.

1. GUÍA DE MANEJO DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICAPARA
CIRUGÍADE FONTAN
1.1. DEFINICION
Este procedimiento establece una circulación en la cual la sangre fluye
hacia los pulmones en forma pasiva sin pasar por el corazón; esto se
consigue mediante el desvío del flujo de las venas cavas superior e
inferior hacia las arterias pulmonares.
1. TIEMPO DE PREPARACIÓN
- Se realiza la limpieza del inmobiliario perteneciente a
instrumentación (mesas de mayo y reserva, carro de
instrumentación, estantes de almacenaje)
- Se realiza la verificación de los dispositivos médicos quirúrgicos
e instrumental necesario para el buen desarrollo del
procedimiento quirúrgico.
- Se llena el formato de planeación y lista de chequeo para que
todo este revisado antes de iniciar el procedimiento.
- Asepsia y antisepsia de la piel (lavado total).
2. TIEMPO DE APERTURA
- Posterior a la preparación de la piel
- Incisión cutánea media longitudinal que va desde la horquilla
esternal hasta el apéndice xifoides con instrumental de diéresis
tipo Mango de bisturí #4 longitud de 13.3cm y hoja de bisturí #20
- Incisión del tejido celular subcutáneo, fascia interpectoral y
periostio de la línea media del esternón , cuando las bandas
fibrosas entre las dos cabezas claviculares, incisión por planos
- Estereotomía media longitudinal y estereotomía media con Tijera
de Metzembaum o Gubia
- Se hace hemostasia con la aplicación de cera ósea en la tabla
interna del hueso con lapicero del electro bisturí
- Se levantan cada uno de los bordes del esternón para hacer
hemostasia del borde superior e inferior con el lapicero del
electro bisturí e instrumental de separación tipo Separador de
farabeuf de 15.2cm de longitud cuyas hojas son de 16x2.5cm
- Separación del esternón , exposición del mediastino anterior con
instrumental de separación tipo Separador de 19cm de longitud
cuyos brazos son de 20.3cm y sus hojas de 2.9x2.2cm (tipo
morse favaloro y cooley)
- Se realiza incisión de las bandas fibrosas con el lapicero del
electro bisturí , situadas por encima de los músculos infra
hioideos en el cuello a 1 ó 2cm de la aponeurosis abdominal en
la línea media , disecando la pleura y los vestigios del timo , para
tener expuesto el pericardio con Pinza de disección vascular de
19.7cm de longitud de diámetro de la punta 2.7mm

2. - Incisión media del pericardio con el lapicero del electro bisturí y
reparo del mismo con sutura no absorbible de calibre 2/0 medio
circulo para obtener una mejor exposición del corazón con
instrumental tipo Porta agujas del 18cm de longitud , Pinza de
disección vascular de 19.7cm de longitud de diámetro de la punta
2.7mm, Tijera de mayo recta de 14cm de longitud
- Se procede a heparinizar el paciente con una jeringa de 5cc
aguja 22*1/2 ya sea a través de la auriculilla derecha, la vena
innominada o por infusión endovenosa
3. TIEMPO VASCULAR
- Bolsas de tabaco (aortica)
- Se colocan dos suturas concéntricas en bolsa de tabaco a nivel
de la aorta ascendente con una sutura no absorbible de poliéster
trenzado con revestimiento de polibultilato de calibre 3/0 con
aguja doble de medio círculo de 16mm de punta redonda y su
respectivo torniquete. Bolsa de tabaco arterial con Porta agujas
vascular de 18cm de longitud , pinza de disección vascular de
19.7cm de longitud y diámetro de la punta de 2.0mm y tijera de
mayo recta de 14cm de longitud
- Canulación venosa única
- Se coloca una sutura en bolsa de tabaco con polipropileno de
calibre 3/0 con aguja doble medio circulo de 25mm y de punta
redonda, con su respectivo torniquete con instrumental tipo Porta
agujas vascular de 18cm de longitud , pinza de disección
vascular de 19.7cm de longitud y diámetro de la punta de 2.0mm
y tijera de mayo recta de 14cm de longitud
- Canulación arterial tronco braquiocefálico
- Se practica una incisión del tronco braquiocefálico
aproximadamente 4mm que compromete las capas arteriales
hasta llegar a la luz, se inserta la cánula arterial de manera que
no tome contacto con la pared posterior de la aorta y pueda
presentar bien la torsión que dirija hacia la válvula aórtica; sin
guarda y se afirman los torniquetes, este se fija a la cánula con
una sutura no absorbible de seda trenzada sin aguja para evitar
el deslizamiento de cánula. Posteriormente se conecta la cánula
aórtica con la línea arterial de la bomba; con instrumental de
diéresis tipo mango de bisturí #7 de longitud de 16.5cm con hoja
de bisturí #15, clamp de oclusión de tubo de 18.4cm de longitud
con guarda o se ajustan las suturas de bolsas de tabaco, tijera
de mayo recta de 14cm de longitud, pinza de disección vascular
de 19.7cm de longitud y diámetro de la punta de 2.0mm
- Canulación venosa única
- Se realiza una oclusión parcial de la aurícula derecha y se toman
ambos bordes paralelos de las bolsas de tabaco para practicar
una incisión en la pared auricular seccionando las posibles
bandas de los músculos pectíneos que puedan existir

3. - Se introduce la cánula venosa a medida que se va retirando el
clamp
- Se ajusta la sutura en bolsa de tabaco y se afirma con el
torniquete y este se fija a la cánula con sutura no absorbible de
seda trenzada sin aguja. Se une la cánula venosa a la línea
venosa del circuito por medio de su respectivo conector con
instrumental de aprehensión tipo clamp de oclusión parcial
(cooley) , instrumental de disección elástica tipo pinza de
disección vascular de 19.7cm de longitud y diámetro de la punta
de 2.7mm, instrumental de hemostasia tipo pinza Kelly curva de
14cm de longitud.
- Cardioplejía anterógrada
- Se realiza bolsa de tabaco a nivel de la raíz aortica para
introducir la aguja de cardioplejía con sutura no absorbible de
poliéster trenzado con aguja doble de calibre 3/0 de medio
círculo de 16mm y punta redonda.
- Se inserta la cánula de cardioplejía anterógrada, se ajusta el
torniquete y se fija a la cánula con sutura no absorbible de seda
trenzada sin aguja con instrumental tipo porta agujas vascular de
18cm de longitud, pinza de disección vascular de 19.7cm y
diámetro de la punta de 2.0mm, tijera de mayo recta de 14cm de
longitud.
4. TIEMPO DE CORRECCION
- Pase instrumental aprehensión elástica y aspiración para que el
cirujano realice la disección de la vena cava inferior y la arteria
pulmonar derecha.
- Pase instrumental de clampeo tipo clamp angulado para que el
cirujano ocluya la vena cava inferior.
- Pase instrumental de clampeo tipo clamp angulado para que el
cirujano ocluya la vena cava inferior en la parte proximal a la
aurícula derecha.
- Pase al cirujano instrumental de diéresis para que realice la
incisión o división de la vena cava inferior entre los dos clamps.
- Pase al cirujano instrumental de aprehensión elástica, síntesis y
sutura de tipo polipropileno 7/0 para que realice la sutura en la
porción proximal a la aurícula derecha de la vena cava inferior.
- El cirujano retira el clamp proximal a la aurícula derecha
- Pase instrumental de clampeo tipo clamp angulado para que el
cirujano ocluya a la arteria pulmonar derecha.
- Pase al cirujano instrumental de aprehensión elástica tipo
vascular, instrumental de diéresis para la incisión de la arteria
pulmonar derecha.
- Pase al cirujano instrumental de aprehensión elástica, síntesis y
sutura de tipo Goretex PTFE 8/0 para que realice la anastomosis
termino-lateral de la arteria pulmonar derecha con el injerto de
PTFE de 18 – 20 mm.
- Pase al cirujano instrumental de aprehensión elástica, síntesis y
sutura de tipo Goretex PTFE 8/0 para que realice la anastomosis

4. termino-terminal de la vena cava inferior con el injerto de PTFE
de 18 – 20 mm.
- Pase al cirujano instrumental de aprehensión elástica y diéresis
para que realice la fenestra lateral de forma cuadrada en el
injerto de PTFE
- Pase al cirujano instrumental de aprehensión elástica, síntesis y
sutura de tipo Goretex PTFE 8/0 para que realice la anastomosis
latero-lateral con la aurícula derecha mediante puntos continuos.
El cirujano realiza la primera línea de sutura y se le pasa
instrumental de diéresis para que realice una incisión en la
aurícula derecha y continua la anastomosis.
5. TIEMPO DE CIERRE
- Una vez finalizado el bypass cardiopulmonar se procede al retiro
de las cánulas y anudado de las bolsas de tabaco, se revisan las
posibles fugas que puedan existir y si las hay se colocan
refuerzos respectivos con una sutura de polipropileno 4/0 con
cojinetes.
- La sangre de las líneas se devuelve a la máquina de circulación
extracorpórea con instrumental de diéresis tipo tijera de
Metzembaum recta de 20cm de longitud, porta agujas vascular
de 18cm de longitud, instrumental de disección elástica tipo pinza
de disección vascular de 19.7cm de longitud y diámetro de la
punta de 2.0mm
- Se colocan electrodos de marcapaso transitorios aurícula y/o
ventrículo de acuerdo a las necesidades hemodinámicas del
paciente; se hará con una sutura propia del hilo de marcaso o
logrando mayor fijación con una sutura de polipropilene de
calibre 4/0 ó 5/0 con aguja cuerva medio circulo roma y se
exteriorizan y se fijan a la piel con sutura no absorbible de calibre
1/0 ó 2/0. Se realiza con instrumental de sintesis tipo porta
agujas de 18cm de longitud , instrumental de aprehension
elastica tipo pinza de disección vascular de 19.7cm de longitud y
diametro de la punta de 2.0mm, instrumental de dieresis tipo
tijera de mayo recta de 14cm de longitud, tijera de metzembaum
de 20cm de longitud , instrumental de sintesis tipo porta agujas
vascular de 18cm de longitud
- Se drena el mediastino mediante tubos torácicos blandos,
generalmente se colocan entre el pericardio diafragmático, la
pared inferior del corazón, las cavidades pleurales y el
mediastino anterior
- Se pasan los tubos a traves de incisiones en la pared abdominal
anterior por debajo del apendice xifoide, utilizando una sutura no
absorbible de seda trenzada, par a ajustar dicho tubo que ira
conectado a un sistema de drenaje cerrado con instrumental de
sintesis tipo porta agujas de 18cm de longitud, instrumental de
dieresis tipo tijera de mayo de 14cm de longitud, mango de
bisturí #3 de 12.7cm de longitud con hoja #15 e instrumental de
hemostasia tipo pinza kelly curva de 14cm de longitud

5. - Revision exhaustiva de la hemostasia utilizando electrobisturí y
cera osea
- Se aproximan los bordes del esternón con alambre quirúrgico #5,
teniendo en cuenta que se retuerce en su punta para facilitar el
acercamiento de los bordes , con instrumental de sintesis tipo
porta agujas de alambre de 17.8cm de longitud e instrumental de
aprehension elastica tipo pinza de disección sin garra de 14cm
de longitud y corta alambre
- Se realiza el cierre de la fascia pre esternal y músculo con una
sutura sintética absorbible de poliglactina 910 trenzada de calibre
0 con una aguja curva de medio circulo redonda con instrumental
de sintesis tipo porta agujas de plastia de 13.3cm de longitud,
instrumental de dieresis tipo tijera de mayo recta de 14cm de
longitud
- Se aproximan los bordes de la piel con una sutura sintética
absorbible de poliglactin 910 trenzada de calibre 4/0 con aguja
curva cortante on instrumental de sintesis tipo porta agujas de
plastia de 13.3cm de longitud, instrumental de aprehension
elastica tipo pinza de disección adson con garra de 12.1cm de
longitud e instrumental de dieresis tipo tijera de mayo recta de
14cm de longitud.
- Se aplica un adhesivo tisular llamado Histoacryl utilizado para
aproximar los tejidos de modo que la herida cierre en menor
tiempo
- Colocacion de aposito sin pad sobre la herida
6. TIEMPO DE FINALIZACIÓN
- Clasifique los elementos e instrumentos
- Entregue el instrumental y elementos al área sucia
- Entregue insumos al almacén de cirugía diligenciado
adecuadamente el formato de hoja de gastos.