrementa 7 veces *Bánóczy siguió a 670 pacientes con lesiones leucoplásicas durante 3 años y observó que el 31% de las lesiones desapareció, el 30% mejoró, el 25% no experimentó ningún cambio y El 7,5% demostró agrandamiento progresivo. Sólo el 6% de las lesionesen la serie sufrió una progresión posterior a SCC.
- Adaptacion con aumento proliferación celular, capacidad para encoger citosol
- 50% se conviertrn en malignas
- Shafer yWaldron resecó lesiones eritroplásicas en 58 pacientes y encontróque el 91% tenía evidencia de displasia (leve, moderada o severa)o carcinoma in situ dentro de las muestras.
- LIQUEN PLANO: Mujer 4ta década en 75%, -Patrón de estrías blancas, lesiones atróficas rojizas *TIPO erosivo: márgenes deprimidos cubiertos con capa exudado fibrinosocon patron multifocal. *TIPO Atrofico: rojas y lisas
- FR Fibrosis oral submucosa: 45 AÑOS, Mastica nuez de Betel, pobre higiene oral, periodontitis. Nuez de Betel Mucosa bucal engrosada Fibrosis Trismus Inicia con eritema (relacionado con niveles aumentados de oxido nitrico, posteriormente dismiuye niveles de colageno que ocasiona disminución apertura bucal y lengua
- Se asocia con progresión de mucosa oral normal a lesiones premalignas y Carcinoma
- Evaluación displasia: con indocianina verde + clorotoxina (BLZ 100) Sensibilidad 95% y especificidad 91%
- NOTCH1: Tumor supresor en SCC de CYC, TP53 se asocia a carcinogénesis en multiples sitios y se reporta en 45% de SCC de CyC. Y 50% En fumadores Receptor AKT se relaciona con prgresion histolofica de lesiones premalignas a carcinoma, asociado en recurrencia. APOE rol en invasión tumoral en SCC oral DF3/MUC1: diseminación metastásica refional, peor pronostico.
- Sinergia: 2 paquetes x dia y 4 U de alcohol diarios 3 veces mas muertes de fumadores de 25 a 79 años Esperanza de vida disminuye 10 años en fumadores activos que a historia de tabaco ya suspendido *Los fumadores presentan con mayor frecuencia tumores de laringe,hipofaringe y piso de la boca. *El tiempo del primer cigarro (TTFC),considerado un fenotipo distinto de dependencia de la nicotina, es un indicador de riesgo de cáncer de cabeza y cuello. *Las razones de probabilidades para el desarrollo de unel cáncer de cabeza y cuello es más alto para los pacientes con un TTFC de 1 a 30 minutos.
- 2DA imagen: tabaco masticable 3ra imagen:vàporizadores
- A la nuez de betel si se agrega tabaco no aumenta el riesgo de carcinogénesis Fibrosis oral submucosa: reacción infalmatoria crónica asociada con uso habitual de nuez de betel (sensación quemante en mucosa oral resultando en trismus severo a la examinación) Riesgod e transformación a malignidad el 5% *Proyeccion labio inferior se relaciona con eposicion solar de origen en borde de vermillion del labio inferior *Anemi de Fanconi: anemia aplasica
- Trauma oral tiene riesgo relativo de desarrollo de displasia y carcinoma, se ha visto mayor riesgo en mujeres no fumadoras en sitio de lengua lateral donde el trauma dental es mas común (no fumadores, Adultos mayores con dentaduras desarrollan carcinoma en mucosa alveolar o piso de boca. *OTROS; Sifilis cronico, inmunosupresión (VIH): RIESGO A METASTADIDI REGIONAL Y DISEMINACION EXTRACAPSULAR DE NODULOS LINF.
- Locorregional: en la misma zona en la que estaba localizado, o a distancia o metástasis, en donde la enfermedad aparece en un órgano distinto al del origen.
- Se diferencia la hiperplasia verrucosa del carcinoma verrucoso a que NO invade la lamina propia la hiperplasia.
- Labio inferior 88-95% Labio superior 2-7% Comisura oral: 1% Tumores de origen mesenquimatoso: como el fibroso malignohistiocitoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, angiosarcoma yrabdomiosarcoma. Hombres de 50-70 años, tez clara
- Improtante palpar para observar tamaño real de lesión Mets regional: comisura y labio superior.
- Mets son infrecuentes en labio inferior SCC solo el 10% de los casos pero hacen ets bilateral, labio sup y comisura si aumenta el riesgo de mets Cuidar arterias faciales ambas, en diseccion bilateral, importanye par vascularidad olgajo
- Abbe estandler A) resección de carcinoma de porción lateral labio inferior B) Mobilizacion inicial de labio superior que preserva comisura C) Colgajo final, se marca sitio de avance de colgao con las flechas y tensión al cierre
- A) resección rectangular de ca labio inf B) Mobilizacion inicial de avance de colgajo , se mantiene pediculo bilateral. C)Reconstruccion final
- 6ta década edentulia
- FIG. A) Mandíbula con edentulia,se demuestra porque mandibulectomia marginal es difícil sin fractura iatrogénica de px B) ejemplos es marginal vs segmentaria. Mandibulectomia marginal: resección en 2 planos Anillo clásico o Mandibuectomia marginal coronal remueve aspecto superior de mandíbula involucrada. mandibulectomía Sagital lingual remueve corteza lingual de mandíbula en contacto con tumor FIG 2. Mandibulectomia sagital lingual en la sinfisis
- La supervivencia a 2 y 5 años de los pacientes con metástasis ocultas sometidos a END (elective neck dissection) es mejor que para los pacientes que se sometieron disección terapéutica del cuello después del desarrollo posterior de adenopatía metastásica. Entre los pacientes con evidencia clínica de linfadenopatía (N+), el tratamiento regional generalmente requiere unadisección radical modificada del cuello (MRND). *Disección radical modificada de cuello: remueve todos los niveles, rtipo 1 respeta N. I, tipo II, respetaa VYI y XI, tipo III respeta ECM, VYI y CI *Los factores pronósticos significativos incluyen Etapa T (T3/T4), estado del margen, invasión mandibular y elpresencia de metástasis regionales. Ni control local ni supervivenciase ven afectados por la extensión de la resección mandibular, intervención dental cerca del sitio de la primaria, PNI o grado histológicodel tumor. La radioterapia posoperatoria se recomienda parapacientes con tumores T4, márgenes positivos, PNI y regionalesmetástasis.
- Recordemos que la lengua es una estructura muscular …. Clínica: hombre entre 6ta 7ma década, tabaco y alcohol. *Aspecto dorsal: descartar amiloidosis, glositis media romboide, mioblastoma granularm liquen plano. *Lesiones mesenquimales: leiomyoma, leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma, and neurofibroma.
- *La ruta de invacion depente de el sitio de origen, un tumor anterolateral de la lengua se esparse *El n. hipogloso y lingual puede presentar invasión y puede haner perdida de sensación de superficie dorsal y desviación a la protrusión de la lengua….
- Imagen: hemiglosectomia con extensión de patología hacia l piso de boca cierre por segunda intención se caracteriza por la sutura de la herida quirúrgica hasta la aponeurosis, dejando abierta la piel y el tejido celular subcutáneo.
- Inejrto dérmico previene anclaje de lengua. *perdida contacto lingual: alteración en articulación palabras, afeccion en propulsión e bolo alimentos y liquidos *Glosectomía ¡parcial con resección piso boca: COLGAJO LIBRE Para movilidad lengua
- GANLY y colegas revisaron 216 pc con manejo quirurgico para CARCINOMA LENGUA TEMPRANO *Mets de salto de I-II sse brinca hasta III-IV DOI: profundidad de invasión (DOI)
- GANLY y colegas revisaron 216 pc con manejo quirurgico para CARCINOMA LENGUA TEMPRANO *Mets de salto de I-II sse brinca hasta III-IV
- Mandibulectomía marginal en forma de L: la cara superior del cuerpo, que se extiende hacia el ángulo y asciende por la rama, es resecado FIG. 1: Queda una porción generosa de hueso cortical en ángulo posterior del cuerpo rama de la mandíbula tal que el defecto sólo requiere reconstrucción de tejidos blandos. (A) Enfoque planificado par amandibulotomía marginal con incisión local amplia para retromolar Carcinoma sin invasión ósea macroscópica. (B) Aspecto después de la cirugía la resección del tumor antes de la reconstrucción revela pterigoideo medial ymusculatura profunda de la lengua.
- Huang y colegas dempstraron supervivencia en 5 años..
- floor of the mouth is composed of the sling-like genioglossus, mylohyoid, and hyoglossus muscles, which serve as a barrier to the spread of disease. Invasion into these muscles can lead to tongue hypomobility and disartria *Invasión profunda en la musculatura intrínseca de la lengua provoca la fijación y exige una glosectomía parcial en conjuntocon resección del piso de la boca
- La ausencia de fijación de la lesión al interiorcorteza mandibular indica que las técnicas de conservación de la mandíbulason factibles OTROS COLGAJOS: submentoniano isla, supraclavicular, musculomucoso facial y miocutáneo colgajo pectoral mayor. Se puede utilizar el colgajo de pectoral mayor para defectos más grandes de tejidos blandos, preferiblemente cuando el posterolateral se reseca la mandíbula.
- Figura 91.33 (A) Tumor del piso de la boca. (B) Enfoque de recuperación propuesto. Después de levantar el colgajo hacia arriba, se desprenden el músculo milohioideo y el vientre anterior del músculo digástrico, lo que permite la expulsión del tumor para su resección a una ubicación cervical y evita la necesidad de mandibulotomía para lesiones seleccionadas Pul through: conservación de órgano : ventaja de evitas incisión en labio y permite exposición adecuada para reconstrucción de tejido libre
- Fig. Carcinoma del piso de la boca anterior que requiere un corte marginalmandibulectomía. (A) Vista anterior de mandibulectomía marginalabordaje con escisión local amplia para el carcinoma del piso de la boca.(B) Vista sagital que muestra cortes en hueso y tejido blando superficiales alos músculos geniohioideo y milohioideo.
- Fig. Carcinoma del piso de la boca anterior que requiere un corte marginalmandibulectomía. (A) Vista anterior de mandibulectomía marginalabordaje con escisión local amplia para el carcinoma del piso de la boca.(B) Vista sagital que muestra cortes en hueso y tejido blando superficiales alos músculos geniohioideo y milohioideo. profundidad de invasión (DOI)
- Hombre 60 años con tabaco NO fumado, nuez de betel Bajo riesgo a metastasis regional RIESGO: FIBROSIS ORAL SUBMUCOSA
- Sialoadenitis por involucro de ducto parotideo Estadio itnermedio: A excepción de las lesiones superficiales, elEl músculo buccinador debe resecarse en continuidad para proporcionarprofundidad de margen adecuada.
- Stensen duct involvement and buccinator muscleinvasion had no effect on locoregional recurrence..
- Infiltración directa del hueso puede conducir a la extensión en el piso de la nariz o el maxilar cavidad. La diseminación neurotrópica a lo largo del nervio palatino mayor puede resultar en extensión al foramen rotundum o al ganglio CN V.
- Lesiones inflamatorias se originan en paladar por trauam repetitivo pueden hacer mimica de malignidad. Se diferencia con biopsia. Fumado invertido Fig. malignidad en paladar duro: maxilectomia *Extensión N. palatino: Biopsia para invasión neurotrópica
- Importancia de diagnostico temprano de incluso lesiones premalignas. Tecnica de metilacion DNA aberrante : 20 ml irrgicacion salina oral por 30-60 segundos: método no invasivo como screeninf
- ¿Cambios en dentadura?,Otalgia, Trismusi, Dolor dental, Snagrado Halitosis,Perdida de peso, Disfagia, Odinofagia, Disarttria, Entumescimiento facial
- Importancia de diagnostico temprano de incluso lesiones premalignas. Tecnica de metilacion DNA aberrante : 20 ml irrgicacion salina oral por 30-60 segundos: método no invasivo como screeninf
- Biopsia: Si el paciente se sometió a una biopsia en un centro externo antesconsulta, la muestra debe obtenerse y revisarse con el patólogo en las instalaciones del cirujano para confirmar ladiagnóstico de tejidos.
- Foramen neural ensanchado: Se produce deterioro del cartílago entre las vértebras, pérdida de altura, pérdida de líquido y esto se llama degeneración RX panorámica: se puede obtener preoperatoriamente en pacientes con sospecha de invasión mandibular ypuede ayudar a la evaluación dental.
- Resonancia magnetica: Pérdida de señal de la médula, atrofia por denervación y rehalce neural en en T1 al enseanchamiento de formamen neural Invasion perineural: Lesion N. maxilar, hipogloso, mandibular y facial. PET CT: fluorodeoxyglucose
- FIG1: TC cuello con contraste a nivel de angulo de la mandíbula y piso de boca, se observa una ocupación con densidad similar a tejidos blandos de contenido heterogeneo en piso de boca derecho (izquierdo?) y surco gingival cruzando línea media y con erosion ósea mandibular, se ve N. linfáticos necrocios centralmente en borde anterior de ECM izquierdo
- Resonancia magenetica de cuello en corte axial T1 con contraste se observa tumoración en región de la lengua irregular de contenido heterogeneo con infiltración a gingiva derecha cruzando la lea media, invasion de mandíbula. , involucro de musculos extrínsecos de la lengua, en imagen coronal ese observan nódulos lindaticos submandibulares bien definidos con signo de coalición. T1 contraste T1 postcontraste supresión grasa T1 psotcontraste supresión grasa T1 con contraste
- *Evaluar necesidades nutricionales. *Desnutrición en el perioperatorio puede predisponer a los pacientes a complicaciones de la herida; *Considerar gastrostomía preoperatoria en pacientes con compromiso de alimentación via oral. *La evaluación dental es esencial para los pacientes condentición comprometida y para aquellos que pueden requerir radiación como parte de su tratamiento. Está indicada la evaluación protésica para aquellos que pueden someterse a una maxilectomía y requerirán un obturador quirurgico *Para los pacientes con potencial para problemas significativos del habla ydeterioro de la deglución postoperatoria, consulta preoperatoriay el asesoramiento con un patólogo del habla y el lenguaje puede ayudar arehabilitación a largo plazo.
- AJCC Ed. 8, 2017 Las modificaciones recientes a la estadificación del cáncer oral incluyen profundidad de invasión (DOI) dentro de la estadificación T. T1 es ahora ≤2 cm y con un DOI ≤5 mm. T2: Lesiones <2 cm todavía con un DOI asociado >5 mm y <10 mm O Las lesiones que miden >2 cm pero <4 cm con un DOI l <10 mm. T3: cualquier tumor mayor de 4 cm de tamaño o superior a 10 mm DOI. T4: El estadio no se ve afectado por la modificación en DOI. Metástasis en nódulo único ipsilateral < 3cm y ENE (-) Metástasis en nódulo único ipsilateral < 3cm y ENE (+) o Metástasis en nódulo único ipsilateral > 3cm pero < 6cm con ENE (-) Metástasis en multiples nodulosipsilateral<6cm con ENE (-) Metástasis nódulos bilateral o contralateral > 6cm con ENE (-) Metastasis nodulo único ipsilateral > 3cm con ENE (+) O Metástasis en multiples nódulos ipsilateral, contralateral o bilateral con cualquier ENE (+)
- AJCC Ed. 8, 2017 Las modificaciones recientes a la estadificación del cáncer oral incluyen profundidad de invasión (DOI) dentro de la estadificación T.
- AJCC Ed. 8, 2017 Las modificaciones recientes a la estadificación del cáncer oral incluyen profundidad de invasión (DOI) dentro de la estadificación T.
- SNL Biopsy Biopsia de ganglio centinela
- END: elective neck diseccion. Se reviso expediente de 6830 pacientes en la base de datos de cancer nacional del 2003 al 2006 en estadio I y II….. Se realzio estudio de cohorte de 192 pacientes con cancer oral demostrando beneficio de OS (Supervivencia) cuando se selecciona 4 medidas de tx y cuidados que incluyen..
- Ho. Et al en base de datos de cancer nacional 2004-2023 Se reviso pacientes con diseccion d e cuello
- Ho. Et al en base de datos de cancer nacional 2004-2023 Se reviso pacientes con diseccion d e cuello
- Pulmon, luego heso, piel, hígado y mediastino axila. P- cadherina es un marcador independiente.
- Sintomas como disfagia, odinofagia en estos pacientes se considera realizar trago de bario para descartar malignidad de esofago cervical.
- Se realizo revisión que incluyó 6900 pacientes que fueron tratados con quimiorradiación primaria, eran mayores (> 60 años de edad), sitio primario lengua oral y tenía más comorbilidades. El estudio reforzó eque la preservación de órgano no debe ser el objetivo de la terapia con carcinoma localmente avanzado de cavidad oral resecable En un estudio de 95 pacientes con carcinoma de cavidad oral(75 % T1/T2, 25 % T3/T4) tratados con TLM, un margen negativo del 95% y se logró un control local a los 3 años del 80%.81
- A veces, el sacrificio de un incisivo puede ser necesario o un diente canino para realizaruna osteotomía *Access for resection of anterior floor-of-mouth carcinomas can be challenging at times and may require a technique beyond a simple transoral approach. In these scenarios, lip-split mandibulotomy and pull-through resection offer improved access for advanced-stage anterior oral cavity lesions
- A veces, el sacrificio de un incisivo puede ser necesario o un diente canino para realizaruna osteotomía *Access for resection of anterior floor-of-mouth carcinomas can be challenging at times and may require a technique beyond a simple transoral approach. In these scenarios, lip-split mandibulotomy and pull-through resection offer improved access for advanced-stage anterior oral cavity lesions *Figura 91.32 (A) Tumor del piso de la boca extirpado con una mandibulectomía marginal lingual-sagital. (B) Tumor del piso de la boca y del reborde alveolar extirpado con una mandibulectomía marginal del “reborde” coronal.
- 10% DISEMINACION A ESTOS NIVELES