Sesión Clínica del CRAIC "Alergia a marihuana"

1. Sesión Clínica
Alergia a Marihuana
Profesor asesor: Dra. Med. Sandra N. González Díaz
Ponente: Dra. Daniela Robles Rodríguez
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
23 Julio 2021

2. Introducción
4000 A.C.
•China, cuerdas y
redes de pesca
•Papel
•Semilla,grano
principal de
alimentación
3000 A.C.
•Expande a
fronteras
1150 A.C.
•Ingresa cáñamo a
Europa,
industrialización de
papel
•400 A.C. fábrica
textil Alemania
Siglo I D.C.
•Tratado Chino, el
cáñamo tomado en
exceso hace ver
mounstruos, pero
si se usa por largo
tiempo puede
comunicar con los
espíritus y aligerar
el cuerpo”
1857
•H. y T. Smith
lograron
concentrar el
primer elemento
activo de la
marihuana.
Cannabinol
Fassio, Alberto & Rodríguez, Marcelo & Ceretta, Sergio. (2013). Cáñamo (Cannabis sativa L.).
P. Leal-Galicia, D. Betancourt, A. González-González, H. Romo-Parra Breve historia sobre la marihuana en Occidente REV NEUROL 2018;67:133-140]
FDA
Sustancias
controladas clase I
FDA Food and drug administration
Dra. Robles
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3. Historia
➢ Civilización occidental se volvió notoria por
sus efectos psicoactivos, y se restringió
desde el siglo XIX.
➢ EUA, ley fiscal en 1937.
➢ Legalización en Países Bajos y Canadá.
➢ Uso medicinal y/o recreativo despenalizado
en España, Portugal, Bélgica, Italia, Uruguay
y varios estados de EUA.
Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology
Dra. Robles
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4. Introducción
Velazquez, M. Marzo 2021. Cámara de Diputados aprueba en comisiones uso lúdico de la mariguana. El Economista
*Obtenido de: https://elordenmundial.com/mapas/el-consumo-de-marihuana-en-el-mundo/
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5. Situación actual en México
Suprema
Corte
de
Justicia
de
la
Nacion,
obtenido
el
09
de
Julio
2021,
de:
https://www.scjn.gob.mx/transparencia/lo-mas-solicitad02019-1
Zamora
Saenz,
Itzkuauhtli;
et
al.
(Ed.)
(2019)
“Experiencias
internacionales
en
la
regulación
del
cannabis”
Cuaderno
de
investigación
No.
61,
Instituto
Belisario
Domínguez,
Senado
de
la
República,
Ciudad
de
México,
58
p.
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6. Cannabaceae,
Cannabis
Sativa
Fassio, Alberto & Rodríguez, Marcelo & Ceretta, Sergio. (2013). Cáñamo (Cannabis sativa L.).
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7. sativa indica
Jackson B, Cleto E, Jeimy S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Jun 26;16:53.
Anófila
• Produce polen
transportado por el
viento -macho-
• Pólen se transporta
distancias muy largas
• Sólo se cultivan plantas
femeninas para uso
ilícito, no polinizadoras
• Menos probable que se
sensibilicen por polen
THC Tetrahidrocannabinol
CBD Cannabidiol
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8. Cáñamo vs. marihuana
BAJO THC (<0.3%)
108-120 días
No psicoactivo
Crecimiento adaptable
Ropa, cuidado corporal
Alto THC (5-35%)
60-90 días
Psicoactivo
Crecimiento cuidadoso
Uso médico y de recreación
Tetrahidrocannabinol Cannabidiol
Drouet M, Hoppe A, Moreau AS, Bonneau JC, Leclere JM, Le Sellin J. Cannabis et allergie croisée alimentaire
[Cannabis and crossed allergy with food]. Rev Pneumol Clin. 2017 Dec;73(6):290-293.
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9. Uso medicinal
enfermedades crónicas
DroueIne Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology
Dolor
Estrés
postraumático
Enfermedades
convulsivas
Composición
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10. Hombre, 30 años,
no fumador
• Asma desde la infancia con recurrentes exacerbaciones, 1 intubación
• Espirometría con patrón obstructivo y reversibilidad del FEV1 posbroncodilatador de 2%, después de la inhalación con 0.1 gramos de
cannabis llevó a un aumento del FEV1 de 16% o 280 ml.
• Después de su uso por 3 años, sin exacerbaciones ni medicación de rescate
Mujer, 36 años,
no fumadora
• Asma desde los 20’s con frecuentes exacerbaciones y uso de CEO
• Candidiasis oral
• Tratada con vaporizaciones de Cannabis 3 a 4 veces por semana desde hace 2 años, y no ha reportado exacerbaciones ni necesidad de
rescate.
Hombre, 34 años
• Asmático con dosis media de esteroide/LABA y rescate 3 veces por semana
• Después de un accidente inició con manejo para el dolor con Cannabis, y desde que empezó a presentado mejoría en sus síntomas
respiratorios.
Jarjou'i A, Izbicki G. Medical Cannabis in Asthmatic Patients. Isr Med Assoc J. 2020 Apr;22(4):232-235.
CEO Corticoesteroides orales
LABA Beta agonistas de larga duración
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11. Jackson B, Cleto E, Jeimy S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Jun 26;16:53.
17% población
canadiense la
usó en los
últimos 3 meses
27% de ellos son de 24 a
25 años
Reciente
legalización en
Canadá
✓ Alergia a Cannabis sativa es una
hipersensibilidad que ha ganado
relevancia y es de particular interés.
✓ La alergia Cannabis sativa se espera
que incremente a consecuencia de su
legalización, debido al aumento de
exposición.
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12. Introducción alergia Marihuana
4-10 % de la
población mundial
Recreación
USO
Conciencia
ecológica en
aumento
Semillas de
cáñamo, cáñamo o
aceite de Cannabis,
y otros derivados
del Cannabis.
Desconocida por
ser ilegal en
muchos países
Efectos fisiologicos
no deseados
Prevalencia
Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology
Inyección
conjuntival
Taquicardia
sinusal
Hipotensión
ortostática
Ansiedad o
pánico
Euforia
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13. Prurito nasal
Prurito
faríngeo
Lagrimeo
Congestión
nasal
Tos
Disnea leve
a moderada
Sibilancias
Opresión de
pecho
Urticaria y
angioedema
Eccema
Síntomas
gastrointestinales
Síntomas
cardiovasculares
Anafilaxia
Reacción de
hipersensibilidad
tipo 1
Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology
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14. LISKOW, B. (1971). Allergy to Marihuana. Annals of Internal Medicine, 75(4), 571.
Primera reacción
alérgica 1971
29 años
15 años alergia
Ambrosia
Femenino
Ama de
casa
Diagnóstico establecido
con prueba Prick (+) y se
comparó con un sujeto
control
THC
THC Tetrahidrocannabinol
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15. Cupckaes
Tés
Semillas
de cáñamo
Aceite de
cannabis
Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology
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16. Larramendi
et al
Hipersensibilidad inmediata
alrededor de 0.3% de 544 pacientes
Algunos reportes de
hipersensibilidad retardada
Prick test (+)
Dermatitis de
contacto no
inmediata
Hiperreactividad
bronquial inespecífica
Inyección
conjuntival
Contaminación
fúngica
Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology
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17. •Inmuno
supresión
Riesgo
•Biológicos
Contaminantes
•Aspergillus
Inhalación
Ozyurt S, Muderrisoglu F, Ermete M, Afsar F. Cannabis-induced erythema multiforme-like recurrent drug eruption. Int J Dermatol. 2014 Jan;53(1):e22-3. Jackson B, Cleto E, Jeimy S.
An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Jun 26;16:53.
Masculino, 19 años
Exantema eritematoso,
vesiculoso, escamoso y
diana.
Inicia partes distales de
las extremidades
Se disemina a los
labios, partes
proximales de
extremidades y espalda
2 semanas de
evolución
Desaparecen con dosis
moderada
Metilprednisolona
1 año fumando
marihuana de forma
ocasional
Apareció 1 mes
después de la primera
exposición “Probable”
Mejoró con la evitación
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18. Exposición ocupacional
Enfermedad pulmonar con
obstrucción del flujo de aire e
inflamación de las vias
respiratorias causada por el
polvo orgánico en el aire en el
entorno ocupacional.
44%
Algodón
Lino
Yute
Cáñamo
Exposiciones sostenidas de fibras por >10 años
Decuyper II, Green BJ, Sussman GL, Ebo DG, Silvers WS, Pacheco K, King BS, Cohn JR, Zeiger RS, Zeiger JS, Naimi DR, Beezhold DH, Nayak AP. Occupational
Allergies to Cannabis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Nov-Dec;8(10):3331-3338.
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19. Exposición ocupacional
Hongos Bacterias Endotoxinas Pesticidas Cannabinoides
Compuestos
volátiles
Instalación de cultivos
Riesgo de sensibilización alérgica
Decuyper II, Green BJ, Sussman GL, Ebo DG, Silvers WS, Pacheco K, King BS, Cohn JR, Zeiger RS, Zeiger JS, Naimi DR, Beezhold DH, Nayak AP. Occupational
Allergies to Cannabis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Nov-Dec;8(10):3331-3338.
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20. Síntomas leves a graves de
alergias derivadas de
plantas de alimentos
asociados con alergia a
Cannabis.
Síndrome polen-alimento
Síndrome alergia oral
Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology
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21. 45% de la población alérgica a
Cannabis
•Reporta alergias graves o
generalizadas
71%
•Anafilaxis
Mayoría de las alergias
alimentarias derivadas de
plantas relacionadas con
cannabis
•Proteínas de transferencia
lipídica no específicas
(nsLTPs)
Cannabis
sativa
Can s 3
nsLTP
Muy
alergénica
Reactividad
cruzada
9 kDa
Responsable de la disolución, unión y transporte de los lípidos monoméricos
entre las membranas celulares.
Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology
Dra. Robles
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22. OEEP2
• Proteína
potenciadora 2
que desarrolla
oxígeno
RuBisCO
• Ribulosa-1,5-
bisfosfato
carboxilasa
oxigenasa
TLP
• Proteína
similar a
taumatina
Can s 3.0101
Único alérgeno en lista
oficial de nomenclatura
OMS/IUIS
Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology
Jackson B, Cleto E, Jeimy S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Jun 26;16:53.
Dra. Robles
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23. Decuyper I, Ryckebosch H, Van Gasse AL, V, Faber M, Bridts CH, Ebo DG. Cannabis Allergy: What do Know Anno 2015. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2015 Oct;63(5):327-32.
Durazno
Avellana
Manzana
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24. 84%
sensibilizados
al polen
Abedul
Pasto Timothy
72%
sensibilizados
nsLTP
rCan s 3
E. Coli
Mediciones de sIgE en suero
después de la unión de la
proteína expresada en
estreptavidina-ImmunoCAP
Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology
Nebraska, Cannabis comprende
el 36% de la carga aérea total en
temporada de polen (Agosto)
Dra. Robles
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25. Cofactore
s
AINE`s
Ingesta
de
alcohol
Ejercicio
físico
• Informes de otros países no reportan alguna
asociación entre la alergia al cannabis y las
alergias a los alimentos vegetales
• Interrogante sobre si la alergia al Cannabis puede
expresar distintos perfiles de alergia en
diferentes geografías
Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology
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26. Diagnóstico
Historia clínica
Pruebas in vitro
Pruebas
in vivo
• Prick test
• Prick to prick
• Prueba de reto
• IgE específica
• BAT
Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology
S: 81%
E: 87%
S: 72%
E: 63%
IgE cáñamo
18% de sensibilizados a Cannabis
tienen IgE cáñamo negativa
Jackson B, Cleto E, Jeimy S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Jun 26;16:53.
BAT Test de activación de basófilos
Dra. Robles
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27. Algoritmo diagnóstico SPT = skin prick test
BAT = basophil activation test
Can s = Cannabis sativa.
Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology
Decuyper II, Green BJ, Sussman GL, Ebo DG, Silvers WS, Pacheco K, King BS, Cohn JR, Zeiger RS, Zeiger JS, Naimi DR, Beezhold DH, Nayak AP. Occupational Allergies to Cannabis. J
Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Nov-Dec;8(10):3331-3338.
Dra. Robles
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28. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019 Sep-
Oct;7(7):2429-2430.e1.
Angioedema 1 hora
después de semillas de
cáñamo.
Prick test + a cánamo y
cannabis.
Historia de polinosis en
primavera y verano con
prueba + a Abedul, nueces
y algunas frutas.
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29. Diagnóstico
Tessmer A, Berlin N, Sussman G, Leader N, Chung EC, Beezhold
D. Hypersensitivity reactions to marijuana. Ann Allergy
Asthma Immunol. 2012 Apr;108(4):282-4.
Cohorte 17 pacientes
Canadá
Extracto yemas y flores
en agua (5 mL) por 15
min almacenado 4ºC
(+) ronchas >5 mm
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30. Diagnóstico
Decuyper II, Faber MA, Lapeere H, Mertens C, Rihs HP, Van Gasse AL, Hagendorens MM, Sabato V, Bridts CH, De Clerck L, Ebo DG. Cannabis allergy: A diagnostic challenge. Allergy.
2018 Sep;73(9):1911-1914.
• BAT con rCan s 3
• BAT con extracto crudo de CS
• CBA cuantificando sIgE para rCan s 3.
• 15 controles sanos
• 12 alergia cannabis
• 14 atópicos tolerantes a cannabis
• Especificidad de 100% Sensibilidad
75% con punto de cohorte de 0.10
kU/L (sIgE con rCan s 3)
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31. Tratamiento
Evitación
de
Cannabis
Único
probado
Disponible
actualmente
Antihistamínicos
Spray corticoesteroides
nasales
Gotas de antihistamínicos
oftálmicos
Epinefrina autoinyectable
Jackson B, Cleto E, Jeimy S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a
climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Jun 26;16:53.
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32. Tratamiento
Engler DB, Malick AA, Saraf SK, Dargel LA. Severe marijuana allergy controlled with omalizumab. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:215.
29 años
Asma moderada
Omalizumab 300 mg
SC cada 4 semanas
Anafilaxia disminuyó
de 3 por mes a 0
después de 4 meses
de tratamiento
SC subcutáneo
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33. Tratamiento
Kumar R, Gupta N. A case of bronchial asthma and allergic rhinitis exacerbated during Cannabis pollination and subsequently controlled by subcutaneous immunotherapy. Indian J
Allergy Asthma Immunol 2013;27:143-6.
Masculino, 38 años, fumador
Disnea episódica con sibilancias de 18 años de evolución, asociados con estornudos,
rinorrea y picazón nasal
Empeora en primavera (feb-abr)
CEI + LABA + CEO por 8 años, antihistamínicos
CEI Corticoesteroides inhalados
LABA Beta agonistas de acción larga
CEO Corticoesteroides orales
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34. Decuyper II, Faber MA, Sabato V, Bridts CH, Hagendorens MM, Rihs HP, De Clerck LS, Ebo DG. Where there's smoke,
there's fire: cannabis allergy through passive exposure. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 May-Jun;5(3):864-865
Dra. Robles
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35. Niño, 6 años
Asma grave + DA + RA
Sensibilización a olmo, álamo,
alternaria, gato y perro
Mometasona/formoterol, Tiotropio,
Montelukast y Beclometasona
Síntomas diarios tos, dificultad
respiratoria y despertares nocturnos
Oscilometría con obstrucción de via
aérea con 40%
Interrogatorio se encuentra con
consumo de Marihuana por los padres.
Prueba de punción cutánea (técnica de
"charco”)
La hoja, el tallo y el cogollo de cannabis
se maceraron en sol. Salina.
(+) roncha de 9 mm x 8 mm, mientras
que un sujeto de control dio negativo.
BAT, estimulación con una dilución
1:20, demostró x28 veces sobre el
control negativo de PBS, lo que
representa el 43% de la estimulación
máxima por anti-FcƐR1
A modo de comparación, el sujeto de
control negativo mostró x1.4 veces
respecto al cannabis.
Durazno y tomate negativos
3 meses después, mejoría significativa de
síntomas y su oscilometría de impulso
disminuyó a límites normales 22%
Hoffman BC, Kuhl M, Harbeck RJ, Rabinovitch N. Cannabis allergy in a child with asthma chronically exposed to marijuana. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Jan;8(1):422-423.
Dra. Robles
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36. Conclusiones
✓ El Cannabis tiene múltiples usos en la era moderna, desde la creación de textiles y
papel, el uso recreativo y usos médicos, de los cuales se podrán obtener muchas
ventajas, sobre todo para los pacientes con enfermedades crónicas.
✓ Con la legalización de la marihuana, se plantea un aumento creciente de la
exposición, y por lo tanto de la alergia a la marihuana.
✓ Aún no se cuenta con métodos diagnósticos estandarizados para comprobar la
sensibilización a Cannabis; sin embargo, existen opciones dentro de la alergia
molecular.
Dra. Robles
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37. Conclusiones personales
• Las prevalencias están subestimadas debido a las respercusiones legales que
tenía la ingesta de esta sustancia psicoactiva.
• Con la reciente legalización en muchos países, no sólo se obtendrán perjuicios
como la alergia, si no también ventajas, tanto para pacientes oncológicos,
neurológicos y con asma, entre otros.
• Se necesitan muchas más investigaciones para poder crear un método
diagnóstico certero y accesible para la población.
Dra. Robles
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