2. Divertículo
• Protrusión sacular de la
mucosa a través de la
pared muscular del colon
• Ocurre en las áreas
débiles de la pared
intestinal donde penetran
los vasos rectos
• Habitualmente 5–10 mm
de tamaño
DIVERTICULO VERDADERO
V/S
PSEUDODIVERTICULO
3. Management of diverticulitis. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ
2006;332;271-275
• DIVERTICULOSIS presencia de divertículos que son
asintomáticos
• ENFERMEDAD DIVERTICULAR divertículo asociado a
síntomas
• DIVERTICULITIS evidencia de inflamación diverticular
(fiebre, taquicardia) con o sin signos y síntomas
localizados
• DIVERTICULITIS COMPLICADA perforación, absceso,
fístula u obstrucción
4. Epidemiología
• Prevalencia de la ED
– Menor a un 2 % en < 30 años
– Mayor del 40 % en > 60 años
– 66 % en > 85 años
• La diverticulitis aguda es la
complicación más frecuente
– Entre el 15% y el 30% requiere
una intervención quirúrgica
• Frecuencia similar entre
hombres y mujeres
Diverticulitis aguda complicada: tendencias en el tratamiento actual*. Rev. Chilena de Cirugía.
Vol 64 - Nº 6, Diciembre 2012; pág. 581-585
5. Epidemiología
• Diverticulosis es una de
las condiciones mas
comunes en los países del
occidente
• Asiáticos menos
común afecta colon
proximal
• Occidentales muy
frecuente sigmoides
en el segmento mas
afectado
Management of diverticulitis. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ
2006;332;271-275
Asiáticos que adoptan estilos
de dieta occidentales
aumentan las tasas de
diverticulosis
7. Factores asociados
• Baja ingesta de fibra
– aumento de la
presión intraluminal
• Edad, ausencia de
actividad física y
obesidad
– debilitación de las
fibras de colágeno y
musculares del intestino
8. ↓ INGESTA DE FIBRA
ALTERA EL TIEMPO DEL
TRANSITO GI
↑ P° INTRALUMINAL
HERNIACIÓN DE LA
MUCOSA Y SUBMUCOSA
PSEUDODIVERTICULO
SE “ATASCA” CONTENIDO
INTESTINAL EN EL CUELLO
DISTENSIÓN
PROLIFERACIÓN DE LA FLORA
REDUCCIÓN DEL FLUJO VENOSO
ISQUEMIA
INFLAMACIÓN MICROPERFORACIÓN
PLASTRÓN O
PERFORACIÓN LIBRE
9. Fisiopatología diverticulitis
• Diverticulitis Aguda
– Obstrucción por un fecalito o
partícula de comida
– Secreción de mucus y sobre
crecimiento bacteriano
– Seguido de un aumento de
la pº intradiverticular
– Distensión y horadación de
la delgada pared del
divertículo
– Isquemia localizada
– Eventual perforación
• Diverticulitis recurrente
– Alteración de la flora
colónica peridiverticular
bajo º de inflamación
crónica que llevan a
periodos sintomáticos de
exacerbación y luego
remisión
10. Alteraciones de la grasa sigmoidea
Flegmones
Plastrones diverticulares
DIVERTICULITIS
AGUDA
NO COMPLICADA COMPLICADA
Absceso pericólico
Colección pélvica
Colección intraperitoneal
Perforación
Estenosis
Fístula
Obstrucción intestinalMANEJO MÉDICO
MANEJO QUIRÚRGICO
11. Características Clinicas
• ENFERMEDAD NO COMPLICADA
– Malestar o disconfort abdominal
en hemiabdomen izquierdo
– Flatulencia
– Anorexia
– Náuseas
– Episodios alternantes de
estreñimiento y diarrea
– Disminución del tamaño de las
heces
– Síntomas y signos indistinguibles
de un síndrome de intestino
irritable
• Dado por una discinecia muscular
12. Características Clínicas
• ENFERMEDAD COMPLICADA
– Dolor abdominal tipo
cólico en cuadrante inferior
izquierdo
– Masa abdominal
generalmente en FII o
hipogastrio
– Signos de irritación
peritoneal localizados en
estas mismas zonas
– Anorexia, náuseas, vómito
– Fiebre
– Taquicardia
– Leucocitosis
– Distensión o flatulencia
que se exacerba al comer y
se alivia con el paso de
gases o deposiciones
– Sangramiento o test de
sangre oculta +
14. Evaluación Imagenológica
• Indicada para confirmar el diagnóstico y para
ayudar a determinar el tratamiento conveniente
en cada caso
• En el pasado
– Enema Baritado:
• Ventajas bajo costo y accesibilidad,
capacidad de demostrar las
alteraciones mucosas y la presencia de
trayectos fistulosos
• Desventajas exige una limpieza
intestinal previa y provoca hipertensión
endoluminal. Baja sensibilidad para
demostrar la extensión del proceso
inflamatorio pericolónico o para realizar
diagnósticos alternativos en aquellos
casos
en que la sintomatología no tiene su
origen
en un proceso diverticular
– Endoscopia:
• Posee las mismas limitaciones
15. Radiografía de Tórax/Abdomen
• Habitualmente no se
observan hallazgos
específicos
• Rx Tórax
Neumoperitoneo en 11 %
• Rx Abdominal:
– Dilatación del intestino
delgado y grueso o íleon
– Obstrucción intestinal
– Opacidades de partes blandas
sugestivas de abscesos
16. Tomografía computada
helicoidal
• Gold Estándar
• Alta sensibilidad (79 – 98% ) y
especificidad (98 – 100 %)
– En el diagnóstico de la
diverticulitis aguda
– En la evaluación de la
extensión del proceso
inflamatorio
peridiverticular y de sus
complicaciones
• Capacidad de realizar
diagnósticos diferenciales
Utilidad de la Tomografía Computada helicoidal en la diverticulitis aguda. Sebastián Atilio Rossini,
Rubén F. González Villaveirán, Salvador Merola. RAR Volumen 73 Número 3 2009
18. Manejo
• Depende de la gravedad del cuadro y de la condición basal del paciente
DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA
• Manejo ambulatorio y/o hospitalario
• Ayuno dieta líquida
• Antibióticos (basados en las teorías de microperforación)
– Cubrir Gram negativos aerobios y anaerobios
• Seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento y posterior
estudio electivo
19. • ¿Cómo estudiar a los pacientes?
• Enema baritado v/s colonoscopia
– Dependerá del contexto clínico
– Y si fuese una neoplasia ???
– Evaluación de secuelas
• Aquellos que experimenten recurrencia deben ser
intervenidos quirúrgicamente ???
21. HINCHEY I Y II
• Tratamiento depende de:
– Localización
– Extensión
– Estado clínico del paciente
• Abscesos < 2 cm ATB oral ambulatorio
• Abscesos < 5 cm ATB ev
• Absceso > 5 cm drenaje percutáneo o quirúrgico
• Si el drenaje no fuese posible o fracasara:
– Resección del defecto y anastomosis primaria
• Requiere de condiciones apropiadas del paciente
22. HINCHEY III
• Antiguamente procedimiento en 3 tiempos
– Cirugía en 3 tiempos:
• Colostomia proximal y drenaje
• Resección, manteniendo la colostomía
• Cierre del estoma
23. HINCHEY III
• Luego procedimiento en 2 tiempos (Hartmann)
– Reduce mortalidad a la mitad
• Morbilidad de hasta 60%
• Mortalidad de hasta 30%
– Requiere de una 2° operación para reconstituir el tránsito
intestinal:
• Mortalidad 4 %
• Morbilidad 30 %
– Alrededor de 30% a 50% no se les reconstituye el tránsito
24. PROCEDIMIENTO DE HARTMANN
Resección del segmento colónico
comprometido + colostomía terminal del
segmento proximal
Incluir unión recto-sigmoidea
Posición de Lloyd Davies
Frente a una disección difícil, es preferible
hacer una colostomia transversa y esperar a
que mejoren las condiciones locales
25. Nuevos Paradigmas
• Tendencia a procedimiento en 1 tiempo
– Reduce tasa de peritonitis postoperatoria y reoperación de
emergencia
– Existe evidencia tipo IV, en resección y anastomosis primaria por
peritonitis diverticular; sin embargo, en los consensos americano y
europeo no se estableció una indicación clara al respecto
– Contraindicada si:
• Inestabilidad hemodinámica
• Peritonitis fecaloidea
• Desnutrición severa
• Inmunocomprometido
26. La evidencia actual no permite demostrar diferencias
contundentes entre Procedimiento de Hartmann y
Resección con anastomosis primaria para el
tratamiento de la peritonitis diverticular, respecto de
las variables mortalidad y morbilidad post operatoria.
La insuficiente calidad metodológica de los artículos
disponibles hace imposible la obtención de
conclusiones válidas que permitan contestar cuál es la
mejor opción terapéutica y por ende formular
recomendaciones; razón por la que se necesitan
estudios de carácter prospectivo y de mejor calidad
metodológica.
Procedimiento de Hartmann vs resección y anastomosis primaria en peritonitis diverticular de
colon izquierdo por cirugía abierta. Revisión sistemática de la literatura*. Drs. CARMEN
SANTANDER A.1,2 , PAULA ASTUDILLO D.2,3, CARLOS MANTEROLA D. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 65
- Nº 3, Junio 2013; pág. 271-278
27. Nuevo Paradigmas
• Tendencia a manejar estos pacientes con laparoscopia
diagnóstica
– Lavado exhaustivo de la cavidad abdominal con solución fisiológica
– Antibióticos
– Identificar el área de la perforación:
• Dar puntos de sutura en dicha área
• Realizar prueba neumática
• Cubrir la lesión con epiplón
– Dejando con amplios drenajes toda la cavidad abdominal
– Apoyo nutricional
– Semanas después hacer cirugía electiva radical en un solo tiempo
evitando una colostomía
– Esto deberá hacerse en casos seleccionados
28. HINCHEY IV
• Manejo hemodinámico reposición de líquidos y
electrolitos
• Tratamiento ATB
• Tratamiento quirúrgico:
– Operación de Hartmann
• Esta situación hay que abreviar los tiempos
quirúrgicos:
– No se debe movilizar el ángulo esplénico ni entrar en el
espacio presacro
– En caso de intensa infección y compromiso general
puede estar indicada la laparostomía contenida
29. Márgenes de resección
• ¿Deben extirparse todos los divertículos?
• La diverticulitis recurrente es infrecuente
• Cuando la anastomosis se realiza con el recto, las recidivas eran significativamente menores
que si la anastomosis era al sigmoide
• Es mayor el debate relacionado con la localización proximal de la resección. No hay datos
convincentes respecto a que se requiera la extirpación de todos los divertículos, sino más bien
el segmento inflamado del colon
• Existe el progreso de la diverticulosis en muchos pacientes tras la resección
• La tasa de recurrencias depende de la calidad del intestino distal a la anastomosis
• La sigmoidectomía basta en la gran mayoría de ocasiones
30. Asociado a obstrucciÓn
• La obstrucción puede ceder con el tratamiento médico
• Sin embargo, brotes recurrentes de diverticulitis pueden causar
fibrosis y estenosis progresiva del lumen colónico
• Considerar el diagnóstico diferencial con una neoplasia
estenosante
– Si obstrucción es completa Operación de Hartmann
– Si el paciente está muy inestable colostomía transversa,
con una resección en una segunda intervención
31. Asociada a sepsis portal
• Poco frecuente
• Pacientes severamente sépticos sin un foco claro, en particular
en inmunodeprimidos o con signos asociados de diverticulitis
• TAC:
– Múltiples abscesos hepáticos
– Puede objetivarse una trombosis séptica de la vena porta
• Manejo quirúrgico de la causa es mandatorio, con resección del
proceso causal, drenaje de los abscesos si son de un tamaño
adecuado, y ello asociado a antibioterapia de amplio espectro
32. Asociada a Hemorragia
• Causa importante de sangrado digestivo bajo masivo
• 15% de los pacientes con diverticulosis sangrará en algún
momento de la vida
• Abrupto, indoloro y de gran volumen, siendo 33% masivo
• A pesar de esto, se detiene espontáneamente en 70–
80%
• Indicación quirúrgica urgente:
– Inestabilidad hemodinámica que no responde a las técnicas
convencionales de reanimación
– Transfusión sanguínea > 2000 mL (aprox 6 unidades)
– Hemorragia recurrente masiva
33. Asociada a Fístula
• Ocurren en 2% de los pacientes con enfermedad
diverticular complicada
• Habitualmente hay un único tracto fistuloso, pero se
pueden encontrar tractos múltiples en 8% de los
pacientes
• Tipos de fistulas:
– Colovesical 65%
– Colovaginal 25%
– Colocutánea
– Coloentérica
34. Bibliografia
• Management of diverticulitis. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle.
BMJ 2006;332;271-275
• World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular
• Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon
complicada. Dr. Gilberto López Betancourt, FACS. Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 –
2011
• PERPINAN, D et al. Formas de presentación de la enfermedad diverticular en los
pacientes del servicio de gastroenterología del Sahum. Gen [online]. 2008, vol.62,
n.2 [citado 2013-05-25], pp. 129-132
• Utilidad de la Tomografía Computada helicoidal en la diverticulitis aguda. Sebastián
Atilio Rossini, Rubén F. González Villaveirán, Salvador Merola. RAR Volumen 73
Número 3 2009
• Lavado peritoneal laparoscópico como tratamiento de diverticulitis aguda
perforada. Drs. NICOLÁS PEREIRA C.1, JAVIER VEGA S.2, ALEJANDRO READI V.1,
MARIO ABEDRAPO M. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 65 - Nº 1, Febrero 2013; pág. 54-
56
Notas del editor
Los divertículos, en los occidentales, son realmente pseudodivertículos (falsos divertículos), ya que contienen sólo mucosa y submucosa cubiertas de serosa
Hay cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del intestino, donde los vasos rectos penetran la capa muscular circular. Los vasos ingresan a la pared de cada lado del borde de la tenia mesentérica y en las 2 tenias antimesentéricas. No hay formación de divertículos distalmente a la unión recto-sigmoidea por debajo de la cual la tenia coalesce para formar una capa muscular longitudinal.
Prevalencia de diverticulosis aumenta uniformemente con la edad
Hipótesis resultado de la interacción entre factores dietéticos, genéticos y de motilidad intestinal, que llevan a un aumento de la presión intraluminal y a cambios en la resistencia en algunas zonas de la pared colónica.
Una menor ingesta de fibra (< volumen de deposiciones) altera el tiempo de tránsito GI debido a que se altera la motilidad colónica y por ende aumenta la Pº intraluminal, lo que favorece la herniación de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular en zonas de menor resistencia Pseudodiverticulo o falso divertículo
Esta herniación se produce en las zonas donde los vasa recta penetran la pared intestinal para irrigar la mucosa.
Un proceso inflamatorio puede comenzar cuando en el cuello del divertículo se “atasca” contenido intestinal, lo que provoca distensión y proliferación de flora colónica normal, reducción del flujo venoso e isquemia local.
Estos procesos conducen finalmente a la perforación de la pared diverticular.
Perforaciones pequeñas menores pueden quedar contenidas por grasa pericólica y mesenterio, formando pequeños abscesos.
Perforaciones mayores llevan a la formación de abscesos que pueden formar grandes masas inflamatorias que pueden extenderse hacia otros órganos formando fístulas.
La perforación libre asociada peritonitis difusa es una complicación grave infrecuente.
El proceso de inflamación-microperforación-plastrón o perforación libre, casi que es un evento exclusivo del sigmoide en Latinoamérica. El sangrado como segundo campo de interés puede ser en cualquier lugar del colon que tenga divertículos, incluso los textos más clásicos hablan de que los divertículos del lado derecho son más exanguinantes que cualquier otro (3). Por alguna razón no muy clara, los pacientes que tienen episodios de inflamación tienden a repetir episodios de inflamación, y los que tienen historia de hemorragia de vías digestivas bajas recurren con sangrados y no con inflamación
TAC: capacidad de valorar tanto los cambios inflamatorios murales, manifestados por un engrosamiento parietal, como los cambios pericolónicos, manifestados por alteraciones densitométricas del tejido graso adyacente. Con potencial terapéutico para potencial drenaje percutáneo de abscesos
Capacidad de realizar diagnósticos diferenciales, ya que se visualizan no solo las estructuras colónicas y tejidos pericolónicos sino también el resto de los órganos intraabdominales.
Enemas con contrates tienen limitaciones ya que el proceso es predominantemente extraluminal
Además de clasificar la ED, es apropiado subdividir la diverticulitis aguda en complicada y no complicada, y la primera de éstas en diferentes categorías
mediante la tomografía axial computarizada (TC), ya que la morbilidad y mortalidad de esta condición es muy variable. Tradicionalmente, la
clasificación más usada ha sido la de Hinchey, que divide la diverticulitis aguda complicada en subgrupos, basado en el grado y extensión del proceso
inflamatorio-infeccioso
Estudios recientes revelan que casi el 70% de estos pacientes no precisaran cirugía, con un seguimiento de 5 años, por lo que la actitud agresiva debe ser reconsiderada.
En pacientes inmunodeprimidos, la evolución es más virulenta, con mala evolución y mayor morbilidad postquirúrgica, por ello, en estos pacientes se debe considerar la indicación de cirugía precoz
En la mente de todos siempre estará que detrás de ese plastrón inflamatorio diagnosticado en el servicio de urgencias no haya una neoplasia oculta no identificada, y es por eso que mi elección es la colonoscopia 6 semanas después del episodio inicial. Y ese número de seis semanas (anecdótico)
debe responder a los tiempos normales de los procesos de cicatrización. Pero el colon por enema tiene su espacio, tal vez no como antes para evidenciar dónde o cuántos son los divertículos, sino en la evaluación de las secuelas que puede generar esta enfermedad, (las fístulas y las estenosis). Por lo
tanto, la respuesta de cómo estudiar esta enfermedad puede implicar el uso de los dos estudios
Se llama enfermedad diverticular complicada a aquella que resulta como consecuencia de la inflamación diverticular. Dentro de ésta, se incluyen procesos crónicos como fístula y estenosis, o condiciones agudas, ya sea flegmón, abscesos y perforación libre con peritonitis purulenta y/o fecaloídea.
Mayoría de la complicaciones ocurren durante la primera hospitalización, después curso benigno
Mayor riesgo de morir por enfermedades no relacionadas, que por complicaciones relacionadas con diverticulitis
Este, se asocia a morbilidad de hasta 60% y mortalidad de hasta 30%; y requiere de una segunda operación para reconstituir el tránsito intestinal, de la que se reportan cifras de mortalidad y morbilidad postoperatoria (MPO) de hasta 4% y 30% respectivamente
Hay evidencia que alrededor de 30% a 50% de pacientes sometidos a un PH no se les reconstituye el tránsito.
Unión recta sigmoidea es la zona de mayor presión y menor diámetro del colon. Una cirugía de urgencia debe incluir una resección a ese nivel
Posición de litotomía-Trendelenburg (Lloyd-Davies) Es la más empleada en la cirugıa de colon izquierdo y recto, tanto por vía abierta como laparoscopía. La describió Lloyd Davies en 1939. Algunos cirujanos la utilizan cuando se prevé liberar el ángulo esplénico del colon, y trabajan colocados entre las piernas del paciente. Habitualmente, en cirugía abierta el cirujano está situado a la izquierda, con un ayudante a la derecha y otro entre las piernas del paciente,
y en cirugía laparoscópica, a la derecha. Permite también el lavado rectal, la introducción de una grapadora para efectuar una anastomosis, y su control endoscópico o mediante insuflación de aire, así como una colonoscopia intraoperatoria en caso de tumores obstructivos u otros procesos patológicos
Se hace la resección del sigmoides afectado y se practica anastomosis primaria previo lavado de la cavidad abdominal, dejando drenajes y si existe alguna inquietud respecto a los tejidos pélvicos o a la anastomosis, se protege con una ileostomía. Esto fundamentado en múltiples reportes de que la morbimortalidad de este procedimiento es menor que cuando se hace una operación de Hartmann y se hace la reconstrucción del aparato digestivo distal. Al mismo tiempo existen publicaciones resistentes en que la preparación mecánica del colon no es indispensable, lo cual siempre nos dejará cierta inquietud al estar trabajando con un colon no preparado.
Resultados similares al hartmann
En un estudio sobre las localizaciones en que se encontraban las anastomosis, Benn et al86 señalaron que, cuando se efectuaba con el recto anatómico, las recidivas eran significativamente menores que si la anastomosis era al sigmoide. No deben dejarse divertículos y, sobre todo, inflamación distal a la anastomosis, pero la localización ideal es aquella en la que se pierden las tenias del sigma al convertirse el colon sigmoide en recto87.
Es mayor el debate relacionado con la localización proximal de la resección. No hay datos convincentes respecto a que se requiera la extirpación de todos los divertículos, sino más bien el segmento inflamado del colon, que se identifica por cambios serosos de inflamación previa e in duración mesentérica. Wolff et al demostraron el progreso de la diverticulosis en muchos pacientes tras la resección88, y para Benn et al86 la tasa de recurrencias dependió de la calidad del intestino distal a la anastomosis, de modo que no es necesario ampliar la resección en sentido proximal y la sigmoidectomía basta en la gran mayoría de ocasiones.
En algunos pacientes, puede intentarse una dilatación con balón o una descompresión transitoria con stent antes de la resección del segmento afectado.
La obstrucción colónica completa por enfermedad diverticular es relativamente rara, dando cuenta de aproximadamente 10% de las obstrucciones del intestino grueso.
• La obstrucción parcial es un hallazgo más común, y se produce como resultado de una combinación de edema, espasmo intestinal y cambios inflamatorios crónicos.
• La diverticulitis aguda puede llevar a una obstrucción parcial del intestino a causa del edema (colónico, o pericolónico) o compresión a causa de un absceso.
• La fibrosis progresiva recurrente y/o la estrechez del intestino pueden producir un alto grado de obstrucción o una obstrucción completa ( a menudo es difícil distinguir entre una estrechez inducida por un divertículo y un neoplasma, pero es importante hacer dicha distinción)
A medida que el divertículo se hernia, los vasos que penetran, responsables de la debilidad de la pared intestinal, se extienden sobre la cúpula del divertículo. Con esta configuración, estos vasos quedan separados de la luz intestinal sólo por un recubrimiento mucoso fino. De esta manera la arteria queda expuesta a lesión del contenido luminal y ocurre el sangrado
A excepción de las hemorroides y otros trastornos perianales no neoplásicos, el cáncer colorectal es la causa más común de sangrado digestivo bajo . La Enfermedad Diverticular sigue siendo la causa más común de sangrado digestivo bajo masivo, responsable de 30–50% de los casos. Se estima que 15% de los pacientes con diverticulosis sangrará en algún momento de la vida. El sangrado habitualmente es abrupto, indoloro y de gran volumen, siendo 33% masivo, requiriendo una transfusión de emergencia [25]. A pesar de esto, el sangrado se detiene espontáneamente en 70–80% de los casos. Se ha demostrado que los AINEs aumentan el riesgo de enfermedad diverticular, habiéndose tratado más de 50% de los casos de sangrado diverticular con AINEs al momento de la
Las fístulas ocurren en 2% de los pacientes con enfermedad diverticular complicada. La fístula se forma a partir de un proceso inflamatorio local que produce un absceso que se descomprime espontáneamente, perforándose hacia una víscera adyacente o a través de la piel. Habitualmente hay un único tracto fistuloso, pero se pueden encontrar tractos múltiples en 8% de los pacientes.
• Un proceso inflamatorio local asociado con un absceso que se descomprime espontáneamente, perforándose a las vísceras adyacentes o a través de la piel. Habitualmente hay un único episodio, pero puede ocurrir en más de una oportunidad en 8% de los pacientes.
• Las fístulas son más frecuentes:
o en los hombres que en las mujeres (2:1)
o en los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal
o en pacientes inmunocomprometidos
Tipos de fistulas relacionadas con Enfermedad Diverticular:
• Colovesical: 65%
• Colovaginal: 25%
• Colocutánea: (no disponible)
• Coloentérica: (no disponible)
